醫(yī)療行業(yè)的行為失范及其社會(huì)成因分析

童童趙萬里（南開大學(xué)教研部，廣東廣州 300071）

醫(yī)療行業(yè)的行為失范及其社會(huì)成因分析

童童趙萬里（南開大學(xué)教研部，廣東廣州 300071）

失范是社會(huì)學(xué)的重要論題之一。本文以醫(yī)療行業(yè)為例，運(yùn)用社會(huì)學(xué)的視角，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的行為失范呈現(xiàn)出形式多樣、行為主體層次各異以及以利益為導(dǎo)向的特征，認(rèn)為其社會(huì)成因在于醫(yī)務(wù)人員共同體的包容、醫(yī)患關(guān)系的強(qiáng)化、多種規(guī)范相沖突的促動(dòng)、社會(huì)制度的有限規(guī)制，為進(jìn)一步深入認(rèn)識(shí)醫(yī)療行業(yè)行為失范提供思路。

行為失范；醫(yī)療行業(yè)；社會(huì)成因

每一種社會(huì)建制的正常運(yùn)行都遵循著相應(yīng)的行為規(guī)范，以行為規(guī)范制約其共同體成員的行為，從而實(shí)現(xiàn)其建制目標(biāo)。在醫(yī)療行業(yè)的形成和制度化過程中，也形成了一系列醫(yī)療行為規(guī)范，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以及病患者及家屬在醫(yī)療活動(dòng)中必須遵循的行為準(zhǔn)則和角色方式[1]，來確保醫(yī)學(xué)社會(huì)角色的實(shí)現(xiàn)，同時(shí)，也派生出了偏離或違背醫(yī)療規(guī)范的行為，即醫(yī)療行業(yè)中的行為失范。本文以醫(yī)療行業(yè)為例，運(yùn)用醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)的視角，探究該行業(yè)行為失范的特征，剖析其社會(huì)成因，進(jìn)而為深入認(rèn)識(shí)行業(yè)行為失范提供思路。

一、失范及行業(yè)行為失范

“失范”(anomie)一詞的本義為“缺少規(guī)范”，由法國社會(huì)學(xué)家涂爾干(Durkheim,E)的使用而成為社會(huì)學(xué)界討論的重要論題。涂爾干將道德等同于社會(huì)秩序，認(rèn)為失范是道德的對(duì)立面，是一種社會(huì)狀態(tài)；從經(jīng)驗(yàn)事實(shí)的角度強(qiáng)調(diào)失范的負(fù)功能，認(rèn)為是一種與正常現(xiàn)象相對(duì)的反?，F(xiàn)象，“我們所要揭示的失范狀態(tài)，它造成了經(jīng)濟(jì)世界中極端悲慘的景象，各種各樣的沖突和混亂頻繁產(chǎn)生出來?！盵2]美國社會(huì)學(xué)家默頓(Merton,R)將失范的含義視為規(guī)范沖突，認(rèn)為社會(huì)失范是文化目標(biāo)與制度性手段的不平衡，“在這種不平衡之中，人們認(rèn)為技術(shù)上可行的方法，無論其合法或不合法，也就是在制度上可以采用的一些行動(dòng)。在這個(gè)過程中社會(huì)整合變得很脆弱，失范因而就出現(xiàn)了?！盵3]默頓強(qiáng)調(diào)失范的正功能，認(rèn)為其是正?，F(xiàn)象。

對(duì)“失范”的理解分為宏觀和微觀兩個(gè)層面。[4]宏觀層面的失范指社會(huì)失范，是社會(huì)規(guī)范體系本身的瓦解、混亂，由價(jià)值與規(guī)范體系產(chǎn)生紊亂所致；微觀層面的失范指行為失范，是社會(huì)成員作為社會(huì)中行動(dòng)者的行為與規(guī)范發(fā)生沖突而產(chǎn)生的違背主導(dǎo)社會(huì)規(guī)范的行為。前者是規(guī)范本身的失范，后者是規(guī)范的對(duì)象與執(zhí)行者的失范。本研究所指的行為失范是微觀層面的失范，即偏離了規(guī)范所預(yù)設(shè)的“正常運(yùn)行軌跡”，是社會(huì)成員由于難以遵從規(guī)范，或者遵從規(guī)范的成本大于收益，或者違反規(guī)范的行為會(huì)帶來更大的收益等所導(dǎo)致。上述規(guī)范，既包括法律規(guī)范和道德規(guī)范等一般的社會(huì)規(guī)范，也包括規(guī)章、規(guī)程和紀(jì)律等組織機(jī)構(gòu)的特定規(guī)范。本文將社會(huì)失范作為行為失范產(chǎn)生的社會(huì)結(jié)構(gòu)性背景因素，運(yùn)用規(guī)范體系的破壞與社會(huì)制度的混亂來詮釋人們的行為失范；同時(shí)，行為失范的增加會(huì)進(jìn)一步破壞社會(huì)規(guī)范秩序從而導(dǎo)致社會(huì)失范。

行業(yè)行為失范指在某一行業(yè)生成的主體行為偏離規(guī)范要求的現(xiàn)象。具體而言，在醫(yī)療行業(yè)，以既有之“范”為參照，與醫(yī)療行業(yè)的行為規(guī)范要求相偏離的行為屬于失范的范疇。我國醫(yī)療行業(yè)中的行為規(guī)范，主要包括技術(shù)規(guī)范醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)療道德規(guī)范。[5]

二、醫(yī)療行業(yè)行為失范的特征

（一）行為失范形式多樣

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的運(yùn)行有賴于各種技術(shù)手段、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織管理，因而醫(yī)療行業(yè)的行為主體關(guān)涉醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及患者、家屬，其行為失范的表現(xiàn)形式呈現(xiàn)多樣化特征。已有研究成果從行為主體、失范的不同程度以及不同種類等視角表明了醫(yī)療行為失范呈現(xiàn)多種形式[6][7][8]。

在醫(yī)療行業(yè)，診療過程中的過度醫(yī)療行為是行為失范的主要表現(xiàn)形式之一，是超過患者及醫(yī)療保健實(shí)際需要的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)際需要的考量主要依據(jù)醫(yī)務(wù)人員共同體公認(rèn)的、適宜的診斷手段和治療方法進(jìn)行判斷。具體形式表現(xiàn)為：在醫(yī)療檢查方面，運(yùn)用昂貴的高精尖技術(shù)檢查代替簡單方便的檢查技術(shù)，為患者進(jìn)行不必要的檢查，有時(shí)不認(rèn)可其他醫(yī)院的檢查結(jié)果，要求患者進(jìn)行重復(fù)檢查；在治療方面，運(yùn)用高檔藥品、高級(jí)技術(shù)材料代替普通的藥品和技術(shù)材料，濫用抗生素等藥物；在醫(yī)療保健方面，運(yùn)用高精尖的醫(yī)療檢查技術(shù)代替普通健康檢查，用治療代替保健。

與過度醫(yī)療行為相關(guān)的是醫(yī)療行為失范的另一種表現(xiàn)形式——防御性醫(yī)療行為。醫(yī)務(wù)人員出于自我保護(hù)意識(shí)，為避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，而非完全出于對(duì)病人利益的需要，在診療活動(dòng)中會(huì)采取防御性醫(yī)療行為，直接使患者面臨不充分和不必要的診療之中。防御性醫(yī)療行為預(yù)設(shè)所有患者都是潛在的責(zé)任追究者，具體形式表現(xiàn)為：在檢查手段上由選擇性檢查轉(zhuǎn)向排除性檢查；在診療過程中不加任何主觀引導(dǎo)，將所有可能性都轉(zhuǎn)向患者；回避積極的有風(fēng)險(xiǎn)的治療方案，轉(zhuǎn)而采取保守的治療方案，甚至拒絕收治高危病人或進(jìn)行高危手術(shù)。

在實(shí)際醫(yī)療行為中，過度醫(yī)療行為與防御性醫(yī)療行為的界限很模糊。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員以自我防御為目的，而采用與過度醫(yī)療相同的行為時(shí)，二者就成為同一種行為失范。無論是過度醫(yī)療行為還是防御性醫(yī)療行為，醫(yī)生均過度依賴診療儀器的檢查結(jié)果來進(jìn)行診斷，使疾病與患者相分離，無視患者的個(gè)體特性，將患者非人性化或者說將其物化。更有甚者，將特定病種的檢查和治療完全程序化，規(guī)定某病種的患者必須做哪些檢查和治療以確保病歷資料完整，而非從患者的個(gè)體利益考慮某些檢查和治療是否真正必要。

此外，醫(yī)療行業(yè)的行為失范還表現(xiàn)為醫(yī)療廣告欺詐、以醫(yī)行騙，違反技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程的醫(yī)療行為，各種行業(yè)不正之風(fēng)，如回扣、“紅包”、搭車開藥檢查、提成等。

（二）失范行為主體層次各異

任何一種社會(huì)規(guī)范都不可能為其成員嚴(yán)格遵守而完全避免行為失范。當(dāng)下處于社會(huì)轉(zhuǎn)型期的中國醫(yī)療行業(yè)，失范成為了一種突出現(xiàn)象，失范行為主體不僅人數(shù)眾多，而且波及各個(gè)層次，其中也包括各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在出現(xiàn)失范行為的初期階段，行為失范的主體以個(gè)體形式出現(xiàn)；隨著個(gè)體醫(yī)療行為失范的比例增加，從基層醫(yī)院到各大高級(jí)別醫(yī)院，不僅對(duì)于醫(yī)療行為失范呈現(xiàn)高度包容甚至給予鼓勵(lì)資助，而且其自身也出現(xiàn)了行為失范；各種性質(zhì)的醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)、中心，則通過舉辦研討會(huì)、論壇、論文評(píng)獎(jiǎng)等各種名目，收取高額費(fèi)用牟利。醫(yī)療行業(yè)的失范主體范圍已然由個(gè)人上升到群體和集體，層次各異。

醫(yī)療行業(yè)的行為失范還體現(xiàn)在患者及其家屬一方，近年來有關(guān)患者以及家屬的行為失范個(gè)案也經(jīng)常見諸媒體的報(bào)道。[9][10]當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，患者的行為失范不僅表現(xiàn)為患者及其家屬?zèng)_砸醫(yī)院、毆打醫(yī)護(hù)人員等，有的還發(fā)展到雇傭職業(yè)“醫(yī)鬧”的群體行為來獲得更高的經(jīng)濟(jì)賠償，呈現(xiàn)出由個(gè)體向群體組織發(fā)展的趨勢。[11]

（三）行為失范以利益為導(dǎo)向

行為規(guī)范是利益與價(jià)值的平衡，偏向任何一方均會(huì)導(dǎo)致行為失范。如果說在市場經(jīng)濟(jì)體制未進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域時(shí)失范多為追求價(jià)值而忽視利益的行為，當(dāng)下的醫(yī)療行為失范則呈現(xiàn)出強(qiáng)烈的利益剛性，價(jià)值取向以利益為核心。

在市場機(jī)制之下，醫(yī)療服務(wù)成為商品，利益最大化成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)，利益的追逐也成為醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值取向，而作為患者的需求方要接受醫(yī)療服務(wù)，必須付出一定成本，因而醫(yī)生和醫(yī)院必然通過提供醫(yī)療服務(wù)來獲得收入。當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為通過正常渠道獲得的收入遠(yuǎn)不能滿足其需求時(shí)，自然也會(huì)選擇諸如“紅包”、藥品回扣等非正常渠道來獲得額外收入。

規(guī)范的行為是在社會(huì)規(guī)范容許的范圍內(nèi)以最小的成本獲取最大的利益，失范行為則是通過違背打破行為規(guī)范的方式，以比規(guī)范的行為更低的成本獲取更高的收益。被譽(yù)為“為民醫(yī)生”的湖南省婁底市中心醫(yī)院心血管科醫(yī)生胡為民，由于開出的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)和住院證很少，不達(dá)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，而受到院方責(zé)難甚至被調(diào)到工會(huì)工作。[12]這種“胡為民現(xiàn)象”表明，醫(yī)務(wù)人員遵守規(guī)范的收益遠(yuǎn)低于同行的失范收益。顯然，失范成本越低，獲得收益越高，失范行為的發(fā)生率可能越高，從而造成某一行業(yè)乃至整個(gè)社會(huì)的失范狀態(tài)。

三、醫(yī)療行業(yè)行為失范的社會(huì)成因

醫(yī)療行業(yè)以高度專業(yè)化為特征，以預(yù)防或治療疾病促進(jìn)人們的健康為目標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為直接影響患者的生命健康。然而，由于醫(yī)學(xué)的不確定性，醫(yī)療行為具有雙重性——醫(yī)務(wù)人員在為患者防治疾病、減少痛苦、促進(jìn)健康的同時(shí)，也可能產(chǎn)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，比如，手術(shù)的創(chuàng)傷性、藥物的毒副作用等。因而，醫(yī)療行為失范不僅源于醫(yī)學(xué)本身的不確定性，社會(huì)因素也是促動(dòng)醫(yī)療行業(yè)行為失范的重要成因。

（一）醫(yī)務(wù)人員共同體包容行為失范

同行評(píng)議是醫(yī)務(wù)人員共同體獲得承認(rèn)的有效方式。弗雷德森（Freidson,E）的一項(xiàng)行為研究表明，在醫(yī)務(wù)人員共同體中通過一些規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，來規(guī)范其行為界限；而禮節(jié)是比責(zé)任心更重要的醫(yī)務(wù)人員的行為規(guī)范，這種約束同行的規(guī)范，限制了批評(píng)性評(píng)價(jià)和職業(yè)控制，通過忽視過失保持共同體內(nèi)部的和諧。[13]也就是說，醫(yī)務(wù)人員共同體對(duì)于同行行為失范的包容性很強(qiáng)，米爾曼（Millman,M）也通過研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院里的醫(yī)生們?cè)趯?duì)待他人的錯(cuò)誤方面存在“君子協(xié)定”。[14]在許多醫(yī)療服務(wù)環(huán)境中，通過醫(yī)務(wù)人員共同體內(nèi)部的職業(yè)規(guī)范來約束同行的失范行為，似乎起不到有效規(guī)范其行為的作用，換言之，內(nèi)部控制或同行評(píng)議更傾向于容忍而不是控制同行的行為失范。比如，當(dāng)前中國由各地區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)組織相關(guān)醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行的醫(yī)療事故鑒定，可能出現(xiàn)同行之間“沉默共謀”、“醫(yī)醫(yī)相護(hù)”的現(xiàn)象。究其原因，如弗雷德森所說，可能所有的醫(yī)生在其職業(yè)生涯中的某一刻都犯過非?？膳碌腻e(cuò)誤，而且他們并不能完全避免自己不會(huì)再犯同樣的錯(cuò)誤。[15]

醫(yī)務(wù)人員共同體對(duì)同行行為失范的包容與醫(yī)學(xué)的自治性不相符合。醫(yī)學(xué)正是由于其高度專業(yè)性獲得自治性，而獨(dú)立于其他社會(huì)建制。然而，醫(yī)務(wù)人員共同體對(duì)于同行行為失范的高容忍性在不斷地弱化醫(yī)學(xué)的自治性，促使社會(huì)控制方式不斷介入，而這種介入也在某種程度上不斷地弱化醫(yī)學(xué)的自治性。同時(shí)，醫(yī)學(xué)自治性的削弱，不僅導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降，而且向醫(yī)療行業(yè)的獨(dú)立性提出挑戰(zhàn)。相關(guān)報(bào)道表明，目前我國已不乏一些醫(yī)生為尋求職業(yè)自治性而試圖擺脫現(xiàn)有醫(yī)療體制的束縛。[16]

（二）醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱強(qiáng)化行為失范

隨著社會(huì)專業(yè)細(xì)化程度的提高，無論從信息的數(shù)量還是內(nèi)容來看，專業(yè)人員與外行公眾之間的差別越來越大。作為外行公眾的患者，很少有機(jī)會(huì)能獲得與醫(yī)學(xué)專家相媲美的專業(yè)知識(shí)和信息，而且，即使是專家，在其專業(yè)領(lǐng)域之外同樣也是外行，醫(yī)患關(guān)系之間的信息分布呈現(xiàn)出不對(duì)稱狀態(tài)——醫(yī)務(wù)人員擁有大量專業(yè)知識(shí)，處于優(yōu)勢地位，而患者則處于劣勢地位，掌握著較少的信息。按照信息不對(duì)稱理論，信息不對(duì)稱導(dǎo)致的兩種行為失范——逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問題在醫(yī)療行業(yè)中都存在。逆向選擇主要表現(xiàn)為患者由于僅僅憑借醫(yī)院分級(jí)作為識(shí)別醫(yī)院優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)，往往選擇了醫(yī)療技術(shù)條件差、醫(yī)療費(fèi)用高的醫(yī)院；道德風(fēng)險(xiǎn)則體現(xiàn)在醫(yī)生誘導(dǎo)性需求，醫(yī)務(wù)人員回避或簡單敷衍患者的問題，運(yùn)用不易理解的專業(yè)術(shù)語說明診療計(jì)劃，并羅列出各種嚴(yán)重后果，與患者之間更多地是安慰而不是交流、協(xié)商。

然而，盡管在醫(yī)患關(guān)系之中存在信息不對(duì)稱，但公眾在特定情境之中或因某種興趣愛好、或因某些需要而獲得一定專業(yè)知識(shí)，患者不再是被動(dòng)的病人、接受者、消費(fèi)者，而成為參與者、使用者。但不管患者與醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)之間的距離如何，患者都會(huì)判斷醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。弗雷德森對(duì)外行轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的研究表明，外行途徑的影響和權(quán)威獨(dú)立于醫(yī)生之外存在，操縱著患者尋求或不尋求某位醫(yī)生的服務(wù)。[17]當(dāng)然，醫(yī)務(wù)人員仍然是醫(yī)療活動(dòng)中的最大權(quán)威，但這種權(quán)威不再是絕對(duì)的權(quán)威，患者通過外行途徑對(duì)醫(yī)務(wù)人員的影響成為一種社會(huì)控制?？蛻舻倪x擇是社會(huì)對(duì)職業(yè)實(shí)行控制的一種方式，它不利于一個(gè)職業(yè)群體的生存，不利于某些職業(yè)人員的事業(yè)成功。[18]比如，患者會(huì)終止與某位醫(yī)生的關(guān)系，轉(zhuǎn)而尋求其他能滿足自己期望的醫(yī)生。而在中國，患者的這種選擇反而促成了另外一種醫(yī)療行為失范，一些設(shè)備簡陋、專業(yè)醫(yī)生稀缺的小醫(yī)院、門診部在新聞媒體中廣泛宣傳虛假信息、夸大治療效果來試圖提高就診率，而真正具有領(lǐng)先醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)院和高水平的專業(yè)醫(yī)生更多地在同行中享有很高聲譽(yù)，并不通過媒體宣傳讓外行公眾認(rèn)知或提高就診率。

（三）多種規(guī)范沖突促動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)角色偏離

我國醫(yī)療領(lǐng)域存在三種類型的規(guī)范沖突：第一種類型是不同部門不同層次的制度規(guī)范沖突。國家層面的醫(yī)療制度以人人都享受醫(yī)療服務(wù)為根本原則，一些地方和分管部門卻解構(gòu)和重組國家政策和規(guī)范，從而出現(xiàn)了國家與地方、上級(jí)與下級(jí)制度規(guī)范之間的沖突。第二種類型是新舊規(guī)范之間的沖突。一直以來，傳統(tǒng)的醫(yī)療道德規(guī)范所要求的利他主義是醫(yī)務(wù)人員的最高準(zhǔn)則，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)行經(jīng)營管理規(guī)范卻推崇經(jīng)濟(jì)利益至上，二者之間存在根本性沖突。另外，醫(yī)療行業(yè)中存在亞規(guī)范，即某些失范行為雖與國家的制度規(guī)范相沖突，但為非公開、非成文的規(guī)范所固化，與傳統(tǒng)習(xí)慣以及某些亞規(guī)范相契合，因而成為國家制度中的失范行為，同時(shí)成為某些群體的規(guī)范行為，比如，某些情境之中醫(yī)務(wù)人員收受“紅包”。

當(dāng)某一行業(yè)的規(guī)范不是一個(gè)完整的統(tǒng)一體而是彼此沖突時(shí)，其成員遵從規(guī)范的行為會(huì)變得不確定。面對(duì)不同規(guī)范之間的沖突，醫(yī)務(wù)人員處于選擇的兩難困境，其社會(huì)角色出現(xiàn)偏離：第一，醫(yī)務(wù)人員自身的行為與新型社會(huì)角色不一致，要么各行其是，要么在相互沖突的規(guī)范中選擇一種規(guī)范，相對(duì)于相沖突的其他規(guī)范而言，這種選擇意味著是另一種“失范”。第二，社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的角色期待與醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際角色行為不一致，外行公眾甚至仍然用舊角色模式來衡量醫(yī)務(wù)人員的新角色行為。

醫(yī)療行業(yè)規(guī)范與普通醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)訴求不一致也會(huì)導(dǎo)致行為失范。我國醫(yī)學(xué)界的核心權(quán)力集中于知識(shí)精英（負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)研究的醫(yī)生）和行政精英（負(fù)責(zé)管理的醫(yī)生）這兩個(gè)群體。知識(shí)精英通過其研究成果在技術(shù)和認(rèn)知方面產(chǎn)生影響，行政精英通過醫(yī)療資源配置來發(fā)揮作用。然而，這兩個(gè)群體關(guān)注的主題和作出的決策與普通醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)訴求不同，哈夫提(Hafferty,FW.)和萊特(Light,DW.)指出，“新的精英（知識(shí)精英和行政精英）不僅不能識(shí)別普通醫(yī)生和更廣泛的職業(yè)價(jià)值，而且他們自己也將向不同的方向發(fā)展”。[19]因而，這種核心權(quán)力制定的規(guī)范與普通醫(yī)務(wù)人員行為要求相脫節(jié)也是醫(yī)務(wù)人員行為失范的原因之一。

（四）社會(huì)制度有限規(guī)制行為失范

既然醫(yī)務(wù)人員共同體的內(nèi)部控制非常有限，不足以完全實(shí)現(xiàn)組織化的醫(yī)療控制，而醫(yī)學(xué)對(duì)象是社會(huì)化的人，那么醫(yī)療行業(yè)的行為失范的控制必然通過社會(huì)制度的形式介入。后期的弗雷德森盡管承認(rèn)現(xiàn)實(shí)中的職業(yè)主義與國家類型的變化相關(guān)聯(lián)，但他仍然強(qiáng)調(diào)國家對(duì)職業(yè)工作與職業(yè)自主性的影響非常有限。[20]而且在我國，相關(guān)社會(huì)制度目前還不成熟，在很多方面呈現(xiàn)出監(jiān)管體制缺位、法律制度不完善等，因而僅僅在某些層面對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的行為失范有所規(guī)制。

第一，醫(yī)療監(jiān)管體制缺位。我國醫(yī)療體系中，從藥品的采購到藥物使用，從藥品價(jià)格到醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，從醫(yī)療檢查項(xiàng)目到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，諸多環(huán)節(jié)上都缺乏相應(yīng)的制度規(guī)范與約束。2009年4月實(shí)行的新醫(yī)改方案明確要求實(shí)行醫(yī)藥分開，實(shí)行基本藥物制度以及基本藥物零差率銷售等措施，這些措施在一定程度上緩解了“看病貴”的問題，但對(duì)于醫(yī)生診療行為方面的監(jiān)管尚無明確規(guī)定。另外，即使對(duì)藥品實(shí)行了價(jià)格管制，實(shí)行了醫(yī)藥分開，但醫(yī)生追逐利益的行為不會(huì)改變，還可以從檢查檢驗(yàn)等其他環(huán)節(jié)中獲得提成收入。

醫(yī)療行業(yè)的診療實(shí)行代理機(jī)制，醫(yī)生集診療服務(wù)項(xiàng)目的界定者、提供者、（服務(wù)計(jì)價(jià)的）受益者、（診療效果的）評(píng)估者、診療預(yù)后的解釋者的多重角色于一身。[21]由于其利益導(dǎo)向與作為委托人的患者“少花錢、治好病”的訴求相沖突，其代理人身份使其可以為患者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，直接導(dǎo)致過度醫(yī)療行為。而當(dāng)面臨給付方式變化、收入減少的壓力時(shí)，醫(yī)生會(huì)利用代理人身份增加引致需求或派生需求（Deriveddemand）。[22]也就是說，由于醫(yī)生的代理人身份集多重角色于一身，如果其追逐利益的本質(zhì)需求不變，某種角色變化使利益減少的同時(shí)會(huì)促使其加強(qiáng)對(duì)于其他角色的利用，從而確保獲得與原來相同或者更多的利益。如果監(jiān)管體制不完善或者缺位，往往只是挖東墻補(bǔ)西墻，不能從根本上有效遏制這種不當(dāng)獲利的行為失范，則會(huì)出現(xiàn)因醫(yī)務(wù)人員的逐利而進(jìn)一步加重患者的負(fù)擔(dān)。

第二，法律制度不完善。適用于處理醫(yī)療事故爭議的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002年9月1日起施行）增加了醫(yī)療事故的內(nèi)涵，擴(kuò)展了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，從法律制度上催生了醫(yī)務(wù)人員的防御性醫(yī)療行為。該條例盡管規(guī)避了“父子鑒定”、“兒子賽跑、老子裁判”的情形，但仍然難以有效避免醫(yī)學(xué)會(huì)等“同行庇護(hù)”之可能。該條例實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”盡管降低了患者訴訟的門檻，但對(duì)于我國醫(yī)療界廣泛存在的過度醫(yī)療行為，并無具體的相應(yīng)制度和法律可依，以至于頻繁出現(xiàn)“天價(jià)醫(yī)療事件”。

另一方面，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（2004年5月1日起施行）與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》存在相沖突之處，這種沖突導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)中同一醫(yī)療糾紛適用哪種原則出現(xiàn)混亂，從而為醫(yī)務(wù)人員的行為失范留下了某種空間。而且，對(duì)一些醫(yī)療糾紛，有些患者或者親屬因不了解相關(guān)的法律而無法運(yùn)用法律手段來保護(hù)其合法醫(yī)療權(quán)益。因而鑒于醫(yī)、患、法三方對(duì)于現(xiàn)有法律的理解和掌握程度不同，更為重要的是解決法律方面的信息不對(duì)稱問題。

四、相關(guān)對(duì)策

行為失范已經(jīng)成為醫(yī)療行業(yè)的突出問題。本研究指出的幾個(gè)方面的社會(huì)成因?qū)τ诜治鲠t(yī)療行業(yè)行為失范的社會(huì)學(xué)分析提供了思路。需要說明的是，這些因素并非單獨(dú)致因，在大多數(shù)情境之中，都是多重因素共同起作用導(dǎo)致某種行為失范，或者嵌入行為主體自身因素之中發(fā)揮作用。針對(duì)醫(yī)療行業(yè)中的行為失范問題，本研究嘗試從以下幾個(gè)方面來探求其對(duì)策。

第一，實(shí)行健全的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。一方面，建議推行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)制度，將醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)保險(xiǎn)與職業(yè)責(zé)任融為一體，為抵御防御性醫(yī)療行為的產(chǎn)生以及彰顯醫(yī)療職業(yè)的自治性提供制度保障，在現(xiàn)實(shí)中則可以在一定程度上緩解醫(yī)患關(guān)系的緊張情勢。另一方面，建議在適當(dāng)條件下推廣全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制，參保人員絕大部分的醫(yī)療費(fèi)用都由保險(xiǎn)公司來承擔(dān)，進(jìn)而改變個(gè)體支付高額醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)狀，使患者的行為失范現(xiàn)象得以改觀。

第二，建立醫(yī)檢分開的醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制。目前已逐步推行的醫(yī)藥分開政策，有效遏制了醫(yī)生與藥商的利益聯(lián)絡(luò)途徑，在一定程度上矯治醫(yī)生開大處方、拿藥品回扣的失范行為。建議進(jìn)一步實(shí)行醫(yī)檢分開機(jī)制，切斷醫(yī)生與器材商的利益關(guān)聯(lián)，將開處方與檢查相分離，從而有效阻斷產(chǎn)生過度醫(yī)療行為。

第三，優(yōu)化醫(yī)學(xué)教育體制。目前的醫(yī)學(xué)教育制度以技術(shù)和專業(yè)知識(shí)為導(dǎo)向，將利他主義等道德思想視為醫(yī)務(wù)人員自身的問題，建議將醫(yī)療道德規(guī)范內(nèi)化在醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)角色形成之中。利益規(guī)范從屬于醫(yī)療道德規(guī)范，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)所倡導(dǎo)的最優(yōu)化原則，即在診療過程中以最小的代價(jià)獲得最大的效果決策，既涵括技術(shù)思維，又凸顯道德基礎(chǔ)，不失成為醫(yī)學(xué)教育體制的內(nèi)涵之一。

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責(zé)任編輯：李三虎

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1003—8744（2014）06—0034—07

2014—10—8

童童（1986—），男，南開大學(xué)周恩來政府管理學(xué)院社會(huì)學(xué)專業(yè)博士研究生，主要研究方向?yàn)榭茖W(xué)社會(huì)學(xué)、社會(huì)管理；趙萬里（1965—），男，南開大學(xué)周恩來政府管理學(xué)院社會(huì)學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)槔碚撋鐣?huì)學(xué)、科學(xué)社會(huì)學(xué)。