重癥登革熱患者的臨床特征分析和護(hù)理

李愛軍 蔡金輝

(廣東省廣州市第八人民醫(yī)院，廣東 廣州 510060)

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重癥登革熱患者的臨床特征分析和護(hù)理

李愛軍 蔡金輝

(廣東省廣州市第八人民醫(yī)院，廣東 廣州 510060)

目的 分析重癥登革熱患者的護(hù)理過程，為提高重癥登革熱的護(hù)理質(zhì)量提供經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析121例重癥登革熱患者的臨床資料，根椐重癥登革熱患者的臨床特征采取有效的護(hù)理措施。結(jié)果 121例重癥登革熱患者老年及二次感染患者增多，都有明顯的中毒癥狀，以血小板減少(94%)，白細(xì)胞減少(82%)，明顯的出血傾向?yàn)橹?，其中并發(fā)嚴(yán)重出血63例(52.1%)，發(fā)生休克66例(54.5%)。并發(fā)急性心肌炎56例(46.3%)。結(jié)論 針對重癥患者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查采取有效的護(hù)理措施，重點(diǎn)密切觀察病情變化，做到及時(shí)干預(yù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高疾病的治愈率，重視出院后的健康教育，預(yù)防再發(fā)感染。

重癥登革熱； 臨床特征； 護(hù)理

Severe Dengue fever; Clinical feature; Nursing

登革熱是由登革病毒(Dengue virus,DENV)引起的急性傳染病，主要通過埃及伊蚊或白蚊伊蚊叮咬傳播。登革熱已成為全球最重要的蚊媒傳染病之一[1]。2014年廣東省暴發(fā)近20年來最嚴(yán)重的登革熱疫情，出現(xiàn)較多的重癥病例及死亡病例，重癥病例多為伴有基礎(chǔ)疾病的老年人,而并發(fā)嚴(yán)重出血、休克是最常見的死亡原因，優(yōu)質(zhì)護(hù)理降低登革熱的并發(fā)癥和死亡率具有重要的意義。本文通過回顧分析2014年6-10月我院共收治的121例重癥登革熱住院患者的臨床特征和護(hù)理體會，旨為提高重癥登革熱的護(hù)理質(zhì)量提供一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年6月23日-10月31日本院共收治登革熱住院重癥登革熱(SD)患者121例。其中男81例、女40例，年齡17～86歲,平均年齡(45.67±10.23)歲。年齡分布：SD患者年齡均>15歲，其中>65歲老年患者占52%，>80歲老年患者高達(dá)21%。

1.2 登革熱的臨床及實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)

1.2.1 臨床癥狀特征 見表1。

表1 重癥登革熱患者的臨床表現(xiàn) 例(%)

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室特征 見表2和表3。

表2 重癥登革熱患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 例(%)

表3 重癥登革熱患者登革病毒類型 例(%)

2 護(hù)理對策

2.1 嚴(yán)密觀察病情 由于重癥登革熱病情變化快，多出現(xiàn)發(fā)病的4～6 d，熱退后病情反而出現(xiàn)惡化，白細(xì)胞減少，血小板快速下降，然后出現(xiàn)血漿嚴(yán)重滲漏，繼而發(fā)生休克，沒有出現(xiàn)血漿滲漏的患者部份出現(xiàn)心肌炎、大出血等癥狀，因此，有效的病情觀察是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的主要措施。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)以下的情況之一：年齡>65歲以上的老年持續(xù)發(fā)熱不退或熱退后是否出現(xiàn)四肢濕冷、昏睡或煩躁不安、頻繁嘔吐(>3次/d)、腹部持續(xù)疼痛及壓痛、血小板快速下降、HCT升高、心率失常、鼻出血不止及黑便[2]等，應(yīng)予及時(shí)的干預(yù)措施，馬上報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。本組有1例老年患者半夜凌晨出現(xiàn)心率驟停，護(hù)士查房時(shí)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)及時(shí)，為成功轉(zhuǎn)ICU爭取了寶貴時(shí)間。1例患者鼻腔出血不止，醫(yī)生給予對癥處理后效果不明顯，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)患者的血小板極低(2.0×1010/L)，于是馬上報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)給予輸注血小板，從而避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，最后治愈出院。

2.2 及時(shí)正確地遵醫(yī)囑用藥 目前，針對重癥登革熱沒有特效藥，治療時(shí)使用地塞米松、血小板、白蛋白、丙種球蛋白等藥物對癥支持治療，因此，護(hù)士要及時(shí)正確地遵醫(yī)囑用藥。保持靜脈通道通暢；輸注血小板時(shí)30 min內(nèi)輸完，高熱伴嚴(yán)重中毒癥狀患者予以地塞米松5 mg靜脈注射1～3 d，白蛋白能有效改善血漿滲出的癥狀，靜脈滴注50～100 mL/d，1～3 d，丙種球蛋白提高免疫力的作用，因重癥患者超過一半以上是老年人，應(yīng)密切觀察患者的出入量是否平衡及輸液速度(40～50滴/min)。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 出血及免疫力低的護(hù)理 本資料顯示重癥患者血小板和白細(xì)胞同時(shí)明顯下降，血小板減少(94%)，血小板計(jì)數(shù)下降比例較往年(2002-2003年為60.8%，2010年為63.8%)增高[3-4]，白細(xì)胞減少(82%)，出血是重癥革熱死亡原因之一[3],本組鼻出血14例，牙齦出血17例，便血35例，陰道出血26例，皮下血腫11例、消化道出血26例、肺出血5例。鼻腔出血的患者給予腎上腺棉球填塞鼻腔，也可以用食指及拇指壓迫兩側(cè)鼻翼達(dá)到止血效果，牙齦出血給予冷鹽水漱口后用云南白藥涂出血部位，1 h暫停進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)先冷流質(zhì)或冷半流食，對于女性患者要了解月經(jīng)史，經(jīng)量是否增多，月經(jīng)是否提前等，要區(qū)別正常的月經(jīng)，準(zhǔn)確記錄陰道出血的量，可用簡易稱重方法評估紙尿褲前后的重量，做好會陰的護(hù)理，不能自理的患者用碘伏棉球每天一次會陰抹洗，如果是老年人陰道出血要排除其它疾病，入院后統(tǒng)一選用24G的外周靜脈留置針,可避免反復(fù)穿刺加重皮下出血，禁止肌肉注射等有創(chuàng)操作。皮下血腫給予喜療妥交替外涂,對于嚴(yán)重出血患者要配合醫(yī)生做好止血處理，做好血制品輸注的觀察，同時(shí)要做好保護(hù)性隔離[5]。

2.3.2 休克的護(hù)理 在患者發(fā)熱的4～6 d是重點(diǎn)觀察期，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者體溫不升，表情淡漠或煩燥、心率加快，四肢濕冷時(shí)、應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)進(jìn)行力所能及的處理，如迅速開放靜脈通道并進(jìn)行必要的采血如血常規(guī)、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、交叉配血、凝血四項(xiàng)、肝腎功能等，及時(shí)給予氧療及上心電監(jiān)護(hù)，昏迷患者插尿管，然后配合醫(yī)生做好液體復(fù)蘇的治療[1],動(dòng)態(tài)觀察神志、尿量、血氧飽和度的變化。在休克失代償期使用輸液泵控制滴速，盡可能在15 min內(nèi)輸入20 mL/kg的晶體或膠體液體(合并心臟疾病的患者及老年患者滴速應(yīng)慢(40～50滴/min)，以盡快使患者脫離休克。

2.3.3 重要器官損害的護(hù)理 71.9%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重器官損害，其中并發(fā)心肌炎者占46.3%。囑患者應(yīng)臥床休息，給予4～6 L/min流量吸氧，保持大便通暢，重癥心肌炎伴心力衰竭者可將輸液速度控制在20～30滴/min[6]，住院期間要保證足夠的營養(yǎng)支持，給予高熱量、高維生素、高蛋白清淡易消化的飲食，如腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑(安素100 mL)、米湯、含鉀高果汁、水蛋、面條等飲食，滿足機(jī)體的需要及促進(jìn)心肌的修復(fù)[6]。

2.4 健康教育 陰道出血和上消化道出血者要做好患者的健康宣教，講解正常月經(jīng)與異常出血的區(qū)別，登革熱病毒引起出血的原因及意義，如果月經(jīng)量異常增多、排便發(fā)現(xiàn)黑便及柏油樣便也要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。這次重癥登革熱患者二次感染及老年患者的比例分別55.0%和52.0%，可能與廣東地區(qū)常年登革熱流行及老年人經(jīng)常到公園活動(dòng)有關(guān)[7],因此,做好患者的登革熱防護(hù)措施的宣教尤為重要,尤其是在登革熱流行季節(jié),減少到公園等蚊蟲較多的區(qū)域活動(dòng),盡量穿長袖長褲外出,防止蚊蟲叮咬,做好家居環(huán)境的蚊媒控制,平時(shí)注意營養(yǎng),多食用富含維生素C豐富的食物,增強(qiáng)身體抵抗力。

3 討論

本組收治的重癥登革熱患者大多是病毒Ⅰ型和Ⅱ型兩種血清型感染所致，重癥患者血小板短時(shí)間下降迅速，出血、休克是重癥登革熱最顯著的并發(fā)癥，其原因是登革熱病毒與機(jī)體產(chǎn)生的特異性抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物,激活補(bǔ)體系統(tǒng)和凝血系統(tǒng),導(dǎo)致血管通透性增加,血漿滲漏，從而引起出血、休克等病理生理改變[1]。本研究報(bào)道的121例SD患者均為成年人，老年患者占52%，且多合并基礎(chǔ)疾病。其臨床多表現(xiàn)為持續(xù)嘔吐、嚴(yán)重腹痛、出血傾向及血小板顯著下降。休克占54.5%，71.9%的患者出現(xiàn)重要的器官損害，其中并發(fā)心肌炎者最多，占46.3%。SD患者二次感染比例為55.0%，這些臨床特征和表現(xiàn)，可通過護(hù)士嚴(yán)密的病情觀察和關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查，做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行治療和護(hù)理干預(yù)，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，從而阻斷和延緩病情的進(jìn)展，防止多器官功能損害的發(fā)生和降低死亡率。

通過對121例重癥登革熱患者臨床特征與護(hù)理的分析和總結(jié)，重癥患者以成年人及年齡>65歲老年人為主，主要觀察指標(biāo)是血小板計(jì)數(shù)下降，精神狀態(tài)、心率、呼吸、血壓以及并發(fā)癥的情況，血小板計(jì)數(shù)下降比例較高,并發(fā)休克和重要臟器損傷比例高，同時(shí)存在DENVⅠ型和Ⅱ型兩種血清型感染、二次感染比例較高等因素，因此，重癥登革熱的護(hù)理重點(diǎn)在于密切觀察病情，做好出血、休克及并發(fā)癥的護(hù)理，早期及時(shí)的干預(yù)是成功救治重癥登革熱病例的關(guān)鍵，并且，重視治愈出院患者的健康教育，對減少二次感染和降低重癥病例及死亡率也尤為重要。

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國家“十二五”科技重大專項(xiàng)發(fā)熱伴出血候群傳染病重大專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目(編號：2012ZX10004301-003)

李愛軍(1969-)，女，本科，副主任護(hù)師，從事傳染病臨床護(hù)理工作

R473.51

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.016

2016-02-20)