癥狀性頸動脈狹窄患者危險因素分析及其血清膽紅素水平的變化

賈頤，代曉杰，董素娟

癥狀性頸動脈狹窄患者危險因素分析及其血清膽紅素水平的變化

賈頤，代曉杰，董素娟

目的：探討癥狀性頸動脈狹窄患者的危險因素，以及血清膽紅素在頸動脈粥樣硬化斑塊形成中的作用。方法：385例頸動脈狹窄患者按有無腦缺血癥狀分為病例組219例和對照組166例，收集相關臨床指標及頸動脈超聲檢查結(jié)果，采用多因素Logistic回歸分析法分析癥狀性頸動脈狹窄的危險因素，并且比較頸動脈不同狹窄程度和不同斑塊性質(zhì)患者血清膽紅素水平。結(jié)果：年齡、吸煙、糖尿病、直接膽紅素（DBIL）、空腹血糖和頸動脈狹窄程度是癥狀性頸動脈狹窄的獨立危險因素。頸動脈狹窄程度加重，血清總膽紅素（TBIL），DBIL和間接膽紅素（IBIL）水平越低（均P＜0.05）。不穩(wěn)定性斑塊組患者血清TBIL和DBIL水平均低于穩(wěn)定性斑塊組（P=0.006；P=0.003），但2組血清IBIL水平差異無統(tǒng)計學意義（P=0.075）。結(jié)論：年齡，吸煙，糖尿病，DBIL，空腹血糖和頸動脈狹窄程度是癥狀性頸動脈狹窄的獨立危險因素。血清膽紅素水平可能與頸動脈狹窄程度和斑塊穩(wěn)定性密切相關。

癥狀性頸動脈狹窄；膽紅素；危險因素

頸動脈狹窄是腦缺血發(fā)生的重要發(fā)病機制，其中動脈粥樣硬化又是頸動脈狹窄最主要的病因[1,2]。目前癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄分別選取不同的治療方案治療。筆者認為只有全面掌握頸動脈粥樣硬化斑塊形成和進展機制，才能制定更有針對性的預防和治療方案。近年來，關于頸動脈粥樣硬化與血清膽紅素水平相關性研究越來越受關注，多數(shù)研究認為低膽紅素水平與頸動脈粥樣硬化形成與進展相關[3-5]。本研究在此基礎上，探討有癥狀和無癥狀頸動脈狹窄患者血清膽紅素水平的差別，及癥狀性頸動脈狹窄危險因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月至2015年2月西安高新醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的頸動脈狹窄患者385例，年齡45～80歲，經(jīng)頸動脈超聲檢測證實至少有1條頸動脈粥樣硬化斑塊形成，意識清楚。排除：①非動脈粥樣硬化原因?qū)е碌念i動脈狹窄，包括動脈炎，頸動脈夾層及纖維肌肉結(jié)構不良等患者；②心源性腦栓塞者；③長期服用影響膽紅素代謝藥物者；④嚴重肝、膽、腎器質(zhì)性病變或功能障礙，或其他系統(tǒng)嚴重功能障礙者；⑤妊娠期女性；⑥惡性腫瘤患者；⑦合并顱內(nèi)或全身感染的患者；⑧有精神病、意識障礙者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準并獲得所有患者知情同意。

1.2 頸部血管超聲檢查

所有患者均進行頸部血管超聲檢查，檢測人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓，記錄血管狹窄部位、狹窄率及斑塊性質(zhì)。血管狹窄率采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗（NASCET方法）評估，狹窄程度分輕度(狹窄率＜50%）、中度(狹窄率為50%～69%)、重度（狹窄率為70%～99%）及閉塞。頸動脈粥樣硬化斑塊在超聲下分為高回聲，中等回聲，低回聲和混合回聲，本研究將高回聲和中等回聲斑塊定義為穩(wěn)定性斑塊，將低回聲和混合回聲斑塊定義為不穩(wěn)定性斑塊。雙側(cè)均存在頸動脈粥樣硬化斑塊時，有癥狀組記錄癥狀側(cè)頸動脈狹窄程度及斑塊性質(zhì)，無癥狀組記錄狹窄程度較高一側(cè)的頸動脈狹窄程度及斑塊性質(zhì)。

1.3 其他相關臨床指標的收集

除頸部血管超聲檢查結(jié)果外，收集的臨床指標還有年齡，性別；吸煙史，高血壓史，糖尿病史和高脂血癥患病情況，包括甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平；血清膽紅素參數(shù)，包括總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、間接膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）水平；及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）水平。吸煙定義為平均每天≥5支?；颊呷朐菏湛s壓和舒張壓均采用水銀血壓計測量。高血壓病定義為不同時間2次收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg和(或)舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg，或已診斷高血壓病并正服用降血壓藥物者。糖尿病定義為空腹血糖≥ 7.0mmol/L、餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L、或已診斷糖尿病并現(xiàn)仍服用降糖藥或注射胰島素者。感染定義為白細胞計數(shù)（WBC）＞10×109/L，和（或）中性粒細胞比例＞70%。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較

385 例患者中病例組219例（有腦缺血癥狀），對照組166例（無腦缺血癥狀）。2組臨床資料見表1。2組在性別，高血壓史，高脂血癥史，IBIL，TG，TC，LDL-C，HDL-C，ALT，SBP，WBC，中性粒細胞比例及斑塊性質(zhì)差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；而年齡，吸煙史，糖尿病史，TBIL，DBIL，空腹血糖，DBP及頸動脈狹窄程度，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表1 2組患者臨床資料比較

2.2 2組患者癥狀性頸動脈狹窄危險因素多因素Logistic回歸分析

將單因素分析P＜0.05的參數(shù)作為自變量，采用二分類Logistic后退逐步回歸法分析，結(jié)果顯示年齡，吸煙，糖尿病，DBIL，空腹血糖及頸動脈狹窄程度是癥狀性頸動脈狹窄的獨立危險因素，見表2。

表2 2組患者癥狀性頸動脈狹窄危險因素多因素Logistic回歸分析

2.3 血清膽紅素水平與頸動脈狹窄程度及斑塊性質(zhì)的關系

不同程度頸動脈狹窄患者血清膽紅素水平具有顯著差異，頸動脈狹窄程度加重，血清TBIL、DBIL和IBIL水平越低（均P＜0.05）；不穩(wěn)定性斑塊組患者血清TBIL和DBIL水平均低于穩(wěn)定性斑塊組（P=0.006；P=0.003），但2組血清IBIL水平差異無統(tǒng)計學意義（P=0.075），見表3，4。

3 討論

頸動脈狹窄的治療基礎是藥物治療，包括抗血小板聚集，他汀降脂，控制高血壓、高脂血癥和糖尿病等危險因素等[6]。近年來，多項臨床試驗證實頸動脈內(nèi)膜切除術和頸動脈支架植入術可降低頸動脈粥樣硬化患者的遠期終點事件的發(fā)生率[7-10]。然而按照目前的治療指南，這2種手術的指征均是無癥狀性頸動脈狹窄≥70%，或癥狀性頸動脈狹窄≥50%。這樣未充分考慮患者的個體差異，如斑塊性質(zhì)，血流動力學和各類生化指標水平的不同，可能會因此遺漏部分高危患者，增加卒中發(fā)生率?；诖耍狙芯空J為充分了解頸動脈粥樣硬化改變的形成和進展機制，掌握頸動脈狹窄危險因素，對頸動脈狹窄的防治具有重要意義。

表3 不同頸動脈狹窄程度患者血清膽紅素水平比較（μmol/L，±s）

表3 不同頸動脈狹窄程度患者血清膽紅素水平比較（μmol/L，±s）

注：與輕度狹窄組比較，①P＜0.05；與中度狹窄組比較，②P＜0.05；與重度狹窄組比較，③P＜0.05

狹窄程度輕度狹窄中度狹窄重度狹窄完全閉塞F值P值n 2 5 7 4 6 6 5 1 7 T B I L 1 2 . 2 8 ± 3 . 8 7 1 1 . 5 0 ± 4 . 5 4 9 . 7 7 ± 4 . 8 2①6 . 2 5 ± 5 . 7 9①②③5 2 . 7 8 4＜0 . 0 1 I B I L 8 . 7 1 ± 3 . 5 7 8 . 5 3 ± 4 . 1 8 6 . 8 2 ± 4 . 8 9①4 . 0 6 ± 5 . 2 0①②2 1 . 0 5 3＜0 . 0 1 D B I L 3 . 6 8 ± 1 . 1 1 2 . 9 7 ± 1 . 3 2①2 . 9 5 ± 1 . 5 7①2 . 1 9 ± 2 . 1 5①2 0 . 6 5 1＜0 . 0 1

表4 不同性質(zhì)頸動脈斑塊患者血清膽紅素水平比較（μmol/L，±s）

表4 不同性質(zhì)頸動脈斑塊患者血清膽紅素水平比較（μmol/L，±s）

斑塊性質(zhì)穩(wěn)定性斑塊不穩(wěn)定性斑塊t值P值n 2 5 2 1 3 3 T B I L 1 2 . 0 2 ± 4 . 7 8 1 0 . 7 1 ± 4 . 3 7 2 . 6 3 7 0 . 0 0 9 I B I L 8 . 4 7 ± 4 . 8 3 7 . 5 9 ± 4 . 1 0 1 . 7 8 8 0 . 0 7 5 D B I L 3 . 5 5 ± 1 . 4 7 3 . 1 2 ± 1 . 0 4 3 . 0 0 0 0 . 0 0 3

本研究比較癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄患者的各種可能危險因素，發(fā)現(xiàn)年齡，吸煙，糖尿病，DBIL，空腹血糖及頸動脈狹窄程度均是發(fā)生腦缺血癥狀的獨立危險因素，說明目前單純依靠頸動脈狹窄程度作為治療方案選擇依據(jù)存在弊端，尤其在提倡個體化治療的當下，更應該充分考慮患者的綜合情況，選擇合適的治療方案。年齡，吸煙史和糖尿病史均是動脈粥樣硬化的重要危險因素，隨著年齡的增長，不僅是頸動脈，全身各處血管動脈粥樣硬化的發(fā)病率均逐漸增高，血管狹窄程度逐漸加重，腦缺血的發(fā)生率也越來越高[11]；同樣吸煙者和糖尿病患者的動脈粥樣硬化的發(fā)生率遠高于正常人，其嚴重程度也與吸煙史和糖尿病史的時長呈正相關關系，幾乎所有相關研究均認為兩者是腦缺血的獨立危險因素[12,13]。本研究中空腹血糖也作為頸動脈狹窄患者發(fā)生腦缺血癥狀的危險因素，再次強調(diào)控制血糖對腦缺血防治的意義。本研究發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度也是頸動脈狹窄患者腦缺血危險因素，與目前頸動脈狹窄治療指南相符，認為對于重度頸動脈狹窄患者積極干預可能會有效減少腦缺血的發(fā)生。

此外，本研究中發(fā)現(xiàn)低血清DBIL也是頸動脈狹窄腦缺血危險因素，為頸動脈狹窄防治提供了新思路和參考。目前關于膽紅素在動脈粥樣硬化及腦梗死中的作用尚有爭議，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)血清低水平膽紅素與頸動脈粥樣硬化形成及進展相關，也與腦梗死發(fā)生相關[3,5]。血清膽紅素在動脈粥樣硬化形成中的作用機制尚不明確，目前研究認為可能機制在于膽紅素可消除體內(nèi)自由基，抑制低密度脂蛋白被氧化，阻止頸動脈粥樣硬化斑塊的形成和進展；同時體內(nèi)生成膽紅素的限速酶血紅素加氧酶（HO）也具有消除體內(nèi)自由基的作用，高表達膽紅素意味高水平HO，以此來發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用[3-5,14]。還有研究發(fā)現(xiàn)膽紅素可能通過減輕炎癥反應，發(fā)揮抗動脈硬化作用[15]。本研究探討血清膽紅素與頸動脈狹窄程度和斑塊性質(zhì)的相關性，發(fā)現(xiàn)不同程度頸動脈狹窄患者血清膽紅素水平差異顯著，頸動脈狹窄程度加重，血清TBIL、DBIL和IBIL水平越低；不穩(wěn)定斑塊組血清TBIL和DBIL水平顯著低于穩(wěn)定性斑塊組。

最后，限于本院條件，本研究關于斑塊性質(zhì)的判斷是利用二維超聲回聲強度不同進行評估，這種評估方法誤差較大，可能對研究結(jié)果造成影響，期待更準確評估方法的研究證實。

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（本文編輯：雷琪）

R741；R743.1

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.024

西安高新醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科陜西 西安710065

2016-01-08

賈頤jiayi1970@126.com