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    冠脈旁路移植術圍術期應用IABP治療患者的臨床護理

    2016-12-26 00:47:47那竹恵皮靜虹陳文敏付瓊芬鄧文娟李璟
    護士進修雜志 2016年20期
    關鍵詞:旁路球囊主動脈

    那竹恵 皮靜虹 陳文敏 付瓊芬 鄧文娟 李璟

    (云南心血管外科研究院 昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院心臟大血管外科,云南 昆明 650051)

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    冠脈旁路移植術圍術期應用IABP治療患者的臨床護理

    那竹恵 皮靜虹 陳文敏 付瓊芬 鄧文娟 李璟

    (云南心血管外科研究院 昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院心臟大血管外科,云南 昆明 650051)

    目的 探討應用主動脈內球囊反搏(IABP)治療重癥冠心病患者的經驗。方法 回顧性分析2012年6月-2016年2月我科行CABG術或CABG合并瓣膜置換手術442例臨床資料,圍術期使用IABP 54例,根據(jù)IABP置入時間的不同分為A、B兩組,A組為術前置入或停機時置入組共54例,B組為術后出現(xiàn)低心排或惡性心律失常等時置入組25例。分析比較兩組患者術前的臨床資料,術后死亡率、住院時間、IABP輔助時間,呼吸機輔助時間,ICU停留時間、左心室射血分數(shù)、其他輔助裝置使用比例、室顫發(fā)生率及預后情況。結果 兩組術后死亡病例、住院時間、ICU停留時間、呼吸機輔助時間、IABP輔助時間,EF改善率和正性肌力藥物維持時間等觀察指標比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 對于行CABG的危重患者,IABP是安全且行之有效的輔助循環(huán)手段之一,患者有IABP應用指征時,應果斷盡早應用。護士應掌握使用IABP的基本知識與臨床技術,從而確保IABP良好的治療效果。

    冠狀動脈旁路移植術; 主動脈內球囊反搏; 手術后并發(fā)癥; 護理

    Coronary artery bypass grafting; Intra-aortic balloon pump; Postoperative complications; Nursing

    主動脈內球囊反搏(Intra-aorticballoon pump,IABP)作為一種重要的心臟輔助裝置,已廣泛應用于心肌梗死后心源性休克、冠狀動脈旁路移植術(CABG)高?;颊邍g期等心臟重癥的處理上。IABP可以通過提高舒張壓,增加冠狀動脈(冠脈)灌注,使缺血部位的血流得到充足的供應,從而使心臟的功能得到恢復。近年來,隨著接受CABG的患者者年齡越來越大以及術后各種并發(fā)癥的增加,高?;颊邍g期死亡和術后低心排等并發(fā)癥的發(fā)生也逐漸增多[1],極大的影響了手術效果和患者的術后恢復。IABP對于冠心病的輔助治療效果已得到廣泛認可,但是目前國內IABP多在被動情況下使用,對其在危重患者的應用條件及使用時機上仍有爭論。2012年6月-2016年2月,在我科行冠狀動脈旁路移植(CABG)術并應用IABP的患者共54例,筆者對其臨床資料進行分析總結,探討IABP在高危冠狀動脈旁路移植術患者圍手術期中的應用,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2012年6月-2016年2月在我科行CABG患者442例中54例(11.06%)接受IABP輔助治療。其中男40例,女14例,年齡(56.13±14.05)歲;根據(jù)IABP置入時間的不同分為A、B兩組,A組為術前置入或停機時置入組共29例,B組為術后出現(xiàn)低心排或惡性心律失常等時置入組25例。冠狀動脈造影顯示:2支血管病變9例,3支血管病變29例,4支血管病變7例;所有患者均在全身麻醉體外循環(huán)下行CABG術,術中移植2根旁路血管13例,移植3根34例,移植4根6例,移植5根1例。體外循環(huán)(183.47±81.84)min,主動脈阻斷時間(103.56±45.76)min。

    1.2 方法

    1.2.1 應用IABP指征[2](1)多巴胺用量>10 μg/(kg·min),或并用兩種升壓藥,且血壓仍有下降趨勢。(2)心臟指數(shù)<2.0L/(m2·min)。(3)平均動脈壓<6.67 kPa(50 mmHg)。(4)左房壓(或肺小動脈嵌入壓)>2.67 kPa(20 mmHg)。(5)中心靜脈壓(CVP)>2.0 kPa(15 mmHg)。(6)尿量<0.5 mL/(kg·h)。(7)末梢循環(huán)差,手足涼。(8)精神萎靡,組織供氧不足,動脈或靜脈血氧飽和度低。

    1.2.2 IABP置入方法 根據(jù)患者情況選擇球囊為8F Percor34CC或40CC容積球囊,采用經股動脈途徑穿刺股動脈置入主動脈球囊反搏導管,經床旁胸片檢查確認,使其尖端達左鎖骨下動脈開口下方2~3 cm處(胸骨角水平)。同時測壓管回抽血液通暢后。將氣囊導管的另一端與MAQUET-CS 100型反搏泵相應的接口連接,開始進行反搏,初始采用1∶1反搏,并根據(jù)病情調整反搏比率。IABP應用模式根據(jù)ECG或動脈波形設定。同時根據(jù)患者主動脈內壓力波形調整充氣和放氣時間。

    1.3 觀察指標 觀察冠脈搭橋患者術后病死率、住院時間、ICU停留時間、呼吸機使用時間、IABP輔助時間、射血分數(shù)(EF)改善率(術前EF/術后EF)、其他機械輔助裝置使用率、室顫發(fā)生率及預后等指標。

    2 結果

    兩組患者術后臨床指標比較全組患者死亡4例,4例患者同時進行了連續(xù)性腎臟替代治療,3例患者因停機困難,延遲關胸,均發(fā)生于術中及術后應用IABP組。見表1。

    指標A組(n=29)B組(n=25)P手術死亡/例(%)1(3.4)3(12)ICU停留時間/h628±375977±686呼吸機使用時間/h2339±935 4996±834IABP輔助時間/h6521±485713180±9971<005住院天數(shù)/d2770±964 3495±1451射血分數(shù)改善率065±033051±085正性肌力藥物使用天數(shù)/d5.44±2.65886±4.65

    注:CRRT為連續(xù)性腎替代治療

    3 護理

    3.1 基礎護理 保持病房安靜整潔及適宜的溫濕度,確保休息和睡眠?;颊咔逍押蟠差^抬高30°~45°,穿刺側肢體伸直制動,適當約束,防止患者移動,避免屈膝、屈髖引起球囊導管打折,翻身時置管肢體伸直,與身體縱軸一致,保持球囊導管位置正確,防止球囊導管移位、脫出扭曲或牽拉過緊使球囊移位,每日拍X線片,了解氣囊位置及肺部情況。采取適當?shù)谋Wo性措施,預防肢體及骶尾部皮膚長期受壓發(fā)紅甚至發(fā)生壓瘡。患者因長期臥床休息且肢體活動受限制容易產生焦躁不安、恐懼、緊張和依賴心理,醫(yī)護人員應加強與患者溝通,及時了解患者心理變化,做好心理支持,增加患者的安全感和自信心,使患者積極配合治療。

    3.2 生命體征的監(jiān)測 IABP治療期間設專人護理,嚴密觀察心電圖(ECG)波形和有創(chuàng)血壓,隨時注意屏幕上各參數(shù)及波形的變化,因心動過緩、過速及心律失常均會影響反搏效果。根據(jù)情況選擇合適的觸發(fā)方式。選擇心電觸發(fā)模式的患者應選擇具有高尖正向R波的心電圖,并妥善固定電極,加強巡視,避免干擾和脫落;而選用壓力觸發(fā)模式時,應注意保持壓力監(jiān)測的準確性。根據(jù)收縮壓、舒張壓、平均壓、心率、心律、尿量及中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測結果來決定輸液量,并遵醫(yī)囑根據(jù)具體情況隨時調整血管活性藥物的劑量及不同晶膠體液體種類。

    3.3 IABP輔助效果觀察 IABP是通過球囊有節(jié)律的充氣和放氣改變主動脈內血容量及壓力的變化,達到輔助治療心力衰竭的目的。反搏有效,患者的臨床癥狀和血流動力學指標很快改善,如心臟排血指數(shù)(CI)增加、尿量增加、血壓升高、組織灌注良好[2]。護士應密切觀察和記錄血流動力學指標、反搏波形的變化。

    3.4 抗凝治療護理 應用IABP期間,為預防血栓形成,用加壓袋(保持在150~300 mmHg)持續(xù)給予肝素鹽水(0.9%NaCl溶液250 mL加肝素1 250 U)以1.5~3 mL/h沖洗管路,保持管道通暢,同時監(jiān)測激活全血凝固時間(ACT)。使ACT控制在正常值的1.5~2.5倍[3]。并定時監(jiān)測PT、APTT、血常規(guī)和血小板計數(shù),以指導抗凝治療。在IABP使用中的抗凝期間,應注意觀察胸腔、心包、縱隔后引流管的引流液量、質、色的變化,觀察口腔或皮膚黏膜、胃腸道有無出血傾向及IABP導管穿刺部位有無滲血或血腫、血尿等。密切觀察患者雙下肢的溫度及顏色變化,定時觸摸足背動脈搏動情況。肢體溫度低、顏色發(fā)白、足背動脈減弱或消失,是下肢動脈缺血或栓塞的表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)出血傾向或下肢動脈栓塞時,應及時向醫(yī)生匯報。

    3.5 IABP停用護理 患者經IABP輔助,心功能恢復,可逐漸減少反搏比率1∶1、1∶2、1∶3。并密切觀察病情變化,如病情穩(wěn)定,可停反搏機并立即撤除氣囊導管,切不可停搏后留在體內觀察,這樣易致血栓形成。下列情況,可以考慮停用IABP:(1)多巴胺用量<5 μg/(kg·min),且依賴性小,減藥后對血流動力學影響小。(2)心臟指數(shù)>2.5 L/(m2·min)。(3)平均動脈壓>10.7 kPa(80 mmHg)。(4)尿量>1 mL/(kg·h)。(5)手足暖,末梢循環(huán)好,意識清醒,回答正確。(6)已撤除呼吸機且血氣正常。(7)減少反搏比率時,上述指標穩(wěn)定[4]。向患者做好解釋,告知拔管時可能出現(xiàn)的情況及注意事項,取得患者理解和配合。拔管時讓少量的血液噴出以沖出可能存在的血栓,以免發(fā)生血栓脫落引起栓塞。拔管后穿刺局部壓迫20~30 min,然后再用沙袋局部壓迫12~24 h,保持下肢制動6~8 h,患者絕對臥床24 h,密切觀察局部出血、滲血情況及足背動脈搏動、皮膚溫度等。

    3.6 IABP相關并發(fā)癥的預防及護理 IABP相關并發(fā)癥分為血管型、感染型和出血型三大類型,主要包括:(1)下肢缺血。(2)假性動脈瘤。(3)血栓性栓塞。(4)主動脈或股動脈夾層,動脈穿孔。(5)穿刺點出血。(6)球囊破裂。(7)感染等。其中最常見的是下肢缺血。

    3.6.1 預防局部感染 由于IABP為有創(chuàng)性操作,且置管部位位于股動脈處,靠近尿管,加之CABG術后患者病情重,抵抗力較弱,預防感染仍是不可忽視的。因此在護理工作中,我們必須加強對置管局部的觀察。如果傷口敷料出現(xiàn)滲血,被血或尿污染,應及時更換傷口敷料,并在操作前、后按照六步洗手法正確洗手,嚴格執(zhí)行無菌技術。同時每日檢測體溫,監(jiān)測血象是否正常,配合醫(yī)生進行全身抗生素治療,觀察IABP置管處傷口有無紅腫熱痛等感染征象。若發(fā)現(xiàn)有任何感染征象,立即進行相應治療,控制感染。

    3.6.2 預防下肢動脈栓塞 下肢動脈血栓是IABP常見的血管并發(fā)癥,加之患者均為CABG術后,發(fā)生股動脈內血栓形成或栓塞的可能性較大,因此,預防下肢動脈血栓形成是IABP術后護理的關鍵。護理人員應注意檢查取大隱靜脈的患肢彈力繃帶是否過緊。在術后6h拆除彈力繃帶。并將置IABP導管一側下肢墊高,及時檢查置管一側下肢的足背動脈搏動,觀察下肢皮膚的顏色、溫度及感覺等變化并與對側比較。若發(fā)現(xiàn)置管側肢體皮膚溫度低、顏色蒼白、足背動脈搏動微弱或不能觸及,說明肢體缺血,應及時報告醫(yī)生積極處理。

    3.6.3 出血的護理 由于肝素化及氣囊反復充放氣,對血液中的血細胞和血小板有一定破壞,所以出血是常見的并發(fā)癥。因此,應注意觀察胸腔、心包、縱隔后引流管的引流液量、質、色的變化,觀察口腔或皮膚黏膜、胃腸道有無出血傾向及IABP導管穿刺部位有無滲血或血腫,有無血尿等。

    3.7 防止球囊破裂的護理 球囊破裂是最嚴重的并發(fā)癥。因球囊壁薄,接觸尖銳物或與粗糙表面摩擦易導致球囊破裂。置管前應仔細檢查球囊充氣情況,置管過程中防止球囊接觸尖銳物,置管動作應輕柔。治療期間護士應密切觀察反搏泵工作是否正常,當球囊漏氣達到5 mL時,反搏泵將立即快速抽吸球囊內的剩余氣體并發(fā)出報警,停止工作。此時可觀察到導管內有血液回流,反搏波形不正常,如導管內出現(xiàn)血液、反搏波形消失,應立即協(xié)助醫(yī)生拔除球囊反搏導管[5]。如懷疑球囊漏氣時,不可用注射器或任何其他器械充盈球囊。IABP球囊漏氣時,不能再啟動泵氣,繼續(xù)泵氣會引發(fā)氣體栓塞并可能導致器官損傷,同時可能在球囊內形成大的血凝塊,需外科手術撤除IABP,后果更加嚴重。

    4 小結

    IABP在臨床上的應用已日益成熟,應用范圍也逐步擴大,該項治療技術不僅能減輕嚴重心功能受損的心臟所承受的負擔,維持血流動力學的穩(wěn)定、臟器的灌注,還能減少心臟外科手術及病情危重患者介入手術圍術期病死率,改善預后。因此,只有熟練地掌握IABP的操作、應用指針、把握好應用時機,加強IABP使用期間的管理充分做好患者護理工作,嚴密觀察患者反應,嚴密檢測生命體征變化,預防并發(fā)癥的發(fā)生,才能充分發(fā)揮IABP的治療效果,減少并發(fā)癥,改善患者預后。

    [1] Sezai A,Nakata K,Iida M,et al.Results of low-dose earperitide infusion in high-risk patients undergoing coronary artery bypass grafting[J].Ann Thorac Surg,2013,96(1):119-126.

    [2] 劉春芳,葉楓林,周靜靜,等.主動脈內球囊反搏用于冠狀動脈旁路移植術的圍手術期護理[J].護理與康復,2014,13(3):232.

    [3] 韓志偉,王亮,王曉明,等.主動脈內球囊反搏術在冠狀動脈搭橋術后心臟泵衰竭中的應用體會[J].中國心血管病研究,2012,10(11):857-858.

    [4] 徐宏耀,吳信.心臟外科監(jiān)護[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:289-290.

    [5] 溫昭科,莫安勝,陸衛(wèi)軍.主動脈內球囊反搏在高危冠心病患者中的運用[J].中國心血管病研究,2009,7(1):40-42.

    那竹惠(1963-),女,云南昆明,本科,副主任護師,護理部副主任,從事心臟內外科護理管理工作

    皮靜虹,E-mail:1091748191@qq.com

    R473.6,R473.54

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    10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.011

    2016-04-25)

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