以并發(fā)癥為主要訴求醫(yī)療損害司法鑒定89例分析

宋健文，李麗增，李冬日

（1.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東廣州510515；2.廣東司法警官職業(yè)學(xué)院，廣東廣州510520）

鑒定實(shí)踐
Forensic Practice

以并發(fā)癥為主要訴求醫(yī)療損害司法鑒定89例分析

宋健文1，2，李麗增1，李冬日1

（1.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東廣州510515；2.廣東司法警官職業(yè)學(xué)院，廣東廣州510520）

目的 探討以并發(fā)癥為主要訴求的醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛的司法鑒定，并與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定進(jìn)行比較分析。方法 對南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心89例以并發(fā)癥為主要訴求的醫(yī)療損害賠償糾紛案例資料進(jìn)行回顧性分析，并對其中29例已進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案例，統(tǒng)計和比較分析鑒定意見。結(jié)果 以并發(fā)癥為主要訴求的89例醫(yī)療損害賠償糾紛中，鑒定人判定醫(yī)方存過失并過失與損害后果之間存在因果關(guān)系的有86例，占96.6%，其中可以預(yù)見、可以避免并發(fā)癥為49例，鑒定人均判定醫(yī)方存過失并過失與損害后果之間存在因果關(guān)系；可以預(yù)見、但難以避免并發(fā)癥為30例，有27例被鑒定人判定醫(yī)方存過失并過失與損害后果之間存在因果關(guān)系；難以預(yù)見、且難以避免并發(fā)癥為10例，均被鑒定人判定醫(yī)方存過失并過失與損害后果之間存在因果關(guān)系。在29例進(jìn)行過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案例中，只有2例鑒定意見為醫(yī)方存在過失并構(gòu)成醫(yī)療事故，該2例損害后果均為可以預(yù)見、可以避免并發(fā)癥。結(jié)論 以并發(fā)癥為主要訴求的醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛司法鑒定中，對并發(fā)癥進(jìn)行分類，有利于科學(xué)地指導(dǎo)對醫(yī)療過失因果關(guān)系分析，同時應(yīng)嚴(yán)格遵循《侵權(quán)責(zé)任法》、《司法鑒定程序通則》等相關(guān)法律法規(guī)，客觀評價醫(yī)方的診療行為，如醫(yī)務(wù)人員未能履行相關(guān)的注意義務(wù)，導(dǎo)致并發(fā)癥，應(yīng)判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存過失并過失與損害后果之間存在因果關(guān)系。

醫(yī)療損害；并發(fā)癥；司法鑒定；醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

并發(fā)癥是一個復(fù)雜的臨床醫(yī)學(xué)概念，《Merrian-Webster醫(yī)學(xué)辭典》把并發(fā)癥解釋為:“在某種原發(fā)疾病或情況發(fā)展進(jìn)程中發(fā)生的、由于原發(fā)疾病或情況，或其他獨(dú)立原因所導(dǎo)致的繼發(fā)疾病或情況?！贬t(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，在原發(fā)疾病發(fā)生發(fā)展過程中，由于機(jī)體抗病能力減退，易受另外一種致病因素的侵襲，或?qū)υl(fā)疾病治療不當(dāng)而出現(xiàn)的治療矛盾或藥物的毒副作用，以及不可忽視的社會、生活環(huán)境、心理、精神等不良因素的侵襲，使患病的機(jī)體再次遭受新的損害，這些損害成為原發(fā)病的并發(fā)癥[1]。夏文濤等[2]把并發(fā)癥總結(jié)為兩個特點(diǎn)：一是并發(fā)癥不是始發(fā)疾病，而是伴隨其他疾病而發(fā)生的，原發(fā)疾病在前，并發(fā)癥在后；二是即使原發(fā)性疾病業(yè)已存在，也并非必然發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生往往帶有一定的偶然性。根據(jù)夏文濤[2]和湯懷世[3]的觀點(diǎn)，并發(fā)癥分為Ⅰ類可以預(yù)見、可以避免的并發(fā)癥；Ⅱ類可以預(yù)見、但難以避免的并發(fā)癥；Ⅲ類難以預(yù)見、且難以避免的并發(fā)癥三類，并認(rèn)為，Ⅰ類不是醫(yī)師免責(zé)理由，Ⅱ和Ⅲ類可以作為醫(yī)師減免責(zé)任的理由[2-4]。本文對南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心自2010—2013年以并發(fā)癥為主要訴求的醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛89件案例進(jìn)行歸納和整理，并與其中曾進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案例進(jìn)行比較和統(tǒng)計分析，以期為科學(xué)公正地評判診療中并發(fā)癥的問題和妥善解決以并發(fā)癥為主要訴求的醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛提出合理、有效的建議。

1 資料和方法

1.1 案例資料

案例選自南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心從2010—2013年間受理和鑒定的醫(yī)療損害賠償糾紛案件，共89例。所有案例鑒定資料均完整，包括委托函、醫(yī)患雙方陳述意見、相關(guān)病歷資料、會診記錄、鑒定文書等，部分案例還包括醫(yī)療事故技術(shù)鑒定記錄、影像學(xué)資料、尸體解剖記錄以及組織病理學(xué)檢驗(yàn)記錄等。所有案例訴訟均已結(jié)案且鑒定意見均被委托機(jī)關(guān)采納。

1.2 并發(fā)癥的分類和醫(yī)療過錯的判斷

本文參照夏文濤[2]和湯懷世[3]的觀點(diǎn)，將并發(fā)癥分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類并發(fā)癥。

醫(yī)療過錯是指醫(yī)師在實(shí)施具體的診療行為時沒有履行醫(yī)師應(yīng)盡的注意義務(wù)[5]。對于醫(yī)療并發(fā)癥，醫(yī)師應(yīng)盡的注意義務(wù)包括對醫(yī)療并發(fā)癥的預(yù)見義務(wù)、告知義務(wù)、回避義務(wù)、轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)以及救治義務(wù)等[2-8]。具體來講，就是醫(yī)方在診療護(hù)理過程中，客觀上實(shí)施了違反法律法規(guī)、行政規(guī)章、部門規(guī)定和診療護(hù)理規(guī)范或操作常規(guī)的行為，這是判斷醫(yī)療過錯主要參的考依據(jù)。在缺乏法律、規(guī)章或規(guī)范、常規(guī)等明確規(guī)定的情況下，依據(jù)具體醫(yī)療行為發(fā)生時臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)，即一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)，作為確定醫(yī)療行為人注意義務(wù)的基準(zhǔn)[5]。

1.3 醫(yī)療過錯行為在損害后果中的原因力大小劃分

當(dāng)前，我國法律對醫(yī)療損害賠償?shù)臍w責(zé)一般采用過錯責(zé)任原則。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員只有在對醫(yī)療損害后果的發(fā)生存在醫(yī)療過錯，且過錯與損害后果之間存在因果關(guān)系時才承擔(dān)責(zé)任；反之，則不承擔(dān)責(zé)任。對于醫(yī)療過錯行為在損害后果中的原因力大小劃分，本文參照《廣東省高級人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》第十七條規(guī)定，劃分為全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、輕微因素、無因果關(guān)系等六個等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本文選用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，進(jìn)行一般性統(tǒng)計描述，統(tǒng)計數(shù)據(jù)以S表示。

2 結(jié)果

2.1 被鑒定人的性別和年齡分布

本文89例案例的被鑒定人中，男性41例，占46.1%；女性48例，占53.9%，男女比例接近1∶1。被鑒定人中男性平均年齡為38.4±23.1周歲，女性平均為39.3±18.4周歲。全部被鑒定人平均年齡為38.9±20.6周歲。

2.2 并發(fā)癥的發(fā)生情況

在89例案例中，鑒定人判定醫(yī)方存在過錯并過錯與損害后果之間存在因果關(guān)系的共86例，占全部鑒定案例的96.6%，認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在過錯的僅有3例，占全部鑒定案例的3.4%。89例中Ⅰ類并發(fā)癥為49例，鑒定人均判定醫(yī)方存在過錯并過錯與損害后果之間存在因果關(guān)系，為100%；Ⅱ類并發(fā)癥為30例，有27例被鑒定人判定醫(yī)方存在過錯并過錯與損害后果之間存在因果關(guān)系，為90%；Ⅲ類并發(fā)癥為10例，鑒定人均判定醫(yī)方存過錯并過錯與損害后果之間存在因果關(guān)系，占比達(dá)100%（見表1）。其中，原因力大小屬主要因素的23例均為Ⅰ類并發(fā)癥，10例Ⅲ類的并發(fā)癥均為次要因素或輕微因素。

2.3 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害司法鑒定的比較

在89例案例中，有29例曾在醫(yī)學(xué)會進(jìn)行過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，其鑒定意見只有2例鑒定為醫(yī)方在診療上存在過錯并構(gòu)成醫(yī)療事故（占比6.9%），2例均為Ⅰ類并發(fā)癥，1例鑒定意見為主要因素，1例為輕微因素，其余全部鑒定為醫(yī)方不存在過錯、不構(gòu)成事故。經(jīng)本中心進(jìn)行醫(yī)療損害賠償糾紛司法鑒定后，只有2例被認(rèn)定醫(yī)方不存過錯，這兩例都是Ⅱ類并發(fā)癥，其余27例醫(yī)方的診療行為均存在過錯并與患者的損害后果存在因果關(guān)系（占比93.1%），其中原因力大小為主要因素的共6例，全部是Ⅰ類并發(fā)癥，占比20.7%，（見表2）。

表1 三類并發(fā)癥在醫(yī)療損害賠償糾紛案件中原因力分布表

表2 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害賠償糾紛司法鑒定結(jié)論的比較

2.4 涉及告知義務(wù)案件統(tǒng)計情況

在89例案件中，有37例醫(yī)方未能善盡告知義務(wù)，判定醫(yī)方存在過錯，占全部案例的41.6%。其中，可以預(yù)見、可以避免的并發(fā)癥為22例?？梢灶A(yù)見、但難以避免的并發(fā)癥為12例。

3 討論

3.1 臨床并發(fā)癥的過錯和因果關(guān)系認(rèn)定

我國目前法律對醫(yī)療損害賠償?shù)臍w責(zé)一般采用過錯責(zé)任原則，從行為人應(yīng)對他人應(yīng)盡的注意義務(wù)的角度分析，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中也應(yīng)履行其相應(yīng)的注意義務(wù)。對此，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！边@里所說的“診療義務(wù)”實(shí)際上就是指醫(yī)師的“注意義務(wù)”[9]。對于并發(fā)癥而言，就是診療過程中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該履行并發(fā)癥的預(yù)見、告知、規(guī)避、轉(zhuǎn)醫(yī)和救治等義務(wù)，即根據(jù)當(dāng)時一般醫(yī)療水準(zhǔn)，采取了相應(yīng)的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生，以及在并發(fā)癥發(fā)生后采取積極的治療措施以防止損害后果的惡化[2-8]。如果醫(yī)護(hù)人員未能履行上述義務(wù)，引起并發(fā)癥的發(fā)生，或發(fā)生并發(fā)癥后未能按規(guī)范及時發(fā)現(xiàn)和救治，造成患者病情惡化的，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條和第五十四條規(guī)定（患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。不過，《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條也規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)免于承擔(dān)賠償責(zé)任的情形：“（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療?！?/p>

在司法鑒定過程中，對并發(fā)癥進(jìn)行分類，有利于鑒定人科學(xué)、客觀地認(rèn)識診療過程中發(fā)生的并發(fā)癥，使其司法鑒定的分析更符合臨床的實(shí)際，對于判定醫(yī)方是否存在過錯及其過錯與損害后果之間是否存在因果關(guān)系具有重要的指導(dǎo)意義。但是如前所述，雖然并發(fā)癥的類型不同，但都是在診療過程中出現(xiàn)的，因此在評判診療中有無過錯也主要從上述的幾個注意義務(wù)中分析。如Ⅰ類并發(fā)癥在未出現(xiàn)前應(yīng)該預(yù)見，并采取措施注意規(guī)避，診療過程中要積極關(guān)注，并按照與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員相同級別的一般診療水平，及時發(fā)現(xiàn)并按照診療指南或臨床常規(guī)方法進(jìn)行救治，如果沒有按要求做到，那么可以認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員診療過程中存在過錯。Ⅱ類并發(fā)癥雖可能難以避免其發(fā)生，但發(fā)生前也要按照臨床規(guī)范盡可能避免其發(fā)生或減輕，并在診療中給予充分關(guān)注，及早發(fā)現(xiàn)，及時按照與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員相同級別的一般診療水平，參照診療指南或臨床常規(guī)履行救治義務(wù)，防止并發(fā)癥的損害擴(kuò)大，如果醫(yī)務(wù)人員沒有善盡義務(wù)，也應(yīng)判定醫(yī)務(wù)人員診療過程中存在過錯。Ⅲ類并發(fā)癥的發(fā)生雖然屬于難以預(yù)料且難以避免，有部分甚至是“患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療”所導(dǎo)致，但發(fā)生之后，有沒有參照與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員相當(dāng)級別的一般診療水平，及時發(fā)現(xiàn)并按照診療指南或臨床常規(guī)采取措施給予救治，如果沒有依據(jù)證實(shí)醫(yī)務(wù)人員診療中履行了這些注意義務(wù)，按《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條和第六十條規(guī)定，也應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。綜上所述，對于不同類型并發(fā)癥的發(fā)生，要認(rèn)真分析診療過程中有無履行上述注意義務(wù)，不僅是防止發(fā)生，還有及時發(fā)現(xiàn)和按臨床常規(guī)救治，如未能善盡義務(wù)，即使是Ⅲ類并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯且造成患者損害后果的，鑒定人也應(yīng)判定醫(yī)方存在過錯，并與患者的損害后果之間存在因果關(guān)系。

3.2 并發(fā)癥的告知義務(wù)

本文數(shù)據(jù)顯示37例醫(yī)方未能善盡告知義務(wù)，占全部案例的41.6%。一方面說明患方對知情同意權(quán)的重視，同時也反映出醫(yī)方對知情告知重視不夠，對醫(yī)療行為中侵權(quán)行為的認(rèn)識存在明顯不足。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意?！本团R床并發(fā)癥而言，提示醫(yī)護(hù)人員在診療過程中應(yīng)該履行并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)見和告知義務(wù)。本組資料有41.6%案例未履行告知義務(wù)，違反法律規(guī)定，然而，對于如何確定其與損害后果之間的因果關(guān)系，仍是司法鑒定人的重要研究課題[10]。

3.3 并發(fā)癥分類及其在損害后果中原因力的分析

本組資料中認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯并與損害后果存在因果關(guān)系的共有86例，占全部案例的96.6%。其中Ⅰ類和Ⅱ類并發(fā)癥的案例較多，兩者之和共79例，占比達(dá)88.8%，說明當(dāng)前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對并發(fā)癥的發(fā)生未善盡醫(yī)師的注意義務(wù)，在診療過程中幾乎均或多或少存在過錯，也反映出絕大部分以并發(fā)癥為主要訴求的醫(yī)療損害賠償糾紛都是有效的訴訟，值得引起醫(yī)務(wù)人員足夠的關(guān)注。Ⅲ類并發(fā)癥主要與疾病本身的特殊性，或患者自身的特殊體質(zhì)有關(guān)，本次統(tǒng)計案例中只有10例Ⅲ類并發(fā)癥，占比只有11.2%，可能由于大多數(shù)患方或律師意識到該類并發(fā)癥的發(fā)生與不可抗力的因素有關(guān)，故而沒有提出訴訟的緣故。但本次統(tǒng)計案例中的10例Ⅲ類并發(fā)癥，全部被判定存在過錯并與患者的損害后果存在因果關(guān)系，主要過錯在于未能及時發(fā)現(xiàn)或未能按相關(guān)臨床救治規(guī)范進(jìn)行救治，如發(fā)生羊水栓塞后未能及時按羊水栓塞的搶救流程進(jìn)行搶救，違反《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條，但10例均屬疾病本身或并發(fā)癥的特殊性是導(dǎo)致患者損害后果的主要原因，而醫(yī)方診療上的過錯行為屬次要或輕微因素。

另外，本組數(shù)據(jù)反映原因力大小屬主要因素的并發(fā)癥共23例，全部都是Ⅰ類并發(fā)癥，占該類并發(fā)癥案例的46.9%，考慮可能與相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生過于自信或疏忽大意的思想有關(guān)，診療過程中未能給予足夠的重視并及時采取措施，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

3.4 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害司法鑒定的差異

本組數(shù)據(jù)顯示，參與過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案例共29例，只有2例鑒定意見為醫(yī)方診療上存在過錯并構(gòu)成醫(yī)療事故（占比6.9%），其余27例均為不構(gòu)成醫(yī)療事故（占比93.1%）。這些案例經(jīng)醫(yī)療損害責(zé)任賠償司法鑒定后，共有27例認(rèn)定醫(yī)方存在過錯并與患者的損害后果存在因果關(guān)系（占比93.1%），僅2例無因果關(guān)系（占比6.9%）。這說明涉及以并發(fā)癥主要訴求的醫(yī)療損害賠償糾紛，兩種鑒定模式結(jié)論存在巨大差異，造成兩者差異的主要原因可能有三個方面：

3.4.1 過錯認(rèn)定條件不同

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是以國務(wù)院2002年頒布實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（下稱《條例》）為法律依據(jù)，判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中是否“違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”，以此作為評判醫(yī)務(wù)人員是否存在醫(yī)療過錯的標(biāo)準(zhǔn)。司法鑒定機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定時除了考慮醫(yī)務(wù)人員“是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”外，更多地會關(guān)注醫(yī)務(wù)人員在診療活動中是否違反醫(yī)師應(yīng)盡的注意義務(wù)。而后者正是2010年頒布實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條所重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的“診療義務(wù)”[9]。

3.4.2 損害后果范圍不同

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定主要針對醫(yī)護(hù)人員診療過錯造成死亡、殘疾或功能障礙的損害后果。醫(yī)療損害責(zé)任賠償司法鑒定的損害后果除了上述損害后果以外，還包括因診療、護(hù)理過錯使患者病情加重、承受死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷及痛苦，比如疾病或損傷延期愈合、喪失生存機(jī)會、喪失康復(fù)機(jī)會等。因此，醫(yī)療損害責(zé)任賠償司法鑒定認(rèn)定的損害后果范圍更大。

3.4.3 并發(fā)癥過錯界定差異

《條例》第33條第2項(xiàng)規(guī)定，在醫(yī)療過程中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的，不屬于醫(yī)療事故。這是《條例》對醫(yī)療意外較為明確的規(guī)定。對于醫(yī)療并發(fā)癥，1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》第3條明確規(guī)定，在診療過程中發(fā)生難以避免的并發(fā)癥的情形不屬于醫(yī)療事故，本次《條例》中雖然沒有關(guān)于并發(fā)癥的直接表述，但《條例》第33條第3項(xiàng)規(guī)定，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果不屬于醫(yī)療事故。這實(shí)際就是對并發(fā)癥的規(guī)定。由此可以看出，《條例》認(rèn)為類似上述醫(yī)療并發(fā)癥及醫(yī)療意外均規(guī)定不構(gòu)成醫(yī)療事故[11]。所以，在醫(yī)療糾紛的處理中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常以并發(fā)癥作為不承擔(dān)責(zé)任的抗辯理由。在審判實(shí)踐中，由醫(yī)學(xué)會組織進(jìn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，常以患者的損害屬于并發(fā)癥為由，無論醫(yī)務(wù)人員是否盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，大多認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為不存在過錯，不構(gòu)成醫(yī)療事故。本文的數(shù)據(jù)也顯示29例進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案例中，只有2例鑒定意見為醫(yī)方診療上存在過錯并構(gòu)成醫(yī)療事故，僅占比6.9%，其余27例均為不構(gòu)成醫(yī)療事故，占比達(dá)93.1%，說明絕大部分醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見是不構(gòu)成醫(yī)療事故的。對此，很多學(xué)者都認(rèn)為這樣的界定不合理[3，6-7，11]，多認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中有無切實(shí)履行預(yù)見義務(wù)、告知義務(wù)、回避義務(wù)以及救治義務(wù)等注意義務(wù)[2-8]，才是判定其是否存在過錯的關(guān)鍵依據(jù)。筆者也認(rèn)為，不但要考慮并發(fā)癥的發(fā)生，還要考慮并發(fā)癥發(fā)生后有否及時發(fā)現(xiàn)和給予符合臨床規(guī)范的救治。

綜上所述，醫(yī)療損害司法鑒定比醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，對過錯認(rèn)定的條件更寬、損害后果范圍更廣，結(jié)論更科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)。

4 結(jié)論

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，雖然舊的并發(fā)癥會減少或消失，但新的診療技術(shù)也會帶來新的并發(fā)癥[1，8]，因此并發(fā)癥將長期不會消失。作為醫(yī)療損害司法鑒定人，要摒棄過去的慣性思維，嚴(yán)格遵守《侵權(quán)責(zé)任法》等現(xiàn)行法律法規(guī)，根據(jù)診療過程發(fā)生的不同類型的并發(fā)癥，客觀地評判醫(yī)務(wù)人員在診療過程中有無履行好醫(yī)師的注意義務(wù)，綜合考量醫(yī)方的“醫(yī)療水平”，科學(xué)判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯并過錯與損害后果之間是否存在因果關(guān)系，真正實(shí)現(xiàn)結(jié)論的公正性。

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（本文編輯：夏文濤）

Retrospective Analysis of 89 Complication Related Medical Dispute Cases

SONG Jian-wen1，2，LI Li-zeng1，LI Dong-ri1
（1.Southern Medical University，Guangzhou 510515，China；2.Guangdong Justice Police Vocational College，Guangzhou 5105201，China）

Objective To study the judicial appraisal of the medical dispute cases involving medical complications，and compare it with the technical appraisal of the medical malpractice.Method 89 medical dispute cases caused by medical complications，which had been previously appraised by the Forensic Medical Centre of Southern Medical University，were analyzed retrospectively.Among these cases，the expert opinions of 29 medical malpractice cases were compared and analyzed.Results Among the 89 cases，86（96.6%）were appraised as medical negligence because of the positive causality between the negligence and the following consequences.In 49 cases，complications were thought to be predicable and avoidable.In 10 cases，complications were thought to be unpredictable and unavoidable，which were all appraised as medical negligence and positive causality.In the left 30 cases，complications were thought to be predicable but unavoidable，among which 27 showed medical negligence and positive causality.In 29 cases，where the technical appraisal had been performed，only 2 cases were appraised as both medical negligence and medical malpractice，and the complications were considered to be predicable and avoidable.Conclusion For the judicial appraisal of the complication related medical dispute cases，the classification of complications is helpful for the causality analysis.It is necessary to obey the rules of the Tort Law and the Judicial Authentication Procedures General Rules in order to appraise the diagnosis or treatment objectively.Once the duty of care was not fully performed by the medical staff，and complications occurred consequently，medical negligence and its causality with the infringements should be considered in the expert opinions.

medical damage；medical complication；judicial appraisal；appraisal of medical malpractice

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2016.01.005

1671-2072-（2016）01-0032-05

2015-09-21

宋健文（1982—），男，講師，碩士，主要從事毒品神經(jīng)損傷、醫(yī)療損害鑒定研究、法醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研工作。

E-mail:zonnysong@163.com。

李冬日（1970—），男，副教授，博士，主要從事法醫(yī)病理、法醫(yī)臨床的教學(xué)、科研、鑒定工作。

E-mail：592911093@qq.com。