譚妃英,翟惠敏 ,柳 毅 ,李明俊
(1.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,廣東 廣州 510515;2.廣州市正骨醫(yī)院 骨傷六區(qū),廣東 廣州 510045)
自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方在老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的應(yīng)用
譚妃英1,2,翟惠敏1,柳 毅2,李明俊2
(1.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,廣東 廣州 510515;2.廣州市正骨醫(yī)院 骨傷六區(qū),廣東 廣州 510045)
目的探討自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方在老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)鍛煉中的應(yīng)用效果。方法2013年10月—2014年10月,隨機(jī)抽取廣州市某二級甲等骨科??漆t(yī)院接受老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例,按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組42例和對照組38例。對照組給予常規(guī)宣教,踝泵運動、股四頭肌鍛煉及助行器輔助行走;觀察組采用自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方進(jìn)行功能鍛煉。評價2組患者術(shù)后第1天、第4天肌力4級及以上人數(shù),床上康復(fù)鍛煉依從性,下床時間以及平均住院天數(shù)。結(jié)果術(shù)后第1天2組達(dá)到肌力4級及以上的人數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,術(shù)后第4天達(dá)到肌力4級及以上的觀察組為40例,對照組29例,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.423;P=0.008);觀察組術(shù)后床上康復(fù)訓(xùn)練依從性好于對照組(χ2=11.920,P<0.001)、觀察組術(shù)后下床活動時間及住院天數(shù)均早于對照組(χ2=6.360,17.240;均P<0.001)。結(jié)論自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方,有助于老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢肌力的早期恢復(fù),有效提高床上康復(fù)鍛煉依從性,提早下床時間,縮短住院天數(shù)。
老年患者;人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù);康復(fù)輔助具;肌力訓(xùn)練處方;依從性
快速康復(fù)外科理念,是利用現(xiàn)有手段將圍術(shù)期各種常規(guī)治療措施進(jìn)行優(yōu)化、組合,使患者達(dá)到快速康復(fù)的目的[1-4]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見的手術(shù),目前相關(guān)研究主要致力于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的護(hù)理措施,如健康宣教[5],術(shù)前系統(tǒng)化訓(xùn)練指導(dǎo),術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練程序[6]等;也形成信息-動機(jī)-行為技巧模型[7]等理論模型。應(yīng)用康復(fù)輔助具進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉的相關(guān)報道相對少見,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者肌力處方的應(yīng)用也未見報道。筆者在快速康復(fù)理念的前提下,自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方并應(yīng)用于老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者,取得較好效果?,F(xiàn)報道如下。
采用隨機(jī)數(shù)字法選取方法2013年10月—2014年10月在廣州市某二級甲等骨科??漆t(yī)院接受老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥70歲;(2)單純股骨頸骨折;(3)進(jìn)行半髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)或者全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者;(4)骨折前有行走能力。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)多發(fā)性骨折;(2)病理性骨折;(3)非手術(shù)治療者。按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組42例和對照組38例,其中觀察組男性22例,女性 20 例;年齡(80.71±5.33)歲;學(xué)歷:小學(xué)及以下14例,初中、高中或中專24例,大專及以上4例;費用支付類型:自費1例,公費、醫(yī)療保險25例,新農(nóng)村合作醫(yī)療16例;疾病類型:股骨頭無菌性壞死6例;股骨頸骨折27例;髖臼發(fā)育不良9例。對照組男性 21 例,女性 17 例,年齡(78.62±5.71)歲;學(xué)歷:小學(xué)及以下16例,初中、高中或中專16例,大專及以上6例;費用支付類型:自費2例,公費、醫(yī)療保險22例,新農(nóng)合14例;疾病類型:股骨頭無菌性壞死6例;股骨頸骨折26例;髖臼發(fā)育不良6例。2組患者性別、年齡、文化程度、病種等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。2組患者和家屬均獲得知情同意,自愿參加研究,全程無脫落病例。
2.1 對照組 常規(guī)康復(fù)指導(dǎo),術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運動,術(shù)后第2—第3天鍛煉股四頭肌,3次/d,10組/次,3個/組。術(shù)后肌力為4級及以上,可在康復(fù)治療師的輔助下下床用4輪助行器行走。
2.2 觀察組 指導(dǎo)患者使用自制康復(fù)輔助具干預(yù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。
2.2.1 自制康復(fù)輔助具的制作 自制4種人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)輔助具:(1)懸吊輔助具,由1塊布托、1塊中空的踝托和2條可調(diào)節(jié)繩組成;(2)抗重輔助具,用彈力繃帶纏繞空奶粉罐;(3)抗阻輔助具,外用魔術(shù)扣的砂袋;(4)關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練輔助具,由1塊中空的治療巾圈和滑木板組成;外展肌與內(nèi)收肌鍛煉的輔助具是分級彈力帶。
2.2.2 康復(fù)訓(xùn)練方法 (1)懸吊訓(xùn)練:患者平臥于床上,懸吊輔助具用掛鉤掛于骨科床上,懸吊掛鉤與患者中軸線形成30°,防止患肢的內(nèi)收、內(nèi)旋。布托分別放于患肢大腿中部及足跟部,指導(dǎo)患者進(jìn)行左右搖擺訓(xùn)練。(2)抗重訓(xùn)練:抗重用具放于患者膝關(guān)節(jié)下,患者下肢克服重力作抬腿及屈腿動作;(3)抗阻訓(xùn)練:抗重力運動的同時,根據(jù)患者肌力評估,選擇不同重量的砂袋(常用1 kg和2 kg),用魔術(shù)帶繃帶術(shù)肢的踝部。(4)關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練:滑板墊于患者術(shù)肢足部,用治療巾繞成空心墊足跟部,指導(dǎo)患者利用足跟部在滑板上進(jìn)行屈曲及伸直運動。(5)外展肌鍛煉:患者平臥于床上,分級彈力帶綁于患肢及患肢對側(cè)床欄 (防止患肢內(nèi)收),指導(dǎo)患肢進(jìn)行外展運動。(6)內(nèi)收肌鍛煉:患者健側(cè)臥位,患肢膝下墊枕,分級彈力帶綁于患肢及同側(cè)肢對側(cè)床欄,指導(dǎo)患者進(jìn)行內(nèi)收肌訓(xùn)練。使用彈力帶進(jìn)行內(nèi)收肌和外展肌訓(xùn)練時,也要注意使用不同系數(shù)的彈力帶,避免過度運動。
2.2.3 肌力訓(xùn)練處方 術(shù)后第1天采用Lovett肌力分級標(biāo)準(zhǔn)[8]評估肌力,根據(jù)患者當(dāng)天肌力給予不同的肌力訓(xùn)練處方?;颊吖钦矍坝行凶吣芰?,術(shù)后老年患者早期肌力幾乎沒有完全恢復(fù)到5級者,因此肌力訓(xùn)練處方肌力評估設(shè)定1~4級肌力的訓(xùn)練處方。(1)Ⅰ級肌力訓(xùn)練處方:術(shù)肢懸吊訓(xùn)練30 min,1次/d;(2)Ⅱ級肌力訓(xùn)練處方:Ⅰ級肌力訓(xùn)練處方+膝、踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練 15 min,2 次/d;(3)Ⅲ級肌力訓(xùn)練處方:Ⅱ級肌力訓(xùn)練處方+術(shù)肢抗重力訓(xùn)練30 min,1次/d;(4)Ⅳ級肌力訓(xùn)練處方:Ⅲ級肌力訓(xùn)練處方+術(shù)肢抗阻訓(xùn)練 20 min,1次/d;術(shù)肢外展訓(xùn)練 15 min,2次/d。
2.3 評價指標(biāo)
2.3.1 肌力恢復(fù)情況 根據(jù)Lovett肌力分級標(biāo)準(zhǔn)[8]評估術(shù)后第1天、第4天2組患者肌力4級及以上人數(shù)。
2.3.2 康復(fù)鍛煉依從性 參考李曉妍等[9]《康復(fù)鍛煉依從性標(biāo)準(zhǔn)》,自行設(shè)計老年人工髖關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)功能鍛煉依從性量表,經(jīng)院內(nèi)4名專家咨詢確定10個條目,該問卷內(nèi)部一致性信度0.95,效度0.93。采用1~4級評分法,為根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到4個等級,分別賦值1、2、3、4分。采用條目得分之和代表功能鍛煉依從水平總分,得分越高,代表調(diào)查對象的功能鍛煉依從性越好。依從率=(依從性實際得分/依從性理論最高分×100%), 依從率>75%為高水平,50%~75%為中等水平,<50%為低水平。評價時間為出院前1~2 d。
2.3.3 下床活動時間及住院天數(shù) 從患者術(shù)后第1天到術(shù)后第4天,記錄2組患者肌力達(dá)到4級開始下床活動的時間及2組患者圍術(shù)期的住院天數(shù)。
2.4 質(zhì)量控制 髖關(guān)節(jié)病區(qū)護(hù)長統(tǒng)一培訓(xùn)病區(qū)3名護(hù)理組長,培訓(xùn)內(nèi)容包括肌力的評估和評定,康復(fù)輔助具的正確使用方法及選擇,肌力訓(xùn)練處方的應(yīng)用及記錄方式。培訓(xùn)完畢進(jìn)行考核,確保準(zhǔn)確掌握。
2.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計處理,計量資料以±S表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以構(gòu)成比(%)表示,采用χ2檢驗進(jìn)行組間比較;檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
3.1 2組不同時間點肌力4級及以上人數(shù)比較 所有患者術(shù)前均可自行行走,2組術(shù)后第1天肌力4級及以上人數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.069,P=0.681)。觀察組術(shù)后第4天肌力4級及以上人數(shù)為40例,對照組29例,2組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.423,P=0.008)。 見表 1。
表1 2組人工髖關(guān)節(jié)置換患者不同時段肌力4級及以上比例比較(例,%)
3.2 2組患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性比較 觀察組依從性好40例,占95%,對照組依從性好29例,占76%,2 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=11.920,P<0.001)。見表2。
表2 2組人工髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性情況比較(例,%)
3.3 2組術(shù)后下床時間及住院時間比較 觀察組術(shù)后下床時間早于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.630,P<0.001);住院天數(shù)少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.240,P<0.001)。 見表 3。
表3 2組人工髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后下床時間及住院天數(shù)比較(±S,d)
表3 2組人工髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后下床時間及住院天數(shù)比較(±S,d)
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4.1 自制康復(fù)輔助具的科學(xué)性及經(jīng)濟(jì)實用性 自制人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉的輔助具是基于力學(xué)原理結(jié)合香港物理治療師及職業(yè)治療師對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能鍛煉的經(jīng)驗設(shè)計而成,主要包括懸吊運動、抗重運動、抗阻運動、關(guān)節(jié)運動、下肢內(nèi)收肌及外展肌鍛煉。懸吊輔助具主要訓(xùn)練髖關(guān)節(jié),有以下3個優(yōu)點:(1)減重狀態(tài)下訓(xùn)練,避免運動損傷;(2)不穩(wěn)定平面訓(xùn)練,加強(qiáng)了本體感覺輸入,促進(jìn)局部穩(wěn)定肌激活;(3)減輕治療強(qiáng)度,鼓勵主動運動?;暹\動主要訓(xùn)練髖、膝、踝3個關(guān)節(jié)的運動,有以下2個優(yōu)點:(1)關(guān)節(jié)保持有效運動,防止關(guān)節(jié)僵硬;(2)促進(jìn)下肢血液循環(huán),預(yù)防下肢深靜脈栓塞??怪亍⒖棺杓跋轮珒?nèi)收肌及外展肌運動之前,必須嚴(yán)格按照肌力恢復(fù)的情況進(jìn)行訓(xùn)練,避免過度鍛煉。自制康復(fù)輔助具很好地避免在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)下肢內(nèi)收或內(nèi)旋情況。結(jié)合內(nèi)地康復(fù)輔助具造價較高,訓(xùn)練的費用較高,不易推廣,作者自制康復(fù)輔助具簡單,具有趣味性,操作性強(qiáng),費用少,可重復(fù)使用。
4.2 自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方有助于人工全髖置換術(shù)后患者科學(xué)地進(jìn)行肌力恢復(fù)訓(xùn)練 自制康復(fù)輔助具以肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練為主,其中肌力訓(xùn)練中的抗阻訓(xùn)練基本原理是根據(jù) “超量恢復(fù)”的規(guī)律,肌肉或肌群作適當(dāng)練習(xí)后,使肌肉產(chǎn)生適度的疲勞,在休息過程中,肌肉經(jīng)過恢復(fù)可達(dá)到超量恢復(fù)階段,然后又回到運動前狀態(tài)[10]。自制康復(fù)輔助具安全性高,患者可自行在床上進(jìn)行訓(xùn)練,根據(jù)肌力訓(xùn)練處方設(shè)定的時間,按時停止訓(xùn)練,不需全程觀察,全程陪伴,減少護(hù)士的工作量。
本研究結(jié)果顯示,在肌力評定的前提下,選擇不同的肌力訓(xùn)練處方,2組術(shù)后第4天肌力達(dá)到4級及以上的人數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.423;P=0.008)。分析可能的原因是,肌力訓(xùn)練處方根據(jù)患者肌力評估,制定一套合理的康復(fù)訓(xùn)練計劃,訓(xùn)練應(yīng)遵循由小到大、由少到多、循序漸進(jìn)、被動與主動相結(jié)合的原則。應(yīng)用肌力訓(xùn)練處方指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉,避免不同護(hù)理人員的主觀意志,規(guī)范康復(fù)護(hù)理行為,有效體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)特點。在訓(xùn)練過程中,康復(fù)護(hù)士每天進(jìn)行肌力評估,按照肌力訓(xùn)練處方有針對性地選擇康復(fù)輔助具進(jìn)行功能鍛煉。每個肌力訓(xùn)練處方都是在原處方的基礎(chǔ)上,適當(dāng)增加新的訓(xùn)練內(nèi)容,符合肌力恢復(fù)生理特點。
4.3 自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方有助于提高人工全髖置換術(shù)后患者功能鍛煉依從性 據(jù)調(diào)查,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能鍛煉依從性差的原因主要來自護(hù)士和患者兩方面[11]。護(hù)理人員每天單純說教講解,健康宣教不到位,相關(guān)功能鍛煉術(shù)語太專業(yè)化[12],致老人學(xué)習(xí)和掌握信息有限。影響高齡骨科患者功能鍛煉依從性的心理狀態(tài)首要原因是懼怕疼痛,其次是缺乏醫(yī)學(xué)知識,悲觀情緒,體質(zhì)虛弱,缺乏有效鍛煉方法[13]。醫(yī)護(hù)支持是克服患者功能鍛煉依從性差的有效資源,充足的社會支持會降低由于疾病引起的孤獨感,提高其參與活動的積極性,進(jìn)而提高其參與社會活動的能力,肌力訓(xùn)練處方是醫(yī)護(hù)支持最大的體現(xiàn)。在康復(fù)治療方案方面,也有研究表明,患者的依從性與治療方案的復(fù)雜性呈負(fù)相關(guān)[14]。本研究針對老年人工髖關(guān)節(jié)置換患者的特點,設(shè)計各種臨床康復(fù)輔助具,應(yīng)用于術(shù)后患者早期抗重、抗阻、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練,內(nèi)收肌及外展肌的訓(xùn)練??祻?fù)輔助具簡單實用、操作性強(qiáng),費用少,可重復(fù)使用。本研究結(jié)果顯示,自制康復(fù)輔助具應(yīng)用于老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者,觀察組依從性好40例,占95%,對照組依從性好29例,占76%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。
4.4 自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方的應(yīng)用,有效地縮短人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下床時間及總住院天數(shù) 自制康復(fù)輔助具鍛煉過程中以實物鍛煉為主,趣味性高,并設(shè)計好角度,防止患者內(nèi)收、內(nèi)旋等脫位的危險因素,減少宣教時間,提高了老年患者鍛煉依從性的同時,使下肢肌力得到快速的恢復(fù),術(shù)后開始下床時間(χ2=6.360,P<0.001)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用肌力運動處方進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉,對患者也有明顯的監(jiān)督及約束作用,患者鍛煉依從性也得到提高?;颊叻e極鍛煉及提早下床活動,加快全身機(jī)能的恢復(fù)及促進(jìn)傷口的愈合,明顯縮短圍手術(shù)期及減少平均住院時間。住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.240;P<0.001)。
綜上所述,自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方,有助于老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢肌力的早期恢復(fù),有效提高床上康復(fù)鍛煉依從性,提早下床時間,縮短平均住院天數(shù)。本研究由于經(jīng)費和研究人員等限制,未能做到雙盲,這也可能在一定程度上影響研究結(jié)果的可信性;樣本量較小也是本研究的不足之處,今后的研究將選擇雙盲法、擴(kuò)大樣本量,進(jìn)一步驗證自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方在老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)鍛煉中的應(yīng)用效果。
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2016-03-18
廣州市越秀區(qū)科技攻關(guān)與成果推廣計劃(2011-WS-032)
譚妃英(1978-),女,廣東湛江人,本科學(xué)歷,碩士研究生在讀,副主任護(hù)師。
翟惠敏(1968-),女,內(nèi)蒙古包頭人,碩士,教授,碩士研究生導(dǎo)師。
陳伶俐 王 影]