鞍區(qū)腫瘤術(shù)后合并腦性鹽耗綜合征的預(yù)后相關(guān)影響因素分析

王莎，賀龍，程麗萍，李欣，袁世君，代巧英，賀恒旺，常祥平

鞍區(qū)腫瘤術(shù)后合并腦性鹽耗綜合征的預(yù)后相關(guān)影響因素分析

王莎，賀龍，程麗萍，李欣，袁世君，代巧英，賀恒旺，常祥平

目的：探討鞍區(qū)腫瘤術(shù)后合并腦性鹽耗綜合征（CSWS）的預(yù)后相關(guān)影響因素。方法：鞍區(qū)腫瘤術(shù)后患者49例，按照是否發(fā)生CSWS分為單純腫瘤術(shù)后組（SS）29例和術(shù)后合并CSWS（SC組）20例。隨訪1年，采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)價(jià)患者預(yù)后，Kaplan Meier法進(jìn)行生存分析，Cox模型分析患者預(yù)后危險(xiǎn)因素。結(jié)果：入院時(shí)，SC組血鈉、血滲透壓低于SS組（P＜0.05），而24 h尿鈉、24 h尿量、血清中心鈉素（ANP）、腦鈉肽（BNP）、皮質(zhì)醇（HC）、醛固酮（AL）均高于該組（P＜0.05）。隨訪1年后，SS組無(wú)死亡；SC組死亡5例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GOS4分組BNP、HC、AL含量均低于＜3分組（P＜0.05）；5分組ANP、BNP、HC、AL含量均低于＜3分組、4分組（P＜0.05）。Cox模型分析顯示，鞍區(qū)腫瘤手術(shù)方式、腫瘤類型、血鈉降低程度、中心靜脈壓（CVP）、ANP、BNP、HC、AL水平為鞍區(qū)腫瘤術(shù)后影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05或0.01）。結(jié)論：鞍區(qū)腫瘤術(shù)后合并CSWS患者ANP、BNP、HC、AL在治療初期明顯增高，腫瘤手術(shù)入路方式、腫瘤類型、血鈉降低程度、CVP、ANP、BNP、HC和AL含量對(duì)患者的預(yù)后有著明顯的影響。

鞍區(qū)腫瘤；腦性鹽耗綜合征；預(yù)后；分析

鞍區(qū)腫瘤尤其是垂體腺瘤、顱咽管瘤患者術(shù)后易出現(xiàn)低鈉血癥，如腦性鹽耗綜合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS）[1]，多由于下丘腦-垂體系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂，導(dǎo)致抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）受體抑制，出現(xiàn)高尿鈉、低血鈉癥[2]。目前對(duì)于CSWS的發(fā)病機(jī)制尚不是很清楚，有部分學(xué)者認(rèn)為其與血清中心鈉素（atrial natriuretic peptide，ANP）、腦鈉肽（brain/B type natriuretic peptide，BNP）的升高有一定關(guān)系[3]。本研究旨在探討鞍區(qū)腫瘤術(shù)后合并CSWS患者預(yù)后的影響因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年3月至2013年8月我院收治的鞍區(qū)腫瘤術(shù)后患者49例，男30例，女19例；年齡28～70歲，平均年齡（48.7±11.8）歲。CSWS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：中心靜脈壓（central venous pressur，CVP）＜ 0.49 kPa，血細(xì)胞比容正?；蚱?；24 h尿鈉＞80 mmol/L及血鈉＜130 mmol/L，ANP或BNP均有增高現(xiàn)象；腎功能、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能均表現(xiàn)正常；血滲透壓＜270 mOsm/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：ADH分泌異常綜合征患者；患有其他嚴(yán)重代謝紊亂疾病及心腦血管病者。根據(jù)是否發(fā)生CSWS，分為單純腫瘤術(shù)后（SS）組29例和術(shù)后合并CSWS（SC）組20例，2組基線資料見(jiàn)表1。所有患者均簽訂知情同意書(shū)，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2 方法

患者主要采用補(bǔ)充血容量同時(shí)持續(xù)輸入鈉鹽，維持鈉鹽平衡。當(dāng)患者24 h尿量＞4 000 mL時(shí)，患者在補(bǔ)鹽的同時(shí)尚需要給予一定劑量的ADH，適當(dāng)加大10%甘露醇的劑量從而防治低鈉性腦組織水腫，采用適當(dāng)劑量鹽皮質(zhì)激素促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收?；颊咄瑫r(shí)給予靜脈滴注3%或5%的高滲氯化鈉200～300 mL及膠體溶液血漿或白蛋白，以便緩解低血鈉癥所引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及提高患者的血滲透壓。

檢測(cè)患者24 h尿鈉、尿量濃度、血滲透壓，CVP。全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血鈉，放射免疫法檢測(cè)血漿中皮質(zhì)醇（hydrocortisone，HC）、醛固酮（aldosterone，AL）濃度，酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血漿ANP、BNP。比較治療入院開(kāi)始時(shí)2組患者上述指標(biāo)變化。隨訪1年，統(tǒng)計(jì)患者累積生存狀況，采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome score，GOS）評(píng)價(jià)1年后患者預(yù)后情況及檢測(cè)各評(píng)級(jí)患者實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)變化，同時(shí)采用相關(guān)性分析預(yù)后的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 2組基線資料比較

2 結(jié)果

SC組患者在入院后的第2～11天，表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡或煩躁等22例，表現(xiàn)為意識(shí)障礙或昏迷深度加深14例，出現(xiàn)抽搐樣發(fā)作11例，表現(xiàn)脫水樣癥狀9例。入院治療時(shí)，SC組血鈉、血滲透壓低于SS組（P＜0.05），而24 h尿鈉、24 h尿量、ANP、BNP、HC、AL均高于該組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

表2 2組入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

注：與SS組比較，①P＜0.05

組別SS組SC組例數(shù)29 20血鈉/(mmol/L) 119.5±9.6 95.8±9.5①血滲透壓[mOsm/(kg·H2O)] 246.8±13.4 208.4±12.3①24 h尿鈉/(mmol/24h) 87.6±8.3 110.1±10.9①24 h尿量/(mL/24h) 4076±241 5098±231①組別SS組SC組CVP/kPa 0.47±0.07 0.21±0.09 ANP/(pg/mL) 93.9±8.9 119.2±11.1①BNP/(pg/mL) 201.6±13.5 251.9±12.9①HC/(μg/dL) 44.3±6.8 49.1±7.9①AL/(pg/mL) 103.9±14.8 118.2±18.1①

隨訪1年，SS組患者無(wú)死亡；SC組死亡5例，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。檢測(cè)生存患者各項(xiàng)指標(biāo)，不同GOS評(píng)分患者血鈉、血滲透壓、24 h尿鈉、24 h尿量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；4分組BNP、HC、AL含量均低于＜3分組（P＜0.05）；5分組ANP、BNP、HC、AL含量均低于＜3分組、4分組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

患者預(yù)后經(jīng)Cox模型分析顯示，鞍區(qū)腫瘤手術(shù)方式、腫瘤類型、血鈉降低程度、ANP、BNP、CVP、HC、AL為鞍區(qū)腫瘤術(shù)后影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05或0.01），見(jiàn)表4。

3 討論

CSWS臨床主要表現(xiàn)為低鈉血癥、高尿鈉、低血容量等。鞍區(qū)出現(xiàn)腫瘤時(shí)將累及下丘腦視上核，導(dǎo)致ADH分泌受阻，視上核內(nèi)的神經(jīng)元細(xì)胞少于10%時(shí)便會(huì)引起CDI，因此神經(jīng)元細(xì)胞數(shù)量與鞍區(qū)腫瘤癥狀嚴(yán)重程度有一定關(guān)系[5]。部分學(xué)者認(rèn)為ANP、BNP及毒毛旋花子苷K樣復(fù)合物在CSWS的發(fā)病過(guò)程中起重要作用，主要是下丘腦損傷后引起ANP釋放，競(jìng)爭(zhēng)性抑制腎小管上的DH受體，導(dǎo)致鈉水重吸收通道被阻滯，鈉水大量排除，形成高尿鈉、高尿量、低鈉血癥[6]。患者易出現(xiàn)煩躁、精神萎靡、嗜睡，嚴(yán)重時(shí)易出現(xiàn)昏迷加深、抽搐癥狀。本組所有CSWS患者均表現(xiàn)出低鈉血癥。

表3 不同GOS評(píng)分患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

表3 不同GOS評(píng)分患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

注：與＜3分組比較，①P＜0.05；與4分組比較，②P＜0.05

GOS分＜3分4分5分例數(shù)/[例(%)] 6(13.64) 27(61.36)①11(25.00)②血鈉/ (mmol/L) 131.1±11.2 136.3±12.8 138.5±12.5血滲透壓/ [mOsm/(kg·H2O)] 278.9±17.2 280.8±19.4 283.3±18.6 24 h尿鈉/ (mmol/24 h) 88.8±7.5 82.1±8.1 83.4±7.2 24 h尿量/ (mL/24 h) 2401±178 2355±190 2319±187 ANP/ (pg/mL) 101.4±7.8 98.4±7.5 80.2±7.1①②BNP/ (pg/mL) 212.2±12.1 190.3±12.6①178.2±11.7①②HC/ (μg/dL) 37.9±5.4 29.2±4.9①17.6±4.1①②AL/ (pg/mL) 91.3±9.2 77.5±8.5①65.4±7.8①②

表4 患者預(yù)后Cox模型分析

經(jīng)GCS評(píng)分得出不同評(píng)分組別在血滲透壓、24 h尿量、ANP、BNP均存在顯著差異，說(shuō)明評(píng)分不同患者可能存在不同程度的低血鈉癥，ANP、BNP升高程度可能與GCS評(píng)分高低有關(guān)。CSWS患者治療時(shí)ANP、BNP均明顯增高且與治療后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ANP、BNP是強(qiáng)大的利尿利鈉作用的活性肽，下丘腦-垂體系統(tǒng)損傷時(shí)ANP、BNP濃度降低，導(dǎo)致對(duì)ADH的抑制作用減弱；當(dāng)ANP、BNP濃度增高時(shí)，勢(shì)必抑制ADH的分泌，這也許是CSWS患者治療初期出現(xiàn)ADH降低的一個(gè)原因[3]。

通過(guò)Cox模型分析患者預(yù)后的影響因素，結(jié)果顯示鞍區(qū)腫瘤手術(shù)方式，腫瘤類型、血鈉降低程度、ANP、BNP、CVP、HC、AL為鞍區(qū)腫瘤術(shù)后影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。這一結(jié)果說(shuō)明，患者在治療時(shí)，血鈉降低越多，血清中ANP、BNP、HC、AL含量越高，患者預(yù)后越差。多項(xiàng)研究均顯示，不同手術(shù)入路方式切除鞍區(qū)腫瘤，對(duì)患者的神經(jīng)功能均會(huì)造成一定的損傷[7]，BNP、ANP對(duì)患者神經(jīng)功能及預(yù)后的影響已經(jīng)得到證實(shí)。

綜上，鞍區(qū)腫瘤術(shù)后合并CSWS患者血鈉、CVP、血滲透壓明顯降低，ANP、BNP、HC、AL在治療初期明顯增高，手術(shù)方式、腫瘤類型、血鈉降低程度、CVP、ANP、BNP、HC和AL含量對(duì)患者的預(yù)后有明顯影響。

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（本文編輯：唐穎馨）

Analysis of Risk Factors in Postoperative Prognosis of Patients after Sellar Tumors Surgery with Cerebral Salt Wasting Syndrome

WANG Sha,HE Long,CHENG Li-ping,LI Xin,YUAN Shi-jun, DAI Qiao-ying,HE Heng-wang,CHANG Xiang-ping.Department of Neurology,The No.1 Hospital of Handan, Hebei 056002,China

Objective：To investigate the risk factors in postoperative prognosis of patients after sellar tumors surgery with cerebral salt wasting syndrome(CSWS).Methods：Forty-nine cases after sellar tumors surgery were enrolled,which were divided into SC group(n=20)and SS group(n=29)according to the occurrence of CSWS or not.All the cases were followed up for 1 year,and Glasgow outcome score(GOS)was used to evaluate the prognosis,Kaplan Meier was used to analyze the patients’survival,and Cox model was used to analyze the prognostic risk factors.Results：At the beginning of treatment,the serum sodium,serum osmolality in SS group were higher than those in the SC group(P＜0.05),while the leves of 24 h urinary sodium,24 h urine volume,atrial natriuretic peptide(ANP),brain/B type natriure ticpeptide(BNP)and aldosterone(AL)were lower than those of the SC group(P＜0.05).One year later,there was no death in the SS group and 5 cases died in the SC group(P＜ 0.05).The ANP,BNP,HC and AL levels in cases with GOS score 5 were lower than those in cases with score 3and 4(P＜0.05).Cox model analysis showed that sellar tumors surgical approach way,tumor types,lower serum sodium level,central venous pressure(CVP),ANP,BNP,HC and AL levels were the risk factors for prognosis of the patients after sellar tumors surgery(P＜0.05 or 0.01).Conclusion：Tumor surgical approach way,tumor types,lower serum sodium level,CVP,ANP,BNP,HC and AL levels have significant impacts on the prognosis of patients.

sellar tumors；cerebral salt wasting syndrome；prognosis；analysis

R741；R741.05；R651.1

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.010

邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科河北 邯鄲 056002

河北省邯鄲市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（No.1323108136）

2015-10-30

王莎hdwangsha@sina. com