前饋控制在預(yù)防靜脈給藥錯(cuò)誤的效果觀察

邸祿芹 丁俊琴 張秀果 張莉 崔怡 陳彩真

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

?

·護(hù)理管理·

前饋控制在預(yù)防靜脈給藥錯(cuò)誤的效果觀察

邸祿芹 丁俊琴 張秀果 張莉 崔怡 陳彩真

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

目的 探討前饋控制對(duì)降低靜脈用藥錯(cuò)誤發(fā)生率的影響，確?；颊哽o脈用藥安全。方法 對(duì)2009年1月-2015年12月我院靜脈給藥錯(cuò)誤事件進(jìn)行回顧性分析，將2009年1月-2012年12月定為對(duì)照組，采用常規(guī)的靜脈給藥管理方法，2013年1月-2015年12月定為觀察組，采用前饋控制管理方法。比較兩組的靜脈給藥錯(cuò)誤例數(shù)和發(fā)生率。結(jié)果 對(duì)靜脈輸液進(jìn)行前饋控制后，給藥錯(cuò)誤例數(shù)下降，給藥錯(cuò)誤發(fā)生率明顯降低，差異有的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 靜脈輸液前饋控制提高了靜脈輸液的查對(duì)效果，確保了患者輸液安全，降低了靜脈給藥錯(cuò)誤發(fā)生率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

前饋控制； 靜脈輸液； 給藥錯(cuò)誤

Feed-forward control； Intravenous transfusion； Medication errors

給藥錯(cuò)誤是指護(hù)理人員在給藥過(guò)程中發(fā)生了藥物與醫(yī)囑之間存在差異的事件[1]，包括藥物種類、用藥時(shí)間、劑量、用法、途徑、對(duì)象等錯(cuò)誤。目前，靜脈給藥是各級(jí)醫(yī)院最常用的給藥途徑，盡管護(hù)理工作制度中要求在給藥過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，但是由于患者多，護(hù)士少，輸液量大，藥品種類多等原因，使“三查七對(duì)”制度無(wú)法真正得到落實(shí)，尤其是雙人核對(duì)更是難以做到，因此輸液過(guò)程中給藥錯(cuò)誤時(shí)有發(fā)生。國(guó)外有報(bào)道[2]每10萬(wàn)例患者發(fā)生不良事件78例，其中給藥錯(cuò)誤(Medication Administering Errors，MAE)占36%，國(guó)內(nèi)報(bào)道[3]北京某三甲醫(yī)院2008年發(fā)生給藥錯(cuò)誤事件14例。給藥錯(cuò)誤不僅影響患者的治療效果，引發(fā)糾紛，嚴(yán)重者可危及患者的生命。為了確保住院患者安全，我院自2013年在靜脈用藥安全管理中引入前饋控制的理念。前饋控制在管理學(xué)中是一種積極的主動(dòng)的控制，是一種“事前控制”能防患于未然，將問(wèn)題解決在萌芽狀態(tài)[4]，包括完善“靜脈輸液、換液流程”，制訂“藥品安全使用及管理規(guī)定”，并組織培訓(xùn)、督促檢查落實(shí)，保證配藥和輸液任何環(huán)節(jié)中都能實(shí)現(xiàn)“雙人核對(duì)”或“二次核對(duì)”，從而降低了靜脈給藥錯(cuò)誤發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2009年實(shí)行不良事件無(wú)懲罰上報(bào)，2013年開(kāi)始實(shí)施前饋控制管理。并將2009-2012年的靜脈給藥患者設(shè)為對(duì)照組，2013-2015年的靜脈給藥患者設(shè)為觀察組，比較兩組患者的靜脈給藥錯(cuò)誤發(fā)生情況，總結(jié)分析2009-2015年我院上報(bào)護(hù)理部的靜脈給藥錯(cuò)誤事件，統(tǒng)計(jì)每年給藥錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)、類別、發(fā)生事件護(hù)士的工作年限，同時(shí)統(tǒng)計(jì)我院每年入院患者例數(shù)，計(jì)算出給藥錯(cuò)誤發(fā)生率。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)的靜脈給藥管理方法 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，要求操作前、操作中、操作后進(jìn)行查對(duì)。配藥時(shí)做到三查七對(duì)，輸液和換液時(shí)核對(duì)床號(hào)、姓名、藥物。但沒(méi)有要求雙人核對(duì)或二次核對(duì)。

1.2.2 觀察組采用靜脈給藥前饋控制方法

1.2.2.1 成立靜脈輸液安全治療組 護(hù)理部于2013年1月成立靜脈輸液安全治療組，小組成員由8人組成，負(fù)責(zé)制訂靜脈給藥的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范；培訓(xùn)靜脈治療相關(guān)理論知識(shí)、臨床操作技能，并組織進(jìn)行考核；督導(dǎo)檢查臨床落實(shí)情況。分析2009-2012年靜脈給藥錯(cuò)誤事件的原因，有針對(duì)性制訂改進(jìn)措施。

圖1 修訂后的靜脈輸液換液流程

1.2.2.2 修訂 “輸液、換液流程”，制訂“藥品安全使用及管理規(guī)定” 在常規(guī)流程的基礎(chǔ)上修訂了“輸液、換液流程”(見(jiàn)圖1)，在關(guān)鍵環(huán)節(jié)里著重要求：(1)輸液醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄后必須經(jīng)過(guò)雙人核對(duì)，簽字后方能進(jìn)入治療室開(kāi)始執(zhí)行；(2)配藥后保留空安瓿，并在輸液執(zhí)行單上注明配藥時(shí)間并簽字。更換液體時(shí)核對(duì)空安瓿，無(wú)誤后棄掉，并在輸液執(zhí)行單上注明執(zhí)行時(shí)間并簽字；(3)輸液前反向詢問(wèn)患者叫什么，不要直呼其名來(lái)確認(rèn)。(4)務(wù)必要請(qǐng)患者或家屬共同確認(rèn)輸液袋上姓名、床號(hào)、藥名、劑量。

制訂“藥品安全使用及管理規(guī)定”，其中與靜脈給藥錯(cuò)誤相關(guān)的條目：(1)臨床用藥根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行。(2)執(zhí)行給藥醫(yī)囑時(shí)，要做到雙人(只有1人時(shí)要2次)核對(duì)。(3)護(hù)士執(zhí)行靜脈給藥時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行反向查對(duì)。(4)給藥時(shí)讓患者及家屬參與核對(duì)。(5)輸液畢，要仔細(xì)核對(duì)治療室的輸液執(zhí)行單，確認(rèn)均執(zhí)行后，在執(zhí)行單上注明再存留放置。(6)臨床新藥應(yīng)仔細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，了解藥物的用法(給藥途徑、溶解方法、是否需要避光、保存溫度、輸入速度)、不良反應(yīng)等，確保藥物的安全使用。(7)要求每月末對(duì)科室內(nèi)所有藥品效期進(jìn)行“拉網(wǎng)式”檢查，臨近3個(gè)月過(guò)期的藥品做出標(biāo)識(shí)，優(yōu)先使用。

1.2.2.3 組織人員培訓(xùn) 培訓(xùn)內(nèi)容主要有：(1)2013年3月對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行修訂后的“輸液、換液流程”及“藥品安全使用及管理規(guī)定”進(jìn)行培訓(xùn)，并組織考核；以后每年3月份都對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。(2)每年對(duì)新入職護(hù)士的“輸液、換液流程”及“藥品安全使用及管理規(guī)定”作為重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，并且入科后由帶教老師進(jìn)行實(shí)際的操作指導(dǎo)。(3)實(shí)習(xí)護(hù)士來(lái)院時(shí)、3個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行兩次培訓(xùn)。

培訓(xùn)形式：(1)理論授課。(2)操作技能培訓(xùn)。(3)情景演示。尤其是輸液流程進(jìn)行情景演示，觀眾點(diǎn)評(píng)，增加了趣味性和互動(dòng)性，加深了護(hù)士的記憶。

1.2.2.4 督促檢查落實(shí) 醫(yī)院實(shí)行二級(jí)質(zhì)控，護(hù)理部成立靜脈輸液安全治療組，定期對(duì)靜脈輸液、換液的流程掌握及落實(shí)情況進(jìn)行檢查；檢查內(nèi)容包括：核對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行情況(治療室的輸液執(zhí)行單是否有雙人簽字)；配藥后是否保留空安瓿；護(hù)士給藥前是否反向核對(duì)，是否讓患者或家屬參與；抽查科室藥品是否過(guò)期?？剖蚁略O(shè)安全治療檢查員，隨時(shí)抽查科室的執(zhí)行情況，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析，制定措施以提高執(zhí)行力。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2009-2015年間的每年靜脈給藥錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)，同時(shí)統(tǒng)計(jì)每年入院患者的人數(shù)，計(jì)算出兩組患者靜脈給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率。給藥錯(cuò)誤資料從護(hù)理部上報(bào)的不良事件中獲得，同期入院患者總數(shù)從醫(yī)院信息系統(tǒng)獲得。給藥錯(cuò)誤發(fā)生率是指給藥錯(cuò)誤發(fā)生的例數(shù)占同期入院患者總數(shù)的百分比，對(duì)照組給藥錯(cuò)誤發(fā)生率為2009-2012年給藥錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)/同期入院總?cè)藬?shù)；觀察組給藥錯(cuò)誤發(fā)生率為2013-2015年給藥錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)/同期入院總?cè)藬?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比或率表示。計(jì)數(shù)資料兩組比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均取雙側(cè)概率。

2 結(jié)果

2.1 2009-2015年給藥錯(cuò)誤例數(shù)、發(fā)生率、類別及給藥錯(cuò)誤護(hù)士工作年限情況，見(jiàn)圖2～5。

圖2 2009-2015年給藥錯(cuò)誤例數(shù) 圖3 2009-2015年給藥錯(cuò)誤發(fā)生率

圖4 2009-2015年給藥錯(cuò)誤類別 圖5 2009-2015給藥錯(cuò)誤護(hù)士工作年限

2.2 干預(yù)前后靜脈給藥錯(cuò)誤發(fā)生率的比較情況，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后靜脈給藥錯(cuò)誤發(fā)生率的比較 例

注：給藥錯(cuò)誤發(fā)生率=給藥錯(cuò)誤例數(shù)/同期入院總例數(shù)×100%。

3 討論

3.1 靜脈給藥實(shí)施前饋控制的效果 靜脈給藥錯(cuò)誤是引發(fā)護(hù)患糾紛顯而易見(jiàn)的原因，輸液前核查準(zhǔn)確是避免錯(cuò)誤發(fā)生的安全保障措施[5]。給藥原則中要求“嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度”，但由于環(huán)節(jié)多，核查流程不清楚，且很多時(shí)候護(hù)士獨(dú)自完成操作，不可避免地會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤。因此，做好輸液各環(huán)節(jié)的有效、正確地核查至關(guān)重要。我院自2013年開(kāi)始應(yīng)用前饋控制，在原有的基礎(chǔ)上，完善了“靜脈輸液、換液流程”，制訂“藥品安全使用及管理規(guī)定”，并組織培訓(xùn)、檢查督促落實(shí)，將靜脈給藥錯(cuò)誤的各種不安全因素控制在用藥之前。本研究結(jié)果表明，自2013年實(shí)施靜脈輸液前饋控制后靜脈給藥錯(cuò)誤發(fā)生率明顯下降，由干預(yù)前的0.022%降低到干預(yù)后0.007%，且發(fā)生的例數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，與國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)[2-3]相比，發(fā)生率明顯降低。

3.2 靜脈給藥前饋控制在關(guān)鍵環(huán)節(jié)中的作用 修訂后“靜脈輸液、換液流程”具有可操作性，在關(guān)鍵環(huán)節(jié)強(qiáng)調(diào)“雙人核對(duì)”或“二次核對(duì)”。針對(duì)醫(yī)囑抄寫(xiě)錯(cuò)誤要求輸液醫(yī)囑必須轉(zhuǎn)抄輸液執(zhí)行單且經(jīng)過(guò)雙人核對(duì)后方能進(jìn)入治療室開(kāi)始執(zhí)行，從而避免了抄寫(xiě)錯(cuò)誤、口頭通知、或憑記憶填寫(xiě)等問(wèn)題。由于輸液量大、藥物品種多、臨床護(hù)士人少，加藥時(shí)雙人核對(duì)難以做到，但在加藥后保留空安瓿，以便輸液、換液時(shí)核對(duì)，此法實(shí)現(xiàn)了“前后的雙人核對(duì)“或“一人的二次核對(duì)”，從而減少了加錯(cuò)藥物事件發(fā)生。輸錯(cuò)患者是最不容忽視的錯(cuò)誤，可引發(fā)患者的不信任和護(hù)患糾紛，但本組中報(bào)告最多為20例。為了避免輸錯(cuò)患者，近年來(lái)很多醫(yī)院都要求“反向核對(duì)”問(wèn)患者叫什么，而不是直呼患者的姓名，能夠避免意識(shí)障礙、睡眠狀態(tài)以及注意力不集中患者含糊不清回答“是”，但護(hù)士1人核對(duì)時(shí)，由于疲憊、注意力分散等原因，仍有錯(cuò)誤發(fā)生。中國(guó)“患者十大安全目標(biāo)”中的第十條明確指出，讓患者或家屬參與安全治療；筆者2007年在日本進(jìn)修期間，目睹了他們?cè)谳斠簳r(shí)要請(qǐng)患者確認(rèn)信息，因此，我們?cè)黾恿嗽谳斠呵暗淖詈蟓h(huán)節(jié)請(qǐng)患者或家屬參與核對(duì)，對(duì)避免輸錯(cuò)患者把住了最后一關(guān)。龔春蘭等[6]的研究報(bào)道讓患者參與身份確認(rèn)對(duì)于避免患者錯(cuò)誤效果顯著，但在醫(yī)囑處理、配藥、遺漏輸液等環(huán)節(jié)未做闡述。我院修改后的“輸液、換液流程”在醫(yī)囑的處理、配藥、輸液換液時(shí)各個(gè)環(huán)節(jié)層層把關(guān)，確保每個(gè)環(huán)節(jié)都能做到雙人核對(duì)(護(hù)士間或與患者及家屬)或1人的2次核對(duì)。

在“藥品安全使用及管理規(guī)定”重申了輸液、換液流程中各環(huán)節(jié)的要求。其中針對(duì)輸液遺漏事件規(guī)定：在輸液完畢，再次核對(duì)治療室的輸液執(zhí)行單全部執(zhí)行后并簽名存留。藥品過(guò)期事件媒體偶有報(bào)道，本組中效期錯(cuò)誤僅有1例發(fā)生于2009年，針對(duì)藥品有效期截止到月就能杜絕使用過(guò)期藥品，我院自2009年起開(kāi)始實(shí)施每月末對(duì)藥品效期進(jìn)行“拉網(wǎng)式”檢查，避免了科室備用藥過(guò)期現(xiàn)象，同時(shí)要求藥劑科每日發(fā)放的藥品效期得到保障，在配藥時(shí)再核對(duì)有效期，做到“前后”雙人核對(duì)。

3.3 靜脈給藥中前饋控制措施落實(shí)的重要性 好的流程和制度只有嚴(yán)格執(zhí)行才能有好的效果。首先，護(hù)理部組織對(duì)全員進(jìn)行培訓(xùn)，并在每年年初時(shí)重復(fù)培訓(xùn)。本調(diào)查結(jié)果顯示，靜脈給藥錯(cuò)誤事件發(fā)生者與護(hù)士的工作年限有關(guān)：實(shí)習(xí)護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤29例，3年內(nèi)護(hù)士發(fā)生18例，3年以上發(fā)生6例，這與文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道相似，因此針對(duì)此現(xiàn)象，對(duì)重點(diǎn)人群尤其是學(xué)生和3年內(nèi)的護(hù)士重點(diǎn)培訓(xùn)，增加培訓(xùn)和考核的頻次，使護(hù)理人員非常熟練地掌握流程和制度。

根據(jù)“靜脈輸液、換液流程”制訂檢查標(biāo)準(zhǔn)，把核對(duì)醫(yī)囑規(guī)范率、配藥時(shí)安瓿保留率、反向核對(duì)患者規(guī)范率和藥品月末“拉網(wǎng)式”檢查的執(zhí)行率做為目標(biāo)管理的項(xiàng)目，達(dá)到在輸液、換液中嚴(yán)格執(zhí)行的目的。由護(hù)理部的“安全治療小組”和科室的“質(zhì)控小組”定期進(jìn)行督促檢查，以確保制度落實(shí)。

綜上所述，前饋控制著重要求靜脈給藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)“雙人核對(duì)”或“二次核對(duì)”，因此確保了患者靜脈輸液的查對(duì)效果，降低了我院給藥錯(cuò)誤例數(shù)和給藥錯(cuò)誤發(fā)生率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。但不足之處是流程和制度依賴于人執(zhí)行難免有偏差，難以達(dá)到100%的落實(shí)，因此在臨床仍有給藥錯(cuò)誤發(fā)生。所以，在制訂完善的流程和嚴(yán)格的制度的基礎(chǔ)上，對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)和督導(dǎo)檢查顯得更加重要，各級(jí)醫(yī)院要予以重視。

[1] Williams DJP.Medication errors[J].J R Coll Physicians Edinb，2007，37:343-346.

[2] Pham JC，Story JL，Hicks RW，et al.National study on the frequency，types，causes， and consequences of voluntarily reported emergency department medication errors[J].J Emerg Meds，2011，40(5)：485-492.

[3] 楊莘，王祥，邵文利，等.335起護(hù)理不良事件分析及對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志， 2010，45(2):130-132.

[4] 葉文琴，朱建英.現(xiàn)代醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2006:96-98.

[5] 劉光維，劉麗萍，趙慶華.“雙向查對(duì)”制度在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2011，25(4):913-914.

[6] 龔春蘭，文國(guó)英，謝欣倩，等.患者參與身份雙重確認(rèn)在預(yù)防靜脈輸液差錯(cuò)中的應(yīng)用效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18(14):1657-1659.

[7] 戴艷萍.臨床給藥差錯(cuò)歸因分析及其防范措施的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009， 24 (7):1312-1313.

[8] Sheu SJ，Wei IL，Chen CH，et al.Using snowball sampling method with nurses to understand medication administration errors[J].J Clinc Nurs，2009，18(4):559-569.

邸祿芹(1974-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理工作

丁俊琴，E-mail：junqinding@yahoo.com

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.010

2016-05-04)