小骨窗開顱血腫清除術(shù)與傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較

曾令洲，許安榮，李玉斌，查理濤

小骨窗開顱血腫清除術(shù)與傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較

曾令洲，許安榮，李玉斌，查理濤

目的：探討小骨窗開顱血腫清除術(shù)和傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效的差異。方法：將88例高血壓腦出血患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各44例。對照組采用傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，觀察組采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)，比較2組患者的醫(yī)療指標(biāo)、術(shù)后格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、改良愛丁堡斯堪的納維亞卒中量表(MESSS)評分以及治療后3個(gè)月日常生活活動(dòng)能力（ADL）分級的差異。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)均明顯低于對照組（均P＜0.05）；觀察組治療后GCS評分、MESSS評分以及3個(gè)月后預(yù)后分級均明顯優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。結(jié)論：相較于傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血是一種療效確切、損傷輕、預(yù)后好的治療方法。

小骨窗開顱；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱；高血壓腦出血；療效

高血壓腦出血為基層醫(yī)院神經(jīng)外科較為常見的疾病之一，該病發(fā)病迅速、進(jìn)展快、死亡率高、預(yù)后差，是目前中老年最為常見的死亡原因之一[1]。顱內(nèi)血腫清除術(shù)是治療腦出血的主要方式之一，血腫的清除和顱內(nèi)壓的降低是避免病情惡化的有效措施。然而目前對治療高血壓腦出血應(yīng)采用哪種手術(shù)方式尚存在較大爭議。有研究認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)對整體減壓效果非常明顯，但其手術(shù)時(shí)間長，可影響部分有重要功能的神經(jīng)區(qū)域，反而導(dǎo)致死亡率增高[2]。同時(shí)越來越多的研究[3-5]表明小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血不僅療效確切，而且優(yōu)勢獨(dú)特。本研究對88例高血壓腦出血患者分別給予小骨窗開顱與傳統(tǒng)骨瓣開顱進(jìn)行血腫清除術(shù)，結(jié)果小骨窗開顱血腫清除術(shù)療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年5月至2015年5月十堰市東風(fēng)醫(yī)療集團(tuán)茅箭醫(yī)院神經(jīng)外科收治的88例高血壓腦出血患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分＞3分；③年齡＜70歲；④患者意識狀態(tài)為中度昏迷以上，影像學(xué)提示環(huán)池及四疊體池尚未消失，血腫量30～50 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等明確出血原因者；②合并腦外傷者；③合并凝血功能障礙、心肺腎等臟器功能障礙等患者。根據(jù)手術(shù)方法隨機(jī)分為觀察組和對照組各44例。觀察組，男23例，女21例；年齡34～70歲，平均（56.3±5.9）歲。對照組，男24例，女20例；年齡32～69歲，平均（57.2±6.2）歲。2組患者性別、年齡、既往病史、接受的治療方案、入院時(shí)收縮壓/舒張壓、凝血指標(biāo)、GCS評分≤8分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分≥15分、血腫狀態(tài)等方面相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者均簽署知情同意書，并且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用小骨窗開顱行顱內(nèi)血腫清除術(shù)：首先經(jīng)CT確定血腫的準(zhǔn)確位置，選擇合適的切口并作好標(biāo)記，患者全麻后取一個(gè)約4 cm長的切口，逐層切開頭皮，用電鉆鉆一個(gè)直徑約3 cm的小孔，十字形切開硬腦膜，用探針對血腫穿刺，適當(dāng)減壓后對血腫逐步清除，如發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)給予雙極電凝止血，待血腫完全清除后將明膠海綿置于血腫腔內(nèi)，常規(guī)留置引流管。對照組采用傳統(tǒng)大骨瓣開顱行血腫清除術(shù)：首先根據(jù)CT確定血腫的準(zhǔn)確位置，全麻后，作一長約10～15 cm的馬蹄形切口經(jīng)大骨瓣入顱，銑開骨瓣后將顳骨的鱗部逐步咬除直至顳底，放射狀剪開硬腦膜，用腦針對血腫穿刺，適當(dāng)減壓后切開約1～1.5 cm長皮質(zhì)，分離腦組織后清除血腫腔內(nèi)殘余血腫，如發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)給予雙極電凝止血，待止血徹底后將明膠海綿置于血腫腔，常規(guī)置管引流。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)2組患者的血腫的清除例數(shù)、血腫復(fù)發(fā)例數(shù)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)以及死亡例數(shù)。術(shù)后療效評價(jià)采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評分和改良愛丁堡斯堪的納維亞卒中量 表 (modified Edinburgh-Scandinavia stroke scale,MESSS)評分評定神經(jīng)功能缺損程度。3個(gè)月后采用日常生活活動(dòng)能力分級判定預(yù)后：I級,完全恢復(fù)日常生活能力；Ⅱ級,部分恢復(fù)并且能獨(dú)立生活：Ⅲ級,無法獨(dú)立生活但扶拐輔助下可行走；Ⅳ級,意識清醒但需臥床；V級,長期植物生存狀態(tài)或者死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 2組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 2組患者醫(yī)療指標(biāo)比較

2組患者的血腫清除例數(shù)、血腫復(fù)發(fā)例數(shù)以及死亡例數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)明顯低于對照組（均P＜0.05）,見表2。

表2 2組患者醫(yī)療指標(biāo)比較（±s）

表2 2組患者醫(yī)療指標(biāo)比較（±s）

組別對照組觀察組χ2（t）值P值n 44 44血腫清除例數(shù)[例（%）] 43（97.0）42（95.0）1.000 0.317血腫復(fù)發(fā)例數(shù)[例（%）] 4（9.1）5（11.4）0.124 0.725手術(shù)時(shí)間（h）1.83±0.24 0.98±0.12 2.030 0.05住院時(shí)間（d）18.57±3.52 13.45±3.21 7.129 0.000死亡例數(shù)（%）3（6.8）2（4.5）0.212 0.645并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)（%）13（29.5）4（9.1）5.905 0.015

2.2 2組患者術(shù)后神經(jīng)功能評分比較

2組患者治療后GCS評分、MESSS評分較治療前均有改善，而觀察組治療后GCS評分、MESSS評分均明顯優(yōu)于對照組（t=11.71，12.92，均P＜0.05）,見表3。

表3 2組患者術(shù)后神經(jīng)功能評分比較（分，±s）

表3 2組患者術(shù)后神經(jīng)功能評分比較（分，±s）

組別n GCS評分MESSS評分P P對照組觀察組t（t’）值P值44 44治療前5.59±1.28 5.67±1.34 0.286 0.775治療后10.36±1.20 13.21±1.08 11.710＜0.001 t（t’）值18.030 29.060＜0.001＜0.001治療前24.52±2.67 24.61±2.88 0.152 0.879治療后51.67±5.79 68.33±6.29 12.920＜0.001 t（t’）值28.240 41.017＜0.001＜0.001

2.3 2組患者3個(gè)月后預(yù)后分級比較

采用秩和檢驗(yàn)對比2組患者術(shù)后3個(gè)月ADL評定，結(jié)果顯示觀察組患者預(yù)后分級明顯優(yōu)于對照組（u=－2.150，P=0.031）,見表4。

3 討論

高血壓腦出血起病急驟，腦內(nèi)血腫可在短時(shí)間內(nèi)迅速增加，引起顱內(nèi)壓急劇增高形成腦疝，加重患者腦損傷，部分遺留嚴(yán)重后遺癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。有研究表明高血壓腦出血一般在半小時(shí)內(nèi)形成血腫，6～7 h出現(xiàn)繼發(fā)腦水腫，部分患者會(huì)在24 h內(nèi)繼續(xù)出血，而超過24 h的出血者較為少見[6，7]。因此，在腦出血早期進(jìn)行及時(shí)有效的血腫清除對于改善患者預(yù)后有著極為重要的意義。

小骨窗開顱和傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)是清除高血壓腦出血血腫的常見手術(shù)方式，被基層醫(yī)院廣泛采用。通過我們的研究觀察，小骨窗開顱較傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)對于高血壓腦出血患者，手術(shù)時(shí)間縮短、并發(fā)癥減少，不影響血腫清除效果，同時(shí)術(shù)后GCS評分、MESSS評分以及預(yù)后評分更佳。傳統(tǒng)的額顳標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱在清除血腫時(shí)，完全體現(xiàn)了其直視情況下清除血腫的優(yōu)勢，不僅可以準(zhǔn)確找到動(dòng)脈破裂出血點(diǎn)，還能對血腫腔徹底止血。但是傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)由于損傷大、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長、手術(shù)時(shí)間長（約2 h）、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)，導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥多、預(yù)后差[8]。而小骨窗開顱具有如下優(yōu)勢：①手術(shù)定位準(zhǔn)確后操作過程簡單，快速開一小骨窗，較快到達(dá)血腫區(qū)域；②采用小骨窗，皮質(zhì)切口小，手術(shù)創(chuàng)傷小，一般無需輸血；③能直視下手術(shù)，止血效果可靠；④術(shù)時(shí)一般先將液態(tài)或者半固態(tài)血液抽吸干凈，能初步實(shí)現(xiàn)降低顱內(nèi)壓的目的，而殘留血腫通過引流管引流至腦外，能在腦水腫高峰到達(dá)前有效降低顱內(nèi)壓，幫助顱內(nèi)度過水腫高峰期，從而緩解腦疝的壓力。司金春等[9]在高血壓腦出血合并腦疝患者中采用顳部小骨窗開顱血腫清除術(shù)后其預(yù)后良好率顯著高于傳統(tǒng)大骨瓣手術(shù)患者。魏璐城等[3]對比后認(rèn)為小骨窗開顱術(shù)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及平均住院時(shí)間均顯著降低。另有多項(xiàng)研究[4，10，11]證實(shí)小骨窗開顱術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)大骨瓣明顯降低。李建軍等[5]證實(shí)經(jīng)小骨窗開顱治療高血壓腦出血患者其術(shù)后GCS評分、MESSS評分均較對照組改善明顯。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果均有部分相似，但是與上述研究不同的是本研究較為系統(tǒng)全面對比了2種手術(shù)方式的醫(yī)療指標(biāo)、GCS評分、MESSS評分以及預(yù)后。本研究取得較好療效的前提是嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥：患者意識狀態(tài)為中度昏迷以上，影像學(xué)提示環(huán)池及四疊體池尚未消失，血腫量30～50 mL；以病情分級Ⅱ、Ⅲ級患者為主，若出血量巨大、腦水腫廣泛、中線移位明顯，從臨床安全的角度考慮還是應(yīng)以常規(guī)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)輔以去骨瓣減壓術(shù)為首選。如郭德江等[12]研究認(rèn)為對于Ⅲ級以上高血壓腦出血患者，相較于小骨窗開顱而言，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱能夠顯著降低顱內(nèi)壓、改善腦組織的缺血缺氧狀態(tài)，增加顱腔的代償容積，進(jìn)而最大程度保護(hù)腦干等重要組織，因此其近期和遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于小骨窗開顱。對于部分腦疝較為嚴(yán)重的患者，其是否能夠應(yīng)用小骨窗確實(shí)值得商榷，在小骨窗開顱手術(shù)的適應(yīng)癥和病例的選擇上應(yīng)嚴(yán)格把握指征，才能將其優(yōu)勢發(fā)揮出來，提高整體治療效果。

表4 2組患者3個(gè)月后預(yù)后分級比較(例，±s)

表4 2組患者3個(gè)月后預(yù)后分級比較(例，±s)

組別對照組觀察組n Ⅱ級44 44 I級5 10 4 7Ⅲ級13 12Ⅳ級11 11 V級11 4

綜上所述，相較于傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血是一種療效確切、損傷輕、預(yù)后好的治療方法。但是在具體使用的過程中應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥。

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（本文編輯：雷琪）

表2 EPCs水平與不同血管部位動(dòng)脈硬化負(fù)荷的關(guān)系

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（本文編輯：唐穎馨）

R741；R743.34；R651.11

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.023

東風(fēng)醫(yī)療集團(tuán)茅箭醫(yī)院神經(jīng)外科湖北十堰 442012

2016-01-13

曾令洲zenglingz583@126. com