艾滋病患者抗病毒治療期間藥物不良反應(yīng)的臨床觀察與護(hù)理

徐六妹 陳偉梅 李莎茜 吳寶紅 翁丹英 陳慧雯 王輝

(廣東省深圳市第三人民醫(yī)院愛心門診，廣東 深圳 518112)

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艾滋病患者抗病毒治療期間藥物不良反應(yīng)的臨床觀察與護(hù)理

徐六妹 陳偉梅 李莎茜 吳寶紅 翁丹英 陳慧雯 王輝

(廣東省深圳市第三人民醫(yī)院愛心門診，廣東 深圳 518112)

目的 探討對(duì)艾滋病患者抗病毒治療期間出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理方法。方法 對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的艾滋病抗病毒治療患者資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 在抗病毒治療期間，有650例患者在不同時(shí)間出現(xiàn)不同的藥物毒副反應(yīng)，其中以頭暈、肝損傷、皮疹為多見，其次為血脂異常、惡心嘔吐、腎功能異常、乳腺增生等，而抑郁、自殺等較少見。在各種不良反應(yīng)中，以中樞神經(jīng)癥狀和惡心嘔吐出現(xiàn)最早，乳腺增生較晚；而維持時(shí)間較長(zhǎng)的以腎損為多見，較短則以噩夢(mèng)和皮疹為多。另外，因不良反應(yīng)需要更換方案的有120例，其中以腎損換藥率最高，其次為乳腺增生和皮疹等。結(jié)論 在艾滋病患者抗病毒治療過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的隨訪與觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理，并加以正確的指導(dǎo)，防止因不良反應(yīng)的出現(xiàn)對(duì)其生活或工作造成負(fù)面影響而中斷服藥，以保證抗病毒治療的順利進(jìn)行。

艾滋病； 抗病毒治療； 不良反應(yīng)； 護(hù)理

AIDS； Antiviral therapy； Side effect； Nursing

高效聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(Highly active antiretroviral therapy，HAART)的應(yīng)用，不僅可以降低感染者體內(nèi)病毒載量，延長(zhǎng)感染者生存期，還能顯著減少感染者傳播的風(fēng)險(xiǎn)[1]，在艾滋病治療中具有重要臨床意義[2]。然而，幾乎所有的抗病毒藥物均可引起或輕或重的不良反應(yīng)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，藥物毒副作用的產(chǎn)生不可避免，這些藥物不良反應(yīng)若處理不當(dāng)，一方面會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的后果，另一方面也會(huì)影響患者的服藥依從性，并進(jìn)而影響抗病毒治療的療效[3]。因此，總結(jié)分析藥物副作用，及時(shí)處理和減輕艾滋病患者藥物不良反應(yīng)的癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，減少患者不規(guī)范服藥或停藥的發(fā)生，從而保證艾滋病抗病毒治療的順利進(jìn)行。筆者通過(guò)對(duì)首次在我院門診接受抗病毒治療的艾滋病患者實(shí)行一對(duì)一的微信、電話或門診現(xiàn)場(chǎng)隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)給予正確的處理與指導(dǎo)措施，收到效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年6月—2015年8月在愛心門診首次接受抗病毒治療的艾滋病患者1 886例，所有艾滋病患者均經(jīng)深圳市疾病預(yù)防中心艾滋病確診實(shí)驗(yàn)室確診，并符合我國(guó)免費(fèi)成人/青少年治療入選標(biāo)準(zhǔn)[4]，并簽署抗病毒治療知情同意書。在抗病毒治療期間發(fā)生藥物不良反應(yīng)的有650例。其中，男602例，女48例；年齡17～86歲，平均年齡(34.28±9.33)歲；文化程度：初中及以下211例，高中187例，大專以上252例；婚姻狀況：已婚183例，未婚393例；離異或喪偶74例；職業(yè)：有工作537例，無(wú)業(yè)90例，退休23例；戶籍：深圳85例，深圳以外565例；感染途徑：同性455例，異性182例，靜脈吸毒3例，輸血4例，不詳6例；合并梅毒93例，乙型肝炎66例，濕疣10例，丙型肝炎7例，糖尿病5例，肺部感染6例，肺結(jié)核4例，巨細(xì)胞病毒1例，EB病毒5例。確診艾滋病時(shí)間最短為13 d，最長(zhǎng)為6年；患者外周血CD 4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)最低為1～603個(gè)/UL，平均為(257.19±136.53)個(gè)/UL。

1.2 治療藥物方案 嚴(yán)格按照國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療標(biāo)準(zhǔn)給藥，標(biāo)準(zhǔn)治療方案常規(guī)為3個(gè)藥物組合，即2種核苷類加1種非核苷類或1種蛋白酶抑制劑。

1.3 發(fā)生藥物不良反應(yīng)情況

1.3.1 不良反應(yīng)的類型、出現(xiàn)時(shí)間及維持時(shí)間1 886例艾滋病患者在服藥后不同時(shí)間內(nèi)發(fā)生不同程度的藥物不良反應(yīng)共650例，發(fā)生率為34.46 %，見表1。

類型例數(shù)發(fā)生率/%平均開始時(shí)間/d平均持續(xù)時(shí)間/d頭暈30847．38 1．04±0．24 6．57±7．83多夢(mèng)142．15 1．38±0．6510．31±4．8噩夢(mèng)50．77 1．25±0．5 4．75±4．5頭痛40．62 1．33±0．5827．0±28．79失眠30．46 1．5±0．7113．5±2．12皮疹15624．00 9．09±4．29 6．21±1．96肝功能損傷17026．1562．31±54．6538．24±27．97腎功能損傷132．0067．42±104．26130．0±66．88惡心、嘔吐200．31 1．55±0．4911．15±19．08三酰甘油異常446．7755．43±81．2238．57±23．46乳腺增生40．62310．0±141．7770．0±17．32

1．3.2 肝功能損害程度 在170例肝功能異?；颊咧校霈F(xiàn)1～2級(jí)損傷的有153例，占90 %，合并乙型肝炎有25例，丙型肝炎的有2例；3級(jí)損傷有13例，占7.6 %，合并乙型肝炎的有5例；4級(jí)損傷有僅有4例，只占2.4 %，合并乙型肝炎有2例。

1.4 結(jié)果 在650例艾滋病患者中，由于藥物不良反應(yīng)而需要更換治療藥物方案的有120例，更換率為18.46 %。其中583例經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理或更換藥物方案后不良反應(yīng)癥狀消除或減輕，繼續(xù)在門診抗病毒治療與隨訪；67例需要住院患者均痊愈出院，繼續(xù)門診治療與隨訪。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 對(duì)于首次在艾滋病門診進(jìn)行服藥前相關(guān)體檢的患者，由?？谱o(hù)士對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一的初步心理和治療意愿評(píng)估，根據(jù)病人及其家屬或伴侶進(jìn)行簡(jiǎn)單的抗病毒治療益處與風(fēng)險(xiǎn)的講解，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，并做好長(zhǎng)期服藥的準(zhǔn)備，同時(shí)在抗病毒治療的不同階段由門診護(hù)士或志愿者對(duì)其進(jìn)行心理支持與依從性教育。

2.2 藥物治療宣教

2.2.1 藥物相關(guān)知識(shí)宣教 在首次給藥時(shí)，對(duì)每一位患者及家屬或性伴認(rèn)真詳細(xì)地講解有關(guān)藥物可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，并告知治療初期出現(xiàn)輕微的藥物不良反應(yīng)大部分都是自限性的，可隨服藥時(shí)間的延長(zhǎng)自行好轉(zhuǎn)或通過(guò)對(duì)癥治療或更換藥物可減輕現(xiàn)有的癥狀，降低對(duì)服藥的恐懼感，并囑咐患者服藥后前3個(gè)月內(nèi)盡量少吃海鮮，避免出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)時(shí)難以區(qū)分是否與抗病毒藥物有關(guān)。同時(shí)告知患者出現(xiàn)不良反應(yīng)當(dāng)天應(yīng)及時(shí)就診，避免因害怕毒副反應(yīng)而自行停藥或減藥。

2.2.2 服藥后的隨訪 對(duì)于多數(shù)艾滋病患者而言，抗病毒治療藥物引起的不良反應(yīng)較為輕微，常呈一過(guò)性，且治療前幾周比較明顯，但是嚴(yán)重的不良反應(yīng)如重度肝損、腎損、免疫重建炎癥反應(yīng)綜合征、嚴(yán)重的惡心嘔吐、則會(huì)引起患者的焦慮與恐懼，甚至影響其服藥依從性。因此，對(duì)抗病毒治療后不出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，護(hù)士應(yīng)做好相關(guān)解釋與安撫工作，在患者發(fā)生反應(yīng)初期，護(hù)士應(yīng)增加電話隨訪以了解癥狀是否好有轉(zhuǎn)情況，同時(shí)告知患者若癥狀有所加重時(shí)應(yīng)及時(shí)到門診就診。

2.3 不良反應(yīng)的對(duì)癥護(hù)理

2.3.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的護(hù)理 中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)主要有頭暈、多夢(mèng)、失眠、噩夢(mèng)。本組中以頭暈發(fā)生多見，多夢(mèng)、噩夢(mèng)、頭痛、失眠等較少出現(xiàn)，頭暈發(fā)生率為47.38 %，幾乎占本組不良反應(yīng)人數(shù)的一半，大部分患者均在服藥后第1天出現(xiàn)，癥狀持續(xù)1 d或數(shù)天可完全消失。只有5.84 %患者由無(wú)法耐受、影響工作或自身安全而更換方案，更換方案后癥狀消失。對(duì)少數(shù)患者出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)、頭痛等時(shí)，應(yīng)做好原因分析與安撫，積極排除是否與藥物有關(guān)，囑患者平時(shí)加強(qiáng)鍛煉，晚上提早休息，睡前可用熱水泡腳或服用熱牛奶或播放柔和音樂，避免睡前服用含咖啡的食物和藥物等，也可以遵醫(yī)囑睡前服用一些助睡眠的藥物。

2.3.2 藥物性皮疹的護(hù)理 許多抗病毒藥物可引起皮疹，尤以非核苷類藥物多見[5]，主要由過(guò)敏反應(yīng)所致，一般發(fā)生在治療的前3個(gè)月，特別常見于服藥后2周內(nèi)。絕大部分患者為輕、中度皮疹，重度極少見，部位主要以頭面部、四肢及軀干多見，少數(shù)伴有發(fā)熱、瘙癢或輕度肝損，可表現(xiàn)為自限性，在抗病毒治療的同時(shí)，給予對(duì)癥及抗過(guò)敏治療后皮疹有所減輕或消退，如氯雷他定片10 mg，每天1次，過(guò)敏期間囑咐病人多喝水，囑患者出診期間避免陽(yáng)光照射皮膚，避免使用烈性皂類、暫時(shí)停用護(hù)膚品等，注意皮膚整潔、舒適，避免抓撓瘙癢處，可用手輕輕拍打。皮疹嚴(yán)重者，則根據(jù)醫(yī)囑停用抗病毒藥物，一般先停 EFV，1周后再停其他兩種核苷類藥物，避免耐藥發(fā)生，同時(shí)酌情使用糖皮質(zhì)激素3 d，交代患者等皮疹完全消退后，再來(lái)門診進(jìn)一步的處理。

2.3.3 肝功能損傷的護(hù)理 肝功能損傷的原因較為復(fù)雜，一方面與所用藥物的有關(guān)，另一方面與合并慢性乙型肝炎(HBV)、慢性丙型肝炎(HCV)有關(guān)，也有可能是機(jī)體發(fā)生免疫重建反應(yīng)的一種臨床表現(xiàn)。在抗病毒治療過(guò)程中，告知患者避免喝酒、熬夜或長(zhǎng)期超負(fù)荷工作等，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)，每天保持充足睡眠，對(duì)于合并 HBV或 HCV患者，避免突然中斷抗病毒治療藥物，從而加重肝臟的損傷，服藥期間指導(dǎo)其定期門診隨訪與抽血檢查。

2.3.4 血脂代謝異常的護(hù)理 血脂代謝異常在抗病毒治療中也較為常見，特別是三酰甘油(TG)的升高，通常發(fā)生在治療后數(shù)月或幾年后出現(xiàn)，發(fā)生率為20 %～80 %[3]。血脂代謝異常經(jīng)對(duì)癥治療后，可恢復(fù)到正常水平。對(duì)于長(zhǎng)期高血脂的患者，需警惕其發(fā)生心腦血管疾病的可能性。對(duì)于此類患者應(yīng)建議其多進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)、戒煙、戒酒、控制飲食，平時(shí)少吃肉，多吃蔬菜等。

2.3.5 消化道反應(yīng)的護(hù)理 多數(shù)抗病毒治療藥物可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化系統(tǒng)反應(yīng)，通常在治療后的前2個(gè)月內(nèi)較為明顯，但癥狀較輕，一般可自行緩解，部分較重者可給予對(duì)癥處理。護(hù)士應(yīng)給予有助于改善癥狀的飲食指導(dǎo)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)吐藥如胃復(fù)安、促胃腸蠕動(dòng)藥如嗎叮啉、抑制胃酸分泌藥如法莫替丁及止瀉藥如易蒙停等對(duì)癥處理，若癥狀持續(xù)加重，則給予更換藥物。

2.3.6 其它不良反應(yīng)的護(hù)理 隨著 TDF作為常規(guī)一線用藥，患者發(fā)生骨密度減少和腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)也有所增加。目前，本組未觀察到有骨密度下降的發(fā)生。建議患者多做戶外活動(dòng)，多曬太陽(yáng)，適當(dāng)多吃一些含鈣豐富的食物和牛奶，或預(yù)防性服用鈣片，每年半定期做 CT檢查以評(píng)估骨密度減少程度。另外有4例男性患者長(zhǎng)期服藥 EFV而出現(xiàn)雙乳房乳腺增生，脹痛，其中2例更換 EFV為 KLZ后癥狀有所減輕。

3 討論

隨著抗病毒治療藥物的不斷更新，患者可能會(huì)在服藥不同時(shí)間出現(xiàn)不同的不良反應(yīng)，因此，藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)是抗病毒治療長(zhǎng)期隨訪的重要內(nèi)容之一。本研究顯示，在所有發(fā)生不良反應(yīng)患者中，頭暈出現(xiàn)頻率最高，出現(xiàn)也是最早，癥狀隨著服藥時(shí)間的延長(zhǎng)可逐漸緩解或消失；肝功異常發(fā)生于服藥后2個(gè)月內(nèi)多見，主要與藥物有關(guān)，大部分是一過(guò)性升高，但少部分在合并肝炎中更可能出現(xiàn)嚴(yán)重的肝損，服藥過(guò)程中加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)測(cè)；藥物性皮疹在本研究中出現(xiàn)頻率僅次于肝損，雖然輕中度皮疹是自限性，但是若處理不當(dāng)，可使患者常出現(xiàn)漏服或不服藥的情況，容易出現(xiàn)耐藥，從而影響療效[6]；另外，隨著 TDF使用率的增多，腎損和骨密度疏松的發(fā)生也逐漸增多，服藥后應(yīng)加強(qiáng)患者的臨床觀察，并重視患者的主訴；而抑郁、自殺等反應(yīng)則較少見，但是也要做好服藥前的咨詢，避免患者服藥后出現(xiàn)意外。因此在抗病毒治療開始時(shí)，由專科護(hù)士根據(jù)個(gè)案服藥方案的不同，詳細(xì)解釋服藥注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法，同時(shí)在治療過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)患者的隨訪與觀察，防止因不良反應(yīng)的出現(xiàn)對(duì)其生活或工作造成負(fù)面影響而中斷治療，以保證抗病毒治療的順利進(jìn)行。

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國(guó)家“十二五”艾滋病和肝炎重大科技專項(xiàng)(編號(hào)：2012ZX10001-003-002)；廣東省深圳市科技創(chuàng)新基金項(xiàng)目(編號(hào)：JCYJ20150402111430657)

徐六妹(1972-)，女，廣東深圳，本科，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

王輝，E-mail：lumeixudh@126.com

R473.5,R512.91

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.013

2016-05-13)