肝硬化患者報告臨床結(jié)局量表計量心理學(xué)特征考核*

山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計教研室（030001） 張 瑛 楊圓圓 羅艷虹 李 治 張巖波

肝硬化患者報告臨床結(jié)局量表計量心理學(xué)特征考核*

山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計教研室（030001） 張 瑛 楊圓圓 羅艷虹 李 治 張巖波△

目的評價自行研制的肝硬化患者報告臨床結(jié)局（PROM）量表信度、效度、區(qū)分度等計量心理學(xué)特征。方法使用待評價的量表在山西省8所不同級別的醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，評價量表的信度、效度及可行性。結(jié)果調(diào)查結(jié)束回收樣本598例，接受率96.45%，其中有效例數(shù)576例（肝硬化464例，健康對照112例），應(yīng)答率92.32%，完成量表平均時間為10m in，可行性好；克朗巴赫α系數(shù):量表整體0.921，生理領(lǐng)域0.907，心理領(lǐng)域0.885，社會領(lǐng)域0.803，治療領(lǐng)域0.631；驗(yàn)證性因子分析顯示量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度，模型擬合指數(shù):近似誤差均方根RMSEA＝0.062，均方根殘差RMR＝0.060，規(guī)范擬合指數(shù)NFI＝0.91，不規(guī)范擬合指數(shù)NNFI＝0.93，比較擬合指數(shù)CFI＝0.94，增值擬合指數(shù)IFI＝0.94基本符合評價標(biāo)準(zhǔn)；健康對照組與肝硬化組患者比較，量表各領(lǐng)域得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），表明該量表能夠很好地區(qū)分肝硬化患者及健康人群。結(jié)論自行研制的肝硬化患者報告臨床結(jié)局量表（LC-PROM）信度、效度及可接受性較好，可作為肝硬化的臨床試驗(yàn)療效評價的測量工具。

肝硬化PRO量表 信度 效度 可行性 驗(yàn)證性因子分析

慢性肝炎極易進(jìn)展為肝硬化，肝硬化患者往往經(jīng)受各種痛苦癥狀，同時承受著精神心理上的折磨，單單采用客觀臨床化驗(yàn)指標(biāo)不能充分評價臨床療效及患者健康狀況。國際藥物經(jīng)濟(jì)與療效研究協(xié)會、歐洲生存質(zhì)量評估協(xié)調(diào)處、美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）與健康相關(guān)生存質(zhì)量（health-related quality of life，HRQL）工作組和國際生存質(zhì)量研究協(xié)會共同提出的臨床療效評價方案應(yīng)包括四方面的內(nèi)容:臨床（醫(yī)務(wù)）人員報告資料、生理（實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)）報告資料、護(hù)理人員報告資料和患者報告資料。其中患者報告資料即患者報告的結(jié)局（patient-reported outcome，PRO）［1］，是一種患者（即沒有醫(yī)生或其他任何人對于患者反應(yīng)的解釋）對于自身健康狀況的各個方面的測量［2］。它有較廣泛的意義，包括患者身體癥狀、心理變化、社會交往活動、治療依從性和滿意度等多個方面的報告內(nèi)容。作為一種量表測評形式，PRO遠(yuǎn)比HRQOL的范圍涉及的要廣，而HRQOL則是PRO必要的組成部分，是健康狀況無法取代的［3］。PRO作為臨床療效評價體系的重要內(nèi)容，能夠直接測量從患者角度出發(fā)的臨床結(jié)局變化，指導(dǎo)臨床方案的選擇，讓患者親自加入到診療過程與臨床決策中來，這對于在疾病和治療過程中遭受嚴(yán)重?fù)p害的患者及其家屬來說具有重大意義，并且逐步為臨床實(shí)踐所接受。而且臨床評估應(yīng)用正式的特制問題和規(guī)范的訪談技巧，能夠減少測評錯誤，還能確保連續(xù)性，這種正式評估可能比非正式的訪談要更可靠［4］。因此肝硬化患者報告臨床結(jié)局（liver cirrhosis patient-reported outcome meature，LC-PROM）量表應(yīng)用于臨床很有必要。然而，也正是由于PRO測量的主觀性，測量量表必須有良好的性能才能準(zhǔn)確捕捉患者的真實(shí)信息，即量表在應(yīng)用于臨床之前要經(jīng)過嚴(yán)格的性能評價，保證主觀測量過程中的客觀科學(xué)性。

本研究對嚴(yán)格遵循美國FDA，PRO量表研制規(guī)范自行設(shè)計的肝硬化患者報告臨床結(jié)局量表進(jìn)行信度、效度和可行性評價，進(jìn)一步完善量表內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，提高LC-PROM量表臨床實(shí)用價值。

對象與方法

1.研究對象

在山西省8所不同級別的醫(yī)院對620例樣本進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，包括山西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、太原市傳染病醫(yī)院、陽城縣人民醫(yī)院、陽城縣腫瘤醫(yī)院、侯馬市中心醫(yī)院、山西博愛醫(yī)院、中化二建集團(tuán)醫(yī)院。

病例入選標(biāo)準(zhǔn):符合肝硬化臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；年齡分布在18～72歲；志愿參加本次調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn):病情不符合上述標(biāo)準(zhǔn)；伴有精神疾病或存在意識障礙患者；智力缺陷不能理解測量條目或不能完成測量的患者；不愿意參加調(diào)查者。健康對照指不患有肝臟系統(tǒng)疾病，年齡分布范圍與病例相近，愿意加入研究者。

2.測量工具

本研究使用課題組前期條目篩選階段獲得的LCPROM初始量表，包括55個條目，歸納為13個維度（腹部癥狀A(yù)BS、皮膚癥狀SKS、食欲睡眠APS、認(rèn)知能力COG、獨(dú)立性IND、焦慮抑郁AND、自信心CON、疾病結(jié)局 DIO、社會支持 SOS、社會適應(yīng) SOA、滿意度SAT、依從性COM、藥物副作用DSE），分屬生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域、治療領(lǐng)域4個領(lǐng)域。量表計分采用Likert五級評分法，分別計為0～4分，得分轉(zhuǎn)換后整理為1～5分。

3.研究方法

（1）信度分析

本研究采用反映量表各條目間的平均一致性的克朗巴赫α系數(shù)評價量表的信度，計算量表整體及4個領(lǐng)域該指標(biāo)值，值越大量表內(nèi)部一致性越好，測量結(jié)果越可靠。但是α系數(shù)也不宜過大，一般不超過0.90，否則有理由認(rèn)為量表內(nèi)部各條目間存在很多重復(fù)測量。本研究以0.8作為評價標(biāo)準(zhǔn)，即克朗巴赫α系數(shù)大于0.8，認(rèn)為量表信度較好。

（2）效度分析

效度即有效性，也稱準(zhǔn)確性，反應(yīng)量表能夠準(zhǔn)確測量所要測量內(nèi)容的程度，是量表評價的另一重要方面，主要分為內(nèi)容效度、效標(biāo)效度、結(jié)構(gòu)效度和區(qū)分效度，本次研究僅對后兩者進(jìn)行評價。

①結(jié)構(gòu)效度

結(jié)構(gòu)效度是效度測定一個很重要的側(cè)面，它能考察量表測量實(shí)際數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與量表設(shè)計階段預(yù)想結(jié)構(gòu)是否相符，說明量表構(gòu)念框架在反映現(xiàn)實(shí)人群特征時是否合適。結(jié)構(gòu)效度分析常用方法是因子分析，因子分析又分為探索性因子分析（EFA）和驗(yàn)證性因子分析（CFA），在理論結(jié)構(gòu)未知的情況下一般采用EFA，探索觀測變量與所要測量的潛在特征之間的關(guān)系。而本研究是基于已有量表結(jié)構(gòu)框架，驗(yàn)證測量數(shù)據(jù)與預(yù)先構(gòu)想的理論框架的相符程度，故而采用驗(yàn)證性因子分析，它的數(shù)學(xué)模型是聯(lián)系潛在因子與可測變量的一系列方程組［5］。在量表中就是計算各條目在其所屬領(lǐng)域的因子載荷并以常用的幾個擬合指數(shù)評價模型擬合程度。

②區(qū)分效度

又稱判別效度，是反映量表能否有效區(qū)分不同特質(zhì)人群的指標(biāo)。本研究對肝硬化組和健康對照組分別進(jìn)行測量，對兩組人群各領(lǐng)域及整個量表得分分別進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn)。同時將肝硬化患者病程分為以下幾個級別:＜1年、1～3年、3～5年、≥5年，采用方差分析比較不同病程與量表得分間的關(guān)系。若假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P≤0.05），表明量表具有良好的區(qū)分能力，能夠有效區(qū)分肝硬化患者和健康人群以及肝硬化不同嚴(yán)重階段。

③可行性分析

研制的量表只有能夠被測量對象所接受才可能應(yīng)用于臨床實(shí)踐發(fā)揮其特有的測量優(yōu)勢。量表可行性通常以接受率、應(yīng)答率及應(yīng)答時間反映，一般兩個指標(biāo)值均不應(yīng)低于85%，應(yīng)答時間不超過20min。

定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，將結(jié)果數(shù)據(jù)錄入SPSS 16.0進(jìn)行t檢驗(yàn)和H檢驗(yàn)（α＝0.05），使用Liserl 8.70進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。

結(jié) 果

1.調(diào)查對象基本情況

本次研究調(diào)查樣本620例，肝硬化患者500例，健康對照120例，獲得有效樣本576例，包括肝硬化464例，健康對照112例。調(diào)查對象的基線情況見表1.

表1 調(diào)查樣本基線情況

兩組調(diào)查對象性別、年齡、身高差異均無統(tǒng)計學(xué)差異，肝硬化患者體重低于健康對照，飲酒、吸煙比例均高于健康對照，這些差異符合肝硬化病因?qū)W特點(diǎn)及病后對機(jī)體的消耗。

2.信度分析

各領(lǐng)域及量表整體克朗巴赫α系數(shù)見表2。除治療領(lǐng)域內(nèi)部一致性較低外，其他均在0.8以上，量表信度尚可。

表2 量表信度（克朗巴赫α系數(shù)）

3.效度分析

（1）結(jié)構(gòu)效度

量表研制過程中已采用探索性因子分析篩選條目，在此基礎(chǔ)上用驗(yàn)證性因子分析方法來對量表結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行評價。各條目在其所屬領(lǐng)域的因子載荷如表3所示，各領(lǐng)域及量表整體擬合優(yōu)度見表4。各條目標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷幾乎都大于0.6，且差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。此結(jié)果充分表明LC-PROM量表數(shù)據(jù)擬合程度與預(yù)先設(shè)想的理論框架吻合度高，量表構(gòu)念合理。

表3 各條目與其所屬領(lǐng)域驗(yàn)證性因子分析結(jié)果

續(xù)表3

表4 量表整體及各領(lǐng)域擬合優(yōu)度

（2）區(qū)分效度

量表應(yīng)用于不同特征人群時能夠發(fā)現(xiàn)這種細(xì)微差別的能力是考察量表效度的另一個側(cè)面，一個設(shè)計優(yōu)良的量表除了能區(qū)分患者與非患者外，還要能夠識別疾病不同嚴(yán)重程度的患者。本研究兩組調(diào)查對象，肝硬化患者和健康對照各領(lǐng)域得分及量表總分t檢驗(yàn)結(jié)果見表5；表6是不同病程患者各領(lǐng)域得分及總分方差分析結(jié)果。

表5 肝硬化患者與健康人群量表得分情況

表6 不同病程肝硬化患者量表得分情況

肝硬化患者與健康對照4個領(lǐng)域及量表總分上均存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異，且患者得分明顯低于健康對照組，其中生理和心理領(lǐng)域差別較大，社會和治療領(lǐng)域差別相對較小。表6表明除社會領(lǐng)域外，不同病程患者其他3個領(lǐng)域及總分差異總體上有統(tǒng)計學(xué)意義，且病程越長，得分越低，即隨著疾病不斷進(jìn)展，對患者影響越大，健康相關(guān)生命質(zhì)量越差，基本符合疾病發(fā)展規(guī)律。

4.可接受性

可行性是量表實(shí)踐應(yīng)用的基礎(chǔ)，本研究中量表接受率96.45%（598/620），應(yīng)答率 92.32%（576/598），均高于一般要求的85%，調(diào)查過程中記錄測試對象量表完成時間，平均時間10min，表明量表測試條目內(nèi)容清晰，易于理解，被試者能夠順利完成調(diào)查，量表可行性好。

討 論

本研究對自行研制的肝硬化患者報告臨床結(jié)局（LC-PRO）量表進(jìn)行了嚴(yán)格、科學(xué)地評價。以 Cronbach′sα系數(shù)為指標(biāo)的量表信度反映出量表具有良好的內(nèi)部一致性，測量結(jié)果穩(wěn)定可靠；驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示量表構(gòu)念框架能夠比較準(zhǔn)確地反映患者的實(shí)際特征，進(jìn)行區(qū)分效度分析后，可見量表能有效識別肝硬化患者與健康人之間及不同病程患者間的差異。另外，本次研究做了不同病程患者測量結(jié)果的區(qū)分效度分析，得到“疾病越嚴(yán)重量表得分越低”的結(jié)論，由此使用該量表可在一定程度上對疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行識別劃分，也說明量表在患者人群中也具有較好的區(qū)分度。

本研究評價的對象是自行設(shè)計的針對肝硬化患者的特異性量表，如果經(jīng)過科學(xué)評價證實(shí)該量表性能良好，則可能被應(yīng)用于臨床實(shí)踐，對臨床治療產(chǎn)生積極意義?，F(xiàn)行的用于肝臟疾病的量表大致分為兩類:普適性量表和特異性量表，前者雖然能夠?qū)崿F(xiàn)不同疾病患者間的比較，但這些普適性量表缺乏特異性，不能充分集中于肝病患者的特異表現(xiàn)，如疾病癥狀等，因此不能全面反映肝病患者生存質(zhì)量［6］。而目前應(yīng)用的特異性量表如肝炎生存質(zhì)量量表（HQLQ）、慢性肝臟疾病量表（CLDQ）、肝臟生存質(zhì)量量表（LDQOL）等［7－9］，應(yīng)用范圍較廣泛，并不專門用于肝硬化，同時這些量表大都是在普適量表的基礎(chǔ)上增加了某些疾病相關(guān)條目，而且并非針對患者報告臨床結(jié)局。因此，若LCPRO量表得以應(yīng)用于臨床實(shí)踐無疑有利于療效評價、患者掌握自身健康狀況、醫(yī)師及患者共同參與臨床決策及衛(wèi)生服務(wù)資源調(diào)配。

但是本研究尚存一些局限，PRO測量簡便，在采集患者多方面信息上有其獨(dú)特的優(yōu)勢，但始終屬于主觀測量方法。因此量表設(shè)計質(zhì)量高低會對臨床結(jié)果的判斷產(chǎn)生很大影響，不同患者對測試條目選項主觀認(rèn)識的差異也會導(dǎo)致結(jié)果的變化，這就是說目前PRO只能作為臨床診療的輔助工具。最后，PRO在現(xiàn)階段只具有臨床應(yīng)用的潛能，在實(shí)際執(zhí)行中特別是國內(nèi)實(shí)踐中還存在一些問題:病人是否配合，醫(yī)生是否認(rèn)同和支持，傳統(tǒng)的以醫(yī)生的報告資料和生物學(xué)報告資料為主的療效評價標(biāo)準(zhǔn)是否能改變，這些都值得考慮。

結(jié) 論

自行研制的肝硬化特異性量表具有良好的信度、結(jié)構(gòu)效度、區(qū)分效度和可行性，可在更廣泛的人群中進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)果，并依據(jù)調(diào)查結(jié)果對量表作出進(jìn)一步修正，切實(shí)保證量表臨床應(yīng)用的安全性和有效性，提高患者健康相關(guān)生命質(zhì)量。

［1］張巖波，王洪奇，白文瑾.臨床試驗(yàn)中應(yīng)用PRO評價的倫理學(xué)思考.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會醫(yī)學(xué)版），2011，32（1）:20-21.

［2］FDA.Guidance for industry:patient-reported outcome measures:use in medical product development to support labeling claims:draftguidance.Health Qual Life Outcomes，2006，4:79.

［3］Clare B.Feedback on the FDA′s February 2006 draftguidance on Patient Reported Outcome（PRO）measures from a developer of PRO Measures.Health and Quality of Life Outcomes，2006，4:78.

［4］呂宏梅，張巖波.患者報告結(jié)局（PRO）在臨床療效評價體系中的應(yīng)用與思考.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版），2011，32（12）:1-3.

［5］張巖波.潛變量分析.北京:高等教育出版社，2009.35-59.

［6］張利霞，李星丹，鄭蔚，等.慢性肝病患者的生存質(zhì)量量表應(yīng)用現(xiàn)狀.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（2）:8-10.

［7］Bayliss MS.Methodsin outcomes research in hepatology:Definitions and domains of quality of life.Hepatology.1999，Jun；29:3S-6S.

［8］Younossi ZM，Guyatt G，Kiw i M，et a1.Development of a disease specific questionnaire to measure health related quality of life in patients with chronic liver disease.Gut，1999，45:295-300.

［9］Gralnek IM，Hays RD，Rosen HR，et a1.Development and evaluation of the liver disease quality of life instrument in persons with advanced，chronic liver disease-the LDQOL.The American Journal of Gastroenterology.2000，95，3552-3565.

Evaluation of Patient-reported Outcomes Instrument for Patients with Liver Cirrhosis

Zhang Ying，Yang Yuanyuan，Luo Yanhong，et al（Shanxi Medical University（030001），Taiyuan）

ObjectiveTo evaluate the properties of patient-reported outcomes instrument for patient with liver cirrhosis which was developed by ourselves，then test the applicability of the scale.MethodsWe use the scale to investigate 620 patients in eight different hospitals of Shanxi Province，and to evaluate its reliability，validity and feasibility.ResultsWe receive598 cases after investigate，the recovery rate is 96.45%，there are 576 qualified cases consists of 464 cases suffered liver cirrhosis and 112 cases without liver disease，the response rate is92.32%.The mean time to complete the scale is about 10 minutes.The Cronbach′s α coefficients are 0.921 for the total scale，0.907 for the physical domain，0.885 for the psychological domain，0.803 for the social domain and 0.631 for the treatment domain respectively.The confirmatory factor analysis indicates that the structure of the scale is acceptable，its fit indexes are RMSEA＝0.062，RMR＝0.060，NFI＝0.91，NNFI＝0.93，CFI＝0.94，IFI＝0.94 which are conformed to the standard.Through t-test in two different groups（patients suffered liver cirrhosis versus those who without liver disease respectively），we see significant differences statistically which indicates good discrimination.ConclusionThe LC-PROM scale newly developed has good properties，after a further modification in a wide range of investigation，it can be used as a practical measure instrument in clinical.

Liver cirrhosis PRO scale；Reliability；Validity；Feasibility；Confirmatory factor analysis

國家自然科學(xué)基金資助項目（81273180）

△通信作者:張巖波，E-mail:sxmuzyb@126.com

（責(zé)任編輯:郭海強(qiáng)）