改良高位中藥灌腸對合并2型糖尿病的慢性腎臟病3 b期及以上患者的療效觀察

朱瑞蓉 劉敏 李迎春 肖淑心

(四川省成都市第三人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 成都 610031)

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改良高位中藥灌腸對合并2型糖尿病的慢性腎臟病3 b期及以上患者的療效觀察

朱瑞蓉 劉敏 李迎春 肖淑心

(四川省成都市第三人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 成都 610031)

目的 探討改良高位中藥灌腸對合并2型糖尿病的慢性腎臟病3 b期及以上患者的療效及安全性。方法 納入合并2型糖尿病的慢性腎臟病3 b期以上的患者64例，隨機(jī)分為觀察組(高位灌腸)31例和對照組(低位灌腸)33例，灌腸治療7 d，分別在灌腸前后測定兩組的肌酐、尿素氮、鈉、鉀和氯水平，采用秩和檢驗評估兩組治療效果的差異。結(jié)果 在西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過7 d的中藥灌腸治療，觀察組患者灌腸后血肌酐較灌腸前下降21.3 μmol/L(P=0.014)，尿素氮下降2.2 mmol/L(P=0.000)，eGFR升高2.0 mL/(min·1.73 m2)(P=0.014)。對照組患者灌腸后尿素氮水平較灌腸前下降1.8 mmol/L(P=0.027)，但是灌腸前后的肌酐(P=0.118)和eGFR水平(P=0.084)沒有差異。同時兩組電解質(zhì)水平在灌腸前后均無差異(P>0.05)。結(jié)論 對于合并糖尿病的慢性腎臟病3 b期以上的患者使用高位中藥灌腸治療一周就能顯示出改善肌酐、尿素氮和eGFR的作用，且不影響血電解質(zhì)的水平。

慢性腎臟病； 2型糖尿病； 中藥灌腸； 護(hù)理

Chronic kidney disease； Type 2 diabetes； Traditional Chinese medicine enema; Nursing

慢性腎臟病(Chronic kidney disease, CKD)是持續(xù)時間至少3個月的以腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常為特征的疾病[1]，其最終結(jié)局為終末期腎臟病(End stage renal disease, ESRD)。一旦進(jìn)展到終末期腎臟病的階段，患者需要腎臟替代治療(透析或腎移植)維持生命，盡管包括透析在內(nèi)的腎臟替代治療在發(fā)達(dá)國家是非常成熟的治療方式[2]，但是由于種種原因，包括我國在內(nèi)的發(fā)展中國家和地區(qū)，絕大多數(shù)滿足透析指征的終末期腎臟病患者并沒有機(jī)會接受腎臟替代治療[3-4]。潘敏娟等[5]的研究顯示,在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用傳統(tǒng)的中藥灌腸能有效地改善尿素氮和肌酐水平。中藥灌腸對糖尿病腎病導(dǎo)致的慢性腎臟病同樣有效[6]。中藥灌腸分為低位灌腸(灌腸深度15～20 cm)和高位灌腸(灌腸深度30～35 cm)，兩種方式均能改善慢性腎臟病患者的血肌酐和尿素氮水平，但是目前還不清楚上述兩種灌腸方式是否存在療效和不良反應(yīng)的區(qū)別。因此，本研究以合并2型糖尿病的慢性腎臟病3 b期以上(eGFR<45 mL/min·1.73 m-2)的患者為對象，比較分別采用上述兩種中藥灌腸治療一周后的患者是否存在血肌酐、尿素氮、估算腎小球濾過率(estimated Glomerular filtration rate, eGFR)和電解質(zhì)水平(鈉、鉀、氯)的差異。為臨床提供參考依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1-7月我科住院的合并2型糖尿病的CKD 3 b期以上[GFR<45 mL/(min·1.73 m2)]的慢性腎臟病患者64例。慢性腎臟病的分期參照KDIGO指南[7]，2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國糖尿病學(xué)會和中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會指南[8-9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、未糾正的重度貧血(Hb<60 g/L)、未經(jīng)糾正的電解質(zhì)紊亂、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸結(jié)腸腫瘤、痔、腸道結(jié)核以及存在其他醫(yī)生認(rèn)為具有灌腸禁忌的情況。將64例患者隨機(jī)分為觀察組31例和對照組33例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者基線情況比較，見表1。

表1 兩組患者基線情況比較 mmol/L

1.2 方法

1.2.1 西醫(yī)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)化治療措施 本研究納入的所有慢性腎臟病患者均接受標(biāo)準(zhǔn)化的西醫(yī)治療，包括限制鹽攝入(鈉攝入不超過2 g/d)、運(yùn)動、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)或血管緊張素II受體阻斷劑(Angiotensin II receptor blocker, ARB)、低蛋白飲食[0.8g /(kg·d)，GFR<30 mL/(min·1.73 m2)者]、抗血小板藥物(必要時)、他汀類藥物(必要時)、血糖適度控制(空腹血糖8 mmol/L左右，餐后2 h血糖10 mmol/L左右)。根據(jù)血壓控制的情況及是否存在ACEI/ARB禁忌的情況下由醫(yī)師評估降壓藥物的使用。同時針對慢性腎臟病的并發(fā)癥，如腎性貧血、代謝性酸中毒等，分別給與相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療。

1.2.2 中藥灌腸治療 所有患者在上述西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上接受中藥灌腸治療。兩組患者均接受相同處方的中藥灌腸治療。中藥灌腸處方為：生黃芪30 g，生大黃(后下)30 g，煅牡蠣30 g，白花蛇舌草30 g，紅花10 g，厚樸15 ，炒枳殼15 g，酒丹參15 g，蒲公英15 g，水煎至200 mL保留灌腸。灌腸方法：灌腸前囑患者排空大小便，取屈曲腿右側(cè)位，灌腸前保持灌腸液的溫度為37～39 ℃，觀察組患者中藥灌腸深度為35 cm，對照組灌腸深度為15 cm。灌腸液灌入腸腔后保留30 min，每日一次，連續(xù)灌腸7 d后評定兩組療效。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后兩組患者的血肌酐、尿素氮、鉀、鈉、氯水平，治療前后的 eGFR根據(jù) CKD-EPI公式計算。

2 結(jié)果

兩組患者各項觀察指標(biāo)比較 見表2和表3。

表2 兩種灌腸方式對患者腎功能的影響

表3 兩種灌腸方式對患者電解質(zhì)水平的影響 mmol/L

3 討論

本研究提示：在西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上，觀察組7 d便可降低 CKD 3 b期以上合并糖尿病的慢性腎臟病患者的血肌酐和尿素氮水平，同時具有改善 eGFR的作用。與此同時，對照組的患者在相同時間、相同中藥灌腸處方的情況下，僅觀察到血尿素氮水平的下降，而血肌酐和 eGFR沒有改善。組間比較，觀察組改善血肌酐和 eGFR的作用也是優(yōu)于對照組的，兩組的尿素氮水平改變的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。另外一方面，無論是中藥高位還是低位灌腸都不會影響血、鉀、鈉、氯的水平。對于合并糖尿病的慢性腎臟病3 b期以上的患者來講，高位灌腸短期改善肌酐和 eGFR的作用是優(yōu)于低位灌腸的，同時，我們的研究還顯示兩種灌腸在觀察期內(nèi)都不會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。目前認(rèn)為高位灌腸療效更好的可能機(jī)制為[10]：低位灌腸的深度僅為15 cm，而這個長度剛好是直腸的長度(12～15 cm)，灌入的藥液都停留在直腸，無法到達(dá)具有吸收功能的乙狀結(jié)腸，同時藥液在直腸內(nèi)的保留時間也是短于乙狀結(jié)腸的。進(jìn)一步的臨床觀察也顯示灌腸深度在20～30 cm時方能使藥液進(jìn)入到乙狀結(jié)腸中段。

既往觀點認(rèn)為對于 GFR<15 mL/(min·1.73 m2)的慢性腎臟病患者，如果出現(xiàn)尿毒癥癥狀、無法平穩(wěn)控制血壓、水腫以及營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行性惡化的情況下應(yīng)該開始透析治療，而對于糖尿病腎病的患者則應(yīng)該更早開始透析，甚至在沒有癥狀的情況下，只要 GFR<15 mL/(min·1.73 m2)就可以開始透析[11]。本研究納入的患者均為 CKD 3 b期以下的受試者，其中位 eGFR分期都在 CKD 4期以下，KDIGO風(fēng)險模型[12]顯示，本研究納入的受試者進(jìn)展為終末期腎臟病的風(fēng)險至少為普通人群的56倍，最高可達(dá)2 286倍；可見，本研究納入的受試者未來幾乎都會進(jìn)入到需要腎臟替代的終末期腎臟病階段。那么，按照前述的傳統(tǒng)的觀點，我們納入的患者即使沒有尿毒癥的癥狀，也會很快進(jìn)入到透析的階段。然后近來的 IDEAL研究[13]顯示；對于糖尿病患者來講提前透析和延遲透析兩組患者全因死亡、心血管事件、感染及透析并發(fā)癥并無顯著差異。Harris等[14]的研究還顯示：提前透析在不改善生存質(zhì)量的情況下卻給患者帶來了更大的醫(yī)療花費(fèi)?？梢?，即使是合并糖尿病的患者也沒有必要一定需要早期透析[15]。本研究和以往的研究已經(jīng)顯示：在標(biāo)準(zhǔn)的西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，高位中藥灌腸能夠通過改善血肌酐和 eGFR的水平而起到延緩腎臟病進(jìn)展的作用。可見，在不影響全因死亡，心血管事件、電解質(zhì)紊亂等不良事件的基礎(chǔ)上，通過傳統(tǒng)中醫(yī)藥的手段可能進(jìn)一步延緩患者進(jìn)入透析的時間，節(jié)約醫(yī)療成本。

總之，對于合并糖尿病的慢性腎臟病3 b期以上的患者采用高位中藥灌腸治療一周可起到改善肌酐、尿素氮和 eGFR的作用，且不影響血電解質(zhì)的水平，是一種可行的慢性腎臟病的治療方式。

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朱瑞蓉(1965-)，女，四川成都，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理及管理工作。

R473.58,R587.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.017

2016-05-01)