基于實(shí)境的案例分析法在急診低年資護(hù)士臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)中的應(yīng)用研究

吉云蘭 崔秋霞 張亞云 石卉

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，江蘇 南通 226001)

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·護(hù)理管理·

基于實(shí)境的案例分析法在急診低年資護(hù)士臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)中的應(yīng)用研究

吉云蘭 崔秋霞 張亞云 石卉

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，江蘇 南通 226001)

目的 探討基于實(shí)境的案例分析法在急診低年資護(hù)士臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)中應(yīng)用效果。方法 按入院時(shí)間將2014年12月—2015年5月在我科工作的低年資護(hù)士14名設(shè)為對照組，將2015年6-11月在我科工作的低年資護(hù)士16名作為觀察組。對照組采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方法，觀察組采用基于實(shí)境的案例分析法培訓(xùn)。比較兩組護(hù)士理論考核、臨床實(shí)踐能力考核結(jié)果，以及觀察組護(hù)士對培訓(xùn)效果的評價(jià)。結(jié)果 觀察組理論考核成績、臨床實(shí)踐能力考核顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，觀察組護(hù)士認(rèn)為此培訓(xùn)方法能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)自主學(xué)習(xí)及提高應(yīng)急反應(yīng)能力。結(jié)論 基于實(shí)境的案例分析法能有效提高急診低年資護(hù)士臨床實(shí)踐能力，得到低年資護(hù)士的認(rèn)可，是一種行之有效的培訓(xùn)方法。

案例分析法； 低年資護(hù)士； 臨床實(shí)踐能力

Case analysis; Low-grade nurses; Clinical practice ability

急診是醫(yī)院危重患者搶救的重要場所，三級綜合醫(yī)院的急診工作量呈逐年上升趨勢，大量低年資護(hù)士進(jìn)入急診護(hù)理崗位以應(yīng)對日益增長的急診搶救工作量。低年資護(hù)士指工作三年內(nèi)的注冊護(hù)士[1]，他們急救理論及技能缺乏，應(yīng)變能力差，病情觀察及臨床思維能力欠缺，導(dǎo)致急救護(hù)理質(zhì)量下降，患者安全得不到保證。如何對急診低年資護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，快速提高臨床實(shí)踐能力是護(hù)理管理者高度關(guān)注的問題。案例分析法(Case based teaching，CBT)是選取臨床典型案例，將抽象的理論置于具體情況下加以闡述的教學(xué)方法[2]?；趯?shí)境的案例分析法即選取低年資護(hù)士親身參與的典型案例，采取回顧性分析討論的方法，訓(xùn)練護(hù)士在真實(shí)情境下分析問題、解決問題及臨床思維等臨床實(shí)踐能力。自2015年5月起我院急診科將基于實(shí)境的案例分析法應(yīng)用于低年資護(hù)士培訓(xùn)中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年12月—2015年5月在我科工作的低年資護(hù)士14名設(shè)為對照組，其中，男1名，女13名，年齡24～25歲；學(xué)歷：大專8名，本科6名；職稱：護(hù)士8名，護(hù)師6名。選取2015年6-11月的低年資護(hù)士16名作為觀察組，均為女性，年齡24～25歲；學(xué)歷：大專10名，本科6名；職稱：護(hù)士10名，護(hù)師6名。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為注冊護(hù)士。(2)無外院工作經(jīng)歷。(3)出勤率≥95%。(4)所有護(hù)士均經(jīng)歷內(nèi)外科的輪崗。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能參加正常輪班護(hù)士。兩組護(hù)士年齡、學(xué)歷、職稱等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行培訓(xùn)，將低年資護(hù)士分別置于7個(gè)搶救小組，每個(gè)組長負(fù)責(zé)該組兩名低年資護(hù)士培訓(xùn)考核工作，護(hù)士長及搶救組長采用情景模擬培訓(xùn)，床邊護(hù)理查房及搶救病例討論對低年資護(hù)士實(shí)施培訓(xùn)及考核。

1.2.2 觀察組 采用以實(shí)境為基礎(chǔ)的案例分析法進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.2.1 成立課題組 由急診室護(hù)士長擔(dān)任課題組組長，8名帶教老師擔(dān)任課題組成員，急診科科護(hù)士長及一名主任醫(yī)生擔(dān)任顧問。帶教老師必須具備如下條件：急診急救?？谱o(hù)士；主管護(hù)師及以上職稱；搶救小組組長；2年內(nèi)出勤率≥95%。課題組組長對帶教老師進(jìn)行以實(shí)境為基礎(chǔ)的案例分析法的培訓(xùn)及考核。同時(shí)進(jìn)行組內(nèi)人員工作分工，充分利用信息平臺，建立科研組成員及低年資護(hù)士微信群，確保科研工作完成。

1.2.2.2 制訂培訓(xùn)計(jì)劃 培訓(xùn)總時(shí)間為6個(gè)月，每周一個(gè)案例，每月4個(gè)案例。將16名護(hù)士分為6組，每組2～3人，設(shè)組長1名。討論時(shí)間為每周四早交班結(jié)束后進(jìn)行，每次60 min。根據(jù)急診?？铺攸c(diǎn)選擇急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性呼吸衰竭、多發(fā)傷、急性上消化道出血、糖尿病酮癥酸中毒、急性中毒8個(gè)重點(diǎn)病種。由8名帶教老師每人負(fù)責(zé)1個(gè)病種，輪流負(fù)責(zé)編寫搶救案例，并主持討論。為確保每名低年資護(hù)士均能夠參與該病種的討論，每個(gè)病種討論3次，每次2個(gè)小組參與討論，每2月1個(gè)輪回。

1.2.2.3 具體實(shí)施 (1)討論前準(zhǔn)備：帶教老師選擇低年資護(hù)士親身參與搶救的典型案例，討論前一周通過微信平臺告知低年資護(hù)士討論的案例，同時(shí)布置學(xué)習(xí)任務(wù)，低年資護(hù)士在討論前進(jìn)行相關(guān)理論知識的學(xué)習(xí)，并查找相關(guān)文獻(xiàn)資料。(2)編寫案例：帶教老師收集案例資料并進(jìn)行整理，針對搶救全過程圍繞典型案例提出問題，問題涉及該疾病的病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、急救護(hù)理措施。問題體現(xiàn)深入淺出，緊扣案例，按照護(hù)理程序的方法進(jìn)行設(shè)計(jì)。編寫的搶救案例資料由主任醫(yī)師、科護(hù)士長、課題組組長共同審核確定。(3)案例分析：帶教老師與低年資護(hù)士共同回顧搶救案例資料，時(shí)間為5 min。50 min進(jìn)行討論，從該案例的病情診斷及依據(jù)入手，通過對病理生理、臨床表現(xiàn)、入室快速評估、護(hù)理問題、護(hù)理措施以及相關(guān)?？浦R點(diǎn)展開討論。討論過程中，帶教老師采取提出問題，低年資護(hù)士進(jìn)行討論的形式，對低年資護(hù)士回答不出或有疑議的問題，由其他人員進(jìn)行補(bǔ)充。整個(gè)過程帶教老師采用開放式提問的方式，訓(xùn)練低年資護(hù)士臨床思維習(xí)慣。最后帶教老師針對本次討論中重點(diǎn)內(nèi)容及不足之處進(jìn)行總結(jié)，并對參與討論的低年資護(hù)士進(jìn)行打分，護(hù)士長補(bǔ)充完善，時(shí)間5 min。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 理論考核成績 由護(hù)士長及組長于培訓(xùn)結(jié)束后對低年資護(hù)士進(jìn)行理論考核，理論考核內(nèi)容以《急危重癥護(hù)理學(xué)》(第3版)、《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》(第5版)、《外科護(hù)理學(xué)》(第5版)為藍(lán)本，結(jié)合《實(shí)用臨床護(hù)理“三基理論”應(yīng)知應(yīng)會》，重點(diǎn)考核病例相關(guān)理論知識。題型分為案例分析題40分，其他題型60分。最終考核成績占80%，平時(shí)考核成績占20%，兩者綜合評分。

1.3.2 臨床實(shí)踐能力 以我院護(hù)理部統(tǒng)一制定的《護(hù)理人員臨床實(shí)踐能力考核評定》為標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括護(hù)理程序應(yīng)用、溝通交流、病情觀察、人文關(guān)懷等，培訓(xùn)結(jié)束后由護(hù)士長及帶教老師對低年資護(hù)士進(jìn)行臨床實(shí)踐能力考核。

1.3.3 護(hù)士對培訓(xùn)效果的評價(jià) 自制調(diào)查表，調(diào)查觀察組護(hù)士對基于實(shí)境的案例分析法的培訓(xùn)效果評價(jià)，包括10個(gè)條目，采用“同意”、“一般”、“不同意”3個(gè)選項(xiàng)。共發(fā)放問卷16份，收回16份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士理論考核成績比較 見表1。

分

2.2 兩組護(hù)士臨床實(shí)踐能力考核成績比較 其中，護(hù)理評估能力、臨床護(hù)理能力、臨床思維能力、應(yīng)急反應(yīng)能力團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、人文關(guān)懷滿分分別為25、35、15、15、5及5分。見表2。

分

2.3 低年資護(hù)士對培訓(xùn)效果的評價(jià) 其中，16名(100%)護(hù)士認(rèn)為此種培訓(xùn)方法能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)自主學(xué)習(xí)、提高應(yīng)急反應(yīng)能力；15名(93.8%)護(hù)士認(rèn)為培訓(xùn)提高了理論聯(lián)系實(shí)際的能力、病情觀察能力及培養(yǎng)了臨床思維習(xí)慣；14名(87.5%)護(hù)士認(rèn)為培訓(xùn)能提高分析及解決問題能力、有利于溝通交流；13名(81.2%)護(hù)士認(rèn)為能有效運(yùn)用護(hù)理程序；12名(75%)護(hù)士認(rèn)為提高了查閱文獻(xiàn)能力。

3 討論

3.1 開展基于實(shí)境的案例分析法意義 研究[3-4]報(bào)道，目前護(hù)理管理者運(yùn)用情景模擬、案例分析法等對低年資護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，提高了護(hù)士的綜合能力。然而實(shí)際搶救工作情境多變，同一病種臨床表現(xiàn)及病情演變不同，采用模擬情景及標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行培訓(xùn)，低年資護(hù)士未親身參與搶救，不能真正感受搶救氛圍，遇到實(shí)際搶救會出現(xiàn)茫然無序，不能有效實(shí)施搶救，其培訓(xùn)效果不能滿足實(shí)際搶救需要。本研究所有典型案例均為低年資護(hù)士親自參與搶救的案例，背景真實(shí)，實(shí)踐性強(qiáng)，容易激發(fā)護(hù)士求知欲，護(hù)士在主動(dòng)查閱資料，積極參與討論的過程中自我評價(jià)及自我審視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身存在的不足，主動(dòng)將理論與實(shí)踐結(jié)合并強(qiáng)化。通過帶教老師的引導(dǎo)式教學(xué)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題及應(yīng)急反應(yīng)能力得到訓(xùn)練，提高護(hù)士的臨床實(shí)踐能力。同時(shí)，由于帶教老師教學(xué)前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，故此種教學(xué)方法能夠達(dá)到教學(xué)相長，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作的效果。

3.2 基于實(shí)境的案例分析法的作用

3.2.1 提高低年資護(hù)士臨床實(shí)踐能力 護(hù)理人員臨床實(shí)踐能力[5]指在真實(shí)護(hù)理環(huán)境下，護(hù)理人員解決臨床問題所表現(xiàn)出來的內(nèi)部動(dòng)力、知識及技能的總和，是檢驗(yàn)臨床教學(xué)效果的關(guān)鍵指標(biāo)。急診低年資護(hù)士?？评碚撝R薄弱，應(yīng)急反應(yīng)、病情觀察等臨床實(shí)踐能力欠缺，需要在實(shí)際搶救工作中進(jìn)行訓(xùn)練和提高。然而一方面急診搶救工作量大，低年資護(hù)士在搶救工作中訓(xùn)練機(jī)會減少。另一方面急診病種繁多，低年資護(hù)士自主學(xué)習(xí)時(shí)往往表現(xiàn)為無所適從，無正確的學(xué)習(xí)方法，僅僅停留于死記硬背的初級階段，且系統(tǒng)性不強(qiáng)，難以滿足實(shí)際搶救需要。本研究以提高護(hù)士臨床實(shí)踐能力為目標(biāo)，將“臨床實(shí)境”與“典型案例分析法”有機(jī)整合，進(jìn)行開放式與引導(dǎo)性探究并重的學(xué)習(xí)。低年資護(hù)士通過討論前自主學(xué)習(xí)、討論過程中帶教老師運(yùn)用護(hù)理程序的方法對案例層層剖析，引導(dǎo)低年資護(hù)士進(jìn)入臨床實(shí)境中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，培養(yǎng)臨床思維能力，且典型案例為低年資護(hù)士親自參與搶救，更能激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)效果大幅度提高。

3.2.2 提高低年資護(hù)士自主學(xué)習(xí)意識及能力 急診是醫(yī)院危重癥病人最集中、病種最多，搶救任務(wù)最重的科室[6]，低年資護(hù)士工作壓力大，疲憊感顯著，學(xué)習(xí)的積極性受到影響，自主學(xué)習(xí)意識及能力不強(qiáng)。傳統(tǒng)講授培訓(xùn)以教師為中心，護(hù)士需利用自己休息時(shí)間來院學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)積極性不高，且講授內(nèi)容針對性不強(qiáng)，故學(xué)習(xí)效果大大降低。即使結(jié)合案例進(jìn)行分析，但因案例非低年資護(hù)士親自參與，感受不到真實(shí)情境，故學(xué)習(xí)主動(dòng)性不高。本研究選擇低年資護(hù)士親自參與的案例，護(hù)士主觀上學(xué)習(xí)興趣提高，增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)意識。討論前護(hù)士需查閱大量的文獻(xiàn)，復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識，進(jìn)行資料收集，討論過程中帶教老師按照護(hù)理程序的方法引導(dǎo)式提問，護(hù)士思考、分析問題，同時(shí)通過討論，鍛煉護(hù)士溝通交流能力，達(dá)到提高護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力的效果。

綜上所述，基于實(shí)境的案例分析法能有效提高急診低年資護(hù)士臨床實(shí)踐能力，提高自主學(xué)習(xí)意識及能力，得到低年資護(hù)士的認(rèn)可。低年資護(hù)士通過對親歷的搶救案例進(jìn)行主動(dòng)思考及探究，臨床思維及分析問題等能力得到提高，為今后學(xué)習(xí)及搶救工作奠定良好的基礎(chǔ)。本研究目前已逐步在我院院內(nèi)急診急救?？谱o(hù)士、進(jìn)修護(hù)士培訓(xùn)中推廣應(yīng)用，通過培訓(xùn)使護(hù)士臨床實(shí)踐能力得到提高，提升臨床護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量。

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南通大學(xué)附屬醫(yī)院科研項(xiàng)目(編號：Tfh 1412)

吉云蘭(1974-)，女，江蘇海安，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理及管理工作

崔秋霞，E-mail：cui.qiuxia@qq.com

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.011

2016-05-30)