家庭血壓測量對高血壓患者服藥依從性影響的Meta分析

王曉蕾，許燕玲，高美芳

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.心臟中心，上海 200233）

家庭血壓測量對高血壓患者服藥依從性影響的Meta分析

王曉蕾a，許燕玲a，高美芳b

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.心臟中心，上海 200233）

目的采用Meta分析方法系統(tǒng)評價家庭血壓測量對高血壓患者服藥依從性的影響。方法計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Medline、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和中國維普數(shù)據(jù)庫，檢索關(guān)于家庭血壓測量對高血壓患者服藥依從性影響的隨機對照試驗，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取資料和評價納入研究的質(zhì)量，然后采用RevMan 5.2進(jìn)行Meta分析。結(jié)果納入8項研究，包括1 223例高血壓患者。Meta分析結(jié)果顯示：家庭血壓測量組較對照組顯著提高高血壓患者的服藥依從性百分比（WMD=2.19，95%CI：0.40～3.98），P=0.02）和服藥依從性達(dá)標(biāo)人數(shù) （RR=1.25，95%CI：1.15～1.35，P<0.001）。結(jié)論家庭血壓測量可提高高血壓患者的服藥依從性。

家庭血壓測量；高血壓；依從性；Meta分析

高血壓為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，其并發(fā)癥致殘、致死率高，是慢病管理的重中之重[1]。隨著老齡化的到來，高血壓發(fā)病率逐年升高，提高高血壓知曉率、治療率和控制率迫在眉睫[2]。目前，高血壓患者多采用藥物治療，且常需終身服藥[3]，而如何提高其服藥依從性是研究者多年來探討的問題之一。家庭血壓測量 （home blood pressure monitoring，HBPM），又稱自測血壓，是患者或患者家屬在醫(yī)療單位外（多在家中）自行測量血壓的方法[4-5]。針對家庭血壓測量是否可提高高血壓患者服藥依從性這一問題仍存在爭議，有文獻(xiàn)表明家庭血壓測量聯(lián)合其他干預(yù)措施（遠(yuǎn)程醫(yī)療、延續(xù)護(hù)理等）或可提高患者服藥依從性[6-10]，但家庭血壓測量在其中是否發(fā)揮效用仍有待研究。為更深入的探討家庭血壓測量與高血壓患者服藥依從性的關(guān)系，本研究檢索了無聯(lián)合干預(yù)措施的家庭血壓測量對高血壓患者服藥依從性影響的隨機對照研究（randomized controlled trials，RCT），并運用Meta分析法，進(jìn)一步評價家庭血壓測量的作用，以期為醫(yī)療工作者提供相關(guān)的循證依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Medline、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和中國維普數(shù)據(jù)庫，各數(shù)據(jù)庫檢索時限為建庫至2016年2月19日。英文以“hypertention AND （self monitoring OR home blood pressure） AND（compliance OR adherence OR acceptance OR concordance OR satisfaction OR refusal OR participation）”為檢索詞，中文以“高血壓和（家庭血壓/自測血壓）和（依從性/遵醫(yī)/患者依從/順應(yīng)性/停藥/中斷/服從預(yù)先規(guī)定)”為檢索詞。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，經(jīng)過多次預(yù)檢后確定以上檢索詞，并輔以手工檢索，必要時追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索策略如下，以CNKI和PubMed為例。CNKI：#1高血壓；#2家庭血壓 OR自測血壓；#3依從性O(shè)R遵醫(yī)OR患者依從OR順應(yīng)性O(shè)R停藥OR中斷OR服從預(yù)先規(guī)定；#4#1 AND#2 AND#3。 PubMed：#1 hypertention；#2 self monitoring OR home blood pressure；#3 compliance OR adherence OR acceptance OR concordance OR satisfaction OR refusal OR participation；#4#1 AND#2 AND#3。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）中文和英文文獻(xiàn)；（2）隨機對照試驗；（3）研究對象為高血壓患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者安靜狀態(tài)下，在3個不同時間點測量血壓，以3次血壓的均值為準(zhǔn),收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、舒張壓≥90 mmHg[1]；（4）干預(yù)措施：對照組常規(guī)隨訪，即定期行復(fù)診血壓測量；實驗組除定期復(fù)診血壓測量外，進(jìn)行家庭血壓測量培訓(xùn)，制定家庭血壓測量方案，采用家庭血壓測量法進(jìn)行干預(yù)，無聯(lián)合干預(yù)措施；（5）結(jié)局指標(biāo)：高血壓患者服藥依從性，分為服藥依從性百分比和服藥依從性達(dá)標(biāo)人數(shù)2個指標(biāo)。服藥依從性百分比即患者實際服藥劑量 （或?qū)嶋H正確服藥天數(shù)）與處方規(guī)定服藥總劑量（處方規(guī)定正確服藥天數(shù)）的百分比[11-14]；服藥依從性達(dá)標(biāo)人數(shù)為Morisky服藥依從性問題全部達(dá)標(biāo)（或服藥依從性百分比≥80%）的研究對象人數(shù)[15-18]。服藥依從性具體評估形式不限。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非高血壓患者；（2）干預(yù)措施或?qū)φ詹环?；?）結(jié)局指標(biāo)不符。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2位研究員根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)并提取相關(guān)資料，如有分歧則互相討論解決，必要時通過第3名研究人員進(jìn)行決議。資料按照統(tǒng)一表格提取，主要內(nèi)容有，（1）研究一般情況：題目、作者、發(fā)表時間等；（2）研究基本特征：樣本量、家庭血壓測量方案，干預(yù)時間等；（3）結(jié)局指標(biāo)：高血壓患者服藥依從性百分比或服藥依從性達(dá)標(biāo)人數(shù)。若無法直接或通過計算獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，則剔除該項研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 文獻(xiàn)質(zhì)量評價由2位研究員獨立完成。按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0[19]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，內(nèi)容包括隨機序列、分配隱藏、盲法（研究者、研究對象、結(jié)局評估者）、不全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、發(fā)表偏倚、其他類型偏倚。根據(jù)Cochrane Reviewer’s Handbook[19]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量等級評價，完全滿足評價標(biāo)準(zhǔn)為A級，部分滿足為B級，完全不滿足為C級。

1.5 統(tǒng)計分析 采用Revman 5.2進(jìn)行Meta分析。服藥依從性百分比為連續(xù)性變量，計算加權(quán)均數(shù)差（weighted mean differences，WMD）；服藥依從性達(dá)標(biāo)人數(shù)為二分類變量，計算相對危險度（relative risk，RR）。研究異質(zhì)性采用χ2檢驗結(jié)合P值來判斷，若P＞0.1，I2＜50%， 采用固定效應(yīng)模型； 若 P≤0.1，I2≥50%，采用隨機效應(yīng)模型；異質(zhì)性過大不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本情況 初步檢索出文獻(xiàn)5 020篇，英文2 256篇，中文2 764篇。嚴(yán)格按照本研究納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)閱讀文獻(xiàn)題目、摘要，并進(jìn)一步閱讀部分全文后，剔除研究設(shè)計不符、干預(yù)方式不符、結(jié)局指標(biāo)不符及無法獲取全文或相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)8篇[11-18]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入8篇文獻(xiàn)，研究出自中國、美國、伊朗、西班牙等國家，共包含樣本量1 223例。對照組常規(guī)隨訪，即定期行復(fù)診血壓測量；實驗組除定期復(fù)診血壓測量外，進(jìn)行家庭血壓測量培訓(xùn)，制定家庭血壓測量方案，采用家庭血壓測量法進(jìn)行干預(yù)，無聯(lián)合干預(yù)措施。研究干預(yù)時間為3～12個月。8項研究中，4篇文獻(xiàn)[11-14]的結(jié)局指標(biāo)為服藥依從性百分比，另4篇[15-18]為服藥依從性達(dá)標(biāo)人數(shù)。納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 納入文獻(xiàn)均按照Cochrane Reviewer’s Handbook評價標(biāo)準(zhǔn)[19]進(jìn)行質(zhì)量評價。8篇文獻(xiàn)中有3篇[13-14，17]報道了研究對象隨機分配采用的具體方法，5 篇文獻(xiàn)[11-12，15-16，18]僅表明該研究采取了隨機分配；2篇文獻(xiàn)[13-14]報道了分配隱藏方案；以服藥依從性百分比為結(jié)局指標(biāo)的4項研究[11-14]均實施了盲法，而以服藥依從性達(dá)標(biāo)人數(shù)為指標(biāo)的4項研究[15-18]，因多采用患者自我報告服藥依從性的方式，很難實施盲法；8項研究均未發(fā)現(xiàn)不完整數(shù)據(jù)和發(fā)表偏倚，納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 家庭血壓測量提高高血壓患者的服藥依從性百分比 4篇[11-14]文獻(xiàn)報道了家庭血壓測量對高血壓患者服藥依從性百分比的影響，研究對象共652例（實驗組325例，對照組327例）。各研究間存在異質(zhì)性 （P=0.11，I2=51%），Meta分析選用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與對照組相比，家庭血壓測量可提高高血壓患者的服藥依從性百分比[WMD=2.19,95%CI（0.40，3.98），P=0.02]，詳見圖 2。計算失安全系數(shù)（fail-safe N，Nfs）， 公式為 Nfs0.05=（Z/1.64）2－K，其中Z為各獨立研究的Z值，K為納入研究個數(shù)，取P=0.05。Nfs0.05計算結(jié)果為20，即需要20項陰性結(jié)果的研究才可推翻所得結(jié)論，表明研究結(jié)果的穩(wěn)定性較好。

圖2 家庭血壓測量對高血壓患者服藥依從性百分比的影響

2.4.2 家庭血壓測量增加高血壓患者的服藥依從性達(dá)標(biāo)人數(shù) 4項[15-18]研究報道了家庭血壓測量對高血壓患者服藥依從性達(dá)標(biāo)人數(shù)的影響，研究對象共571例（實驗組294例，對照組277例）。各研究間不存在異質(zhì)性 （P=0.86，I2=0%），Meta分析選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，家庭血壓測量組高血壓患者的服藥依從性達(dá)標(biāo)人數(shù)高于對照組 [RR=1.25，95%CI（1.15，1.35），P<0.001]，詳見圖 3。 失安全系數(shù)計算結(jié)果為44，即需要44項陰性結(jié)果的研究才能推翻所得結(jié)論，表明研究結(jié)果的穩(wěn)定性較好。

圖3 家庭血壓測量對高血壓患者服藥依從性達(dá)標(biāo)人數(shù)的影響

3 討論

3.1 家庭血壓測量的干預(yù)時間和管理機構(gòu) 基于以上8項[11-18]研究的Meta分析結(jié)果表明，家庭血壓測量可提高高血壓患者服藥依從性。納入分析的隨機對照試驗中，家庭血壓測量干預(yù)時間為3～12個月，因此醫(yī)療人員應(yīng)幫助高血壓患者建立長期家庭血壓測量的良好習(xí)慣，干預(yù)時間達(dá)3個月后，家庭血壓測量除可提供患者疾病信息外，還能對患者服藥依從性產(chǎn)生持續(xù)的良性干預(yù)。同時，研究多來自于美國、西班牙、伊朗等國家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和養(yǎng)老院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，表明高血壓患者的家庭血壓測量管理通過基層醫(yī)療機構(gòu)即可取得良好成效，這一結(jié)果也為我國基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病管理職能的實現(xiàn)提供了依據(jù)。因此，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立高血壓患者的健康檔案，并進(jìn)行患者長期家庭血壓測量的推廣和管理是較為可行的方式[20-21]。

3.2 家庭血壓測量培訓(xùn)和血壓測量方案的制定 納入Meta分析的8項研究[11-18]在干預(yù)前均進(jìn)行了全面的家庭血壓測量培訓(xùn)，使患者可自行在家中正確測量血壓，提高了家庭血壓測量對高血壓患者依從性的影響力。這一結(jié)果表明，醫(yī)療工作人員應(yīng)對高血壓患者及其家屬進(jìn)行家庭血壓測量使用培訓(xùn)，尤其是護(hù)理人員應(yīng)充分發(fā)揮健康教育職能，只有患者正確進(jìn)行家庭血壓測量，才能提供真實的高血壓預(yù)后信息[22-24]，使家庭血壓測量產(chǎn)生其應(yīng)有的效果。同時，8項研究均制定了詳細(xì)的家庭血壓測量方案，使患者長期保持一定的血壓測量頻率，促進(jìn)患者了解自身疾病情況，從而提高其服藥依從性。因此，全面的家庭血壓測量培訓(xùn)和便于實施的血壓測量方案是家庭血壓測量發(fā)揮作用的關(guān)鍵。

3.3 對今后研究的啟示 納入分析的研究中，4項采用藥物計數(shù)法評估患者服藥依從性，另4項采用患者自我報告方式。2種方法相比，藥物計數(shù)更易實施盲法，評估結(jié)果更加真實客觀。目前，我國相關(guān)研究多采用患者自我報告方式評估藥物依從性，多不可實施盲法，推薦今后采用藥物計數(shù)法。同時，家庭血壓計的定期矯正、患者血壓測量技能及血壓測量依從性的持續(xù)評估也是家庭血壓測量管理的重要問題，建議今后的相關(guān)研究對此類信息進(jìn)行說明。本次分析納入研究多為單中心且樣本量較小，今后應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的研究，以提供更多的循證依據(jù)。

3.4 局限性 本研究僅檢索了中、英文隨機對照試驗，有文獻(xiàn)納入不全的可能；由于納入標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，使文獻(xiàn)納入較少，無法繪制漏斗圖，但失安全系數(shù)計算結(jié)果表明，研究結(jié)論較為穩(wěn)定、不易推翻；文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)存在一些差異，無法進(jìn)行合并處理；各研究間存在一定異質(zhì)性，與各研究家庭血壓測量方案、干預(yù)時間不同有關(guān)。本研究僅評估了家庭血壓測量對高血壓患者服藥依從性的影響，未探討家庭血壓測量對飲食、運動、煙酒等生活方式依從性的作用，不能評價家庭血壓測量對高血壓患者的綜合效應(yīng)。

4 小結(jié)

本次Meta分析結(jié)果顯示，家庭血壓測量可提高高血壓患者服藥依從性。因此，3個月以上的家庭血壓測量管理除可反映患者血壓情況外，還可對患者服藥依從性產(chǎn)生持續(xù)的良性干預(yù)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)應(yīng)發(fā)揮慢病管理職能，對高血壓患者及其家屬進(jìn)行全面的家庭血壓測量培訓(xùn)，并為其制定便于實施的血壓測量方案，幫助高血壓患者建立長期家庭血壓測量的良好習(xí)慣，在追蹤患者疾病預(yù)后的同時，提高其服藥依從性，進(jìn)一步提升高血壓知曉率、治療率和控制率。

[1]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志,2011,39(7):579-616.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2011.07.002.

[2]劉德平.2013版歐洲高血壓指南解讀[J].中國心血管雜志,2013,18(4):241-244.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2013.04.001.

[3]劉立新,劉立敏,武云濤,等.美國JNC8高血壓指南簡介[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2014,6(4):379-381.DOI:10.3969/j.1674-4055.2014.04.02.

[4]王 文,張維忠,孫寧玲,等.中國血壓測量指南[J].中華高血壓雜志,2011,6(12):1101-1115.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2012.z1.020.

[5]中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會,中國高血壓聯(lián)盟,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.家庭血壓監(jiān)測中國專家共識[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志,2012,4(4):43-47.DOI:10.3969/j.issn.1674-7372.2012.04.012.

[6]Stewart K,Mc N K P,George J.Challenges in Measuring Medication Adherence:Experiences from a Controlled Trial[J].Int J Clin Pharm,2014,36(1):15-19.DOI:10.1007/s11096-013-9877-6.

[7]Rudd P,Miller N H,Kaufman J,et al.Nurse Management for Hypertension.A Systems Approach[J].Am J Hypertens,2004,17(10):921-927.DOI:10.1016/j.amjhyper.2004.06.006.

[8]Wakefield B J,Holman J E,Ray A,et al.Outcomes of a Home Telehealth Intervention for Patients with Diabetes and Hypertension[J].Telemed J E Health,2012,18(8):575-579.DOI:10.1089/tmj.2011.0237.

[9]陳 力,何敏瀅,羅肇文.電話聯(lián)系結(jié)合家庭自測血壓方式對社區(qū)高血壓患者治療依從性的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,8(6):157-158.DOI:10.3969/j.issn.1673-7210.2011.06.087.

[10]朱宇雷.社區(qū)老年高血壓患者隨訪結(jié)合家庭自測血壓對血壓控制的影響[J].實用心腦肺血管病雜志,2013,21(2):29-31.DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2013.02.014.

[11]McKenney J M,Munroe W P,Wright J T.Impact of an Electronic Medication Compliance Aid on Long-term Blood Pressure Control[J].J Clin Pharmacol,1992,32(3):277-283.DOI:10.1002/j.1552-4604.1992.tb03837.x.

[12]van Onzenoort H A,Verberk W J,Kroon A A,et al.Effect of Self-measurement of Blood Pressure on Adherence to Treatment in Patients with Mild-to-moderate Hypertension[J].J Hypertens,2010,28(3):622-627.DOI:10.1097/HJH.0b013e328334f36b.

[13]Hosseininasab M,Jahangard-rafsanjani Z,Mohagheghi A,et al.Self-monitoring of Blood Pressure for Improving Adherence to Antihypertensive Medicines and Blood Pressure Control:A Randomized Controlled Trial[J].Am J Hypertens,2014,27(11):1339-1345.DOI:10.1093/ajh/hpu062.

[14]Márquez-Contreras E,Martell-Claros N,Gil-Guillén V,et al.Efficacy of A Home Blood Pressure Monitoring Programme onTherapeuticComplianceinHypertension:TheEAPACUMHTA Study[J].J Hypertens,2006,24(1):169-175.DOI:10.1097/01.hjh.0000198023.53859.a2.

[15]曹 政.家庭血壓監(jiān)測在高血壓治療中的應(yīng)用觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011,13(17):25-26.DOI:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.17.023.

[16]Souza W K,Jardim P C,Brito L P,et al.Self Measurement of Blood Pressure for Control of Blood Pressure Levels and Adherence to Treatment[J].Arq Bras Cardiol,2012,98(2):167-174.DOI:10.1590/S0066-782X2012005000010.

[17]羅利明,孫立賢.自測血壓在社區(qū)老年高血壓患者管理中的作用[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2014,33(1):11-13.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2014.01.004.

[18]于瀟菡.自測血壓方式在社區(qū)老年高血壓患者管理中的作用分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,7(22):177-178.DOI:10.3969/j.issn.1674-9308.2015.22.131.

[19]胡 雁.循證護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2012:73-74.

[20]茅柳水,邵丹丹,袁建華.高血壓患者自測血壓狀況調(diào)查及影響因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(5):412-414.DOI:10.3969/j.issn.1002-6975.2003.05.013.

[21]程 婧,何 非,王麗姿,等.對原發(fā)性高血壓患者采用自測血壓干預(yù)的效果評價[J].護(hù)理學(xué)報,2013,20(2B):1-4.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2013.04.003.

[22]姚菊峰,張亞靖,孫 靜,等.高血壓病人干預(yù)前后知識、行為、態(tài)度差異分析[J].實用護(hù)理雜志,2001,17(2):1-3.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2001.02.001.

[23]曾丕蘭,黎耀輝,陳雙雙.社區(qū)健康教育主導(dǎo)的高血壓管理模式效果[J].中國初級衛(wèi)生保健,2013,27(5):27-28.DOI:10.3969/j.issn.1001-568X.2013.05.0011.

[24]周寒寒.高血壓健康教育策略及其應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報,2011,18(2A):25-27.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2011.03.008.

R473.54

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.19.029

2016-04-29

王曉蕾（1992-），女，河南周口人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護(hù)士。

許燕玲（1962-），女，上海人，碩士，主任護(hù)師，護(hù)理部主任。

陳伶俐 王 影]