急性腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素分析

晏小瓊，譚倩，余丹芳，付斌，郭珍立

·臨床研究·

急性腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素分析

晏小瓊，譚倩，余丹芳，付斌，郭珍立

目的：探討急性腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化（HT）的危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析186例接受靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者的臨床資料。根據(jù)溶栓后3 d復(fù)查頭顱CT的結(jié)果，將患者分為有HT組31例和無(wú)HT組155例，對(duì)靜脈溶栓后發(fā)生HT的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析。結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治霰砻鳎悄虿∈?、心房纖顫史、大面積腦梗死、溶栓前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分、起病-溶栓時(shí)間(OTT)以及溶栓后24 h血壓是急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析顯示，大面積腦梗死、溶栓前高NIHSS評(píng)分、溶栓后24 h高舒張壓及收縮壓是急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：大面積腦梗死、溶栓前高NIHSS評(píng)分、溶栓后24 h高舒張壓及收縮壓是急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

急性腦梗死；靜脈溶栓；出血性轉(zhuǎn)化；危險(xiǎn)因素

眾所周知，腦梗死是臨床上常見(jiàn)、多發(fā)的腦血管病，其有效的治療方法為靜脈溶栓治療[1]。在靜脈溶栓帶來(lái)腦血管再通的同時(shí)，溶栓后高達(dá)20%的出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation,HT）可致患者病情加重和死亡。這在一定程度上影響了溶栓治療的安全性。因此，早期識(shí)別腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的危險(xiǎn)因素，對(duì)及時(shí)、有效的溶栓治療具有重要的臨床意義。本文采用回顧性病例對(duì)照研究方法分析186例急性腦梗死患者接受靜脈溶栓治療后發(fā)生HT的相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月至2015年5月湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者186例，男106例，女80例；入院前經(jīng)顱腦CT或MRI確診為急性腦梗死；溶栓前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分≥4分；均入院后（發(fā)病6 h內(nèi)）給予尿激酶（100～150萬(wàn)U加入0.9%生理鹽水50 mL于1 h內(nèi)持續(xù)靜脈輸入）進(jìn)行靜脈溶栓治療；排除顱內(nèi)出血、有溶栓禁忌癥及嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。根據(jù)溶栓治療后3 d復(fù)查顱腦CT的結(jié)果，將患者分為HT組31例及無(wú)HT組155例。

1.2 研究方法

比較2組患者的性別、年齡、既往病史、大面積腦梗死、起病-溶栓時(shí)間(onset to treatment time, OTT）、溶栓前NIHSS評(píng)分、溶栓前后血壓及溶栓前纖維蛋白原等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x± s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類(lèi)變量比較采用卡方檢驗(yàn)。多因素分析用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析

單因素分析表明，糖尿病史、心房纖顫史、大面積腦梗死、溶栓前NIHSS評(píng)分、OTT以及溶栓后24 h血壓是急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表1。

2.2 急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

將上述單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明大面積腦梗死、溶栓前高NIHSS評(píng)分、溶栓后24 h高舒張壓及收縮壓是急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

3 討論

HT是指腦梗死患者首次CT或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)出血，但是經(jīng)過(guò)抗凝、溶栓等治療后經(jīng)CT或MRI復(fù)查證實(shí)梗死區(qū)內(nèi)繼發(fā)性腦出血。HT的發(fā)生一方面增加了腦血管病患者的致殘率與死亡率，另一方面增加了溶栓、抗凝等促進(jìn)腦血管再通治療風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，只有充分認(rèn)識(shí)影響腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的相關(guān)危險(xiǎn)因素，做好溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，最大程度上降低HT的發(fā)生率，才能更好地改善患者預(yù)后，提高患者的生存時(shí)間及生活質(zhì)量。

眾所周知，腦梗死面積越大，繼發(fā)性腦水腫對(duì)周?chē)軌浩仍街?，更易?dǎo)致血管壁通透性增加，在血管再通時(shí)易發(fā)生再灌注后出血。大面積腦梗死是由于腦動(dòng)脈主干閉塞導(dǎo)致其所供血的腦組織廣泛水腫、壞死。穆雪梅[3]研究顯示大面積腦梗死患者HT發(fā)生率為29.4%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腔隙性梗死患者HT發(fā)生率（0.94%）。Kerenyi等[4]的研究表明，245例急性腦梗死患者有29%的患者出現(xiàn)HT，多因素回歸分析證實(shí)腦梗死面積是HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這一點(diǎn)與我們的研究結(jié)果相一致。

表1 2組患者靜脈溶栓后發(fā)生HT相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析

表2 2組靜脈溶栓后發(fā)生HT相關(guān)危險(xiǎn)因素的的多因素Logistic回歸分析

國(guó)內(nèi)外研究表明，溶栓前臨床癥狀越重，溶栓后發(fā)生HT的幾率越高。國(guó)立神經(jīng)病與中風(fēng)研究所研究表明[5]術(shù)前NIHSS評(píng)分＞20分的患者出現(xiàn)HT的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于術(shù)前NIHSS評(píng)分≤ 5分的患者，前者是后者的11倍，當(dāng)NIHSS評(píng)分＞25分時(shí)，禁忌溶栓治療。Tanne等[6]的研究也證實(shí)，NIHSS評(píng)分＞20分患者發(fā)生HT的幾率為8%，但當(dāng)NIHSS評(píng)分≤10分時(shí)，HT的發(fā)生率僅為3%。冼文川等[7]研究亦表明術(shù)前NIHSS評(píng)分是患者溶栓術(shù)后發(fā)生HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,這一點(diǎn)與我們的研究結(jié)果相一致。

高血壓患者腦血管壁長(zhǎng)期承受較大的壓力，可導(dǎo)致血管壁變性、壞死，在溶栓治療過(guò)程中更易發(fā)生HT。邵自強(qiáng)等[8]通過(guò)對(duì)比113例HT患者和1115例非HT患者的臨床資料，認(rèn)為HT發(fā)生與血壓升高呈正相關(guān)，并且認(rèn)為高血壓是患者發(fā)生HT的危險(xiǎn)因素。Hsia等[9]研究結(jié)果亦表明基線(xiàn)血壓增高是腦卒中患者溶栓后發(fā)生HT的危險(xiǎn)因素。我們的研究也證實(shí)，溶栓后舒張壓及收縮壓過(guò)高是急性腦梗死患者發(fā)生HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

除此之外，關(guān)于OTT國(guó)內(nèi)外有所差異，國(guó)外研究表明急性腦梗死發(fā)病后3～4.5 h開(kāi)始溶栓可以獲益，但我國(guó)將這一時(shí)間限定為6 h，并且認(rèn)為OTT越長(zhǎng)，溶栓后越容易發(fā)生HT[10]。高血糖不僅能夠?qū)е卵“寮澳?纖溶系統(tǒng)異常，而且可通過(guò)基質(zhì)金屬蛋白-9破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加溶栓后HT的發(fā)生率[11]。心房纖顫患者可引起栓子形成、脫落，阻塞腦血管，導(dǎo)致腦血管因缺血、缺氧而變性，當(dāng)血流再通時(shí)可引起血管出血，導(dǎo)致HT的發(fā)生[12]。

有些研究表明，患者的年齡、溶栓前高血糖水平、低血小板狀態(tài)以及高紅細(xì)胞比容也是急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究因納入研究的指標(biāo)不同及樣本量大小不同未能予以一一證實(shí)。

綜上所述，急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的危險(xiǎn)因素并不是單一的，而且各因素之間有著協(xié)同作用，因此需要我們?cè)谂R床工作中及早發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，同時(shí)采取有效的應(yīng)對(duì)措施，才能讓患者從靜脈溶栓治療中真正獲益。

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（本文編輯：雷琪）

R741；R743.33

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.021

湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科武漢 430015

2016-01-07

郭珍立guozl2009@126. com