羅哌卡因復(fù)合芬太尼硬膜外用藥對分娩方式的影響

盧園園 劉緒華 楊芳驊 錢小偉 安秀君 李軍

羅哌卡因復(fù)合芬太尼硬膜外用藥對分娩方式的影響

盧園園 劉緒華 楊芳驊 錢小偉 安秀君 李軍

目的 探討硬膜外羅哌卡因復(fù)合芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對分娩方式的影響。方法 回顧7 136例具備順產(chǎn)條件初產(chǎn)婦的最終分娩方式，按產(chǎn)婦意愿分為對照組（A組）4 168例及分娩鎮(zhèn)痛組（B組）2 968例。A組產(chǎn)婦未接受分娩鎮(zhèn)痛，B組產(chǎn)婦給予L2～3或L3～4硬膜外阻滯，頭向置管后1%利多卡因5ml試驗(yàn)量確定阻滯平面后，予以6～15ml/h持續(xù)泵注0.15%羅哌卡因和2μg/ml芬太尼的復(fù)合液。記錄匯總最終分娩方式及剖宮產(chǎn)原因，評定兩組新生兒出生后1、5min Apgar評分，評定產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后的視覺模擬評分（VAS）及改良Bromage評分。結(jié)果 B組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率（20.28%）及產(chǎn)鉗使用率（4.38%）明顯高于A組（7.70%、2.33%，P＜0.01）；B組第一產(chǎn)程時(shí)間延長于A組(P＜0.01）；B組因第一產(chǎn)程延長而行剖宮產(chǎn)比例（64.62%）明顯高于A組（42.81%，P＜0.01）；B組胎兒宮內(nèi)窘迫的比例（12.29%）明顯低于A組（31.25%，P＜0.01）；胎頭下降停滯及羊水問題、胎位異常比例與A組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組新生兒出生后1、5min的Apgar評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組產(chǎn)婦宮口6、10cm時(shí)的VAS評分明顯低于A組（P＜0.01），但兩組產(chǎn)婦下肢改良Bromage評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 0.15%羅哌卡因復(fù)合2μg/ml芬太尼的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可增加產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、陰道器械助產(chǎn)率及延長第一產(chǎn)程，但對新生兒Apgar評分及產(chǎn)婦下肢肌力無影響。

分娩鎮(zhèn)痛 硬膜外阻滯 羅哌卡因 芬太尼 第一產(chǎn)程

隨著分娩鎮(zhèn)痛的普及，椎管內(nèi)阻滯對產(chǎn)婦分娩方式是否存在影響，國內(nèi)外患者一直有所爭議，而目前國內(nèi)缺乏大樣本硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對分娩方式影響的臨床資料研究。筆者回顧了本院7 136例初產(chǎn)婦的最終分娩方式，觀察使用0.15%羅哌卡因復(fù)合2μg/ml芬太尼行硬膜外鎮(zhèn)痛對分娩方式有無影響，進(jìn)一步明確該方案應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的安全性和可行性，為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的國內(nèi)臨床推廣提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 收集我院2011年1月至2013年12月準(zhǔn)備自然分娩的初產(chǎn)婦7 136例，年齡20～35歲；身高150～170cm，體重50～85kg，ASAⅠ～Ⅱ級。足月、單胎、枕位，無產(chǎn)道異常和頭盆不稱，胎兒情況正常，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)科并發(fā)癥、內(nèi)科疾病、病態(tài)肥胖、椎管內(nèi)麻醉失敗者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，在產(chǎn)婦知情同意下，將未進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦納入對照組（A組）4 168例，自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦納入分娩鎮(zhèn)痛組（B組）2 968例。兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、妊娠天數(shù)的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 硬膜外鎮(zhèn)痛藥配置 0.15%羅哌卡因復(fù)合芬太尼2μg/ml，即0.75%羅哌卡因10ml+100μg芬太尼+ 0.9%氯化鈉溶液至50ml。

1.2.2 分娩鎮(zhèn)痛具體操作 B組產(chǎn)婦自宮口開2～5cm后取左側(cè)屈膝臥位，常規(guī)L2～3或L3～4間隙硬膜外穿刺，頭側(cè)置管（留置長度3～4cm），排除血管內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔置管后，注入1%利多卡因5ml，5min后測試平面，待效果稍有出現(xiàn)，再予0.15%羅哌卡因復(fù)合2μg/ml芬太尼以6～15ml/h持續(xù)泵注，控制平面在T10以下，至宮口開至10cm停止硬膜外鎮(zhèn)痛給藥。所有麻醉操作均有3年以上臨床工作的麻醉醫(yī)師完成。

1.2.3 監(jiān)測 兩組產(chǎn)婦在宮口開至2～5cm時(shí)常規(guī)18G靜脈留置針開放靜脈。監(jiān)測產(chǎn)婦脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）和胎心（FHR）等，鼓勵(lì)產(chǎn)婦多下床活動，但活動僅限于產(chǎn)房，產(chǎn)婦活動必須有他人陪伴，不允許單獨(dú)活動；如產(chǎn)婦不愿意下地活動，可坐輪椅活動。當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮乏力，予2.5U縮宮素至500ml0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注。上述操作由產(chǎn)科醫(yī)生及產(chǎn)房護(hù)士共同完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評分 于鎮(zhèn)痛前即刻、宮口擴(kuò)張6cm及10 cm時(shí)行視覺模擬評分（VAS），疼痛的程度以0～10分表示，0分表示無痛，10分代表最痛。

1.3.2 下肢肌力評分 采用改良Bromage評分法測定，0分為無運(yùn)動阻滯（髖、膝、踝關(guān)節(jié)可充分屈曲），1分為不能直腿抬起（僅能屈膝、踝關(guān)節(jié)），2分為不能屈膝（僅能屈踝關(guān)節(jié)），3分為不能屈踝關(guān)節(jié)（髖、膝、踝關(guān)節(jié)均不能屈）。

1.3.3 產(chǎn)婦生命體征和胎心 于鎮(zhèn)痛前即刻、鎮(zhèn)痛開始后5、10、15、30min和其后每隔1h記錄母體BP、HR、SpO2和FHR。記錄分娩方式、器械助產(chǎn)的情況、剖宮產(chǎn)原因及胎兒出生1、5min Apgar評分，記錄兩組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦VAS評分及Bromage評分比較 兩組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛前即刻VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在宮口6、10cm時(shí)，B組VAS評分明顯低于A組（P＜0.01）。兩組改良Bromage評分均為0分，僅有極少部分產(chǎn)婦趾尖麻或者小腿麻，但均不影響髖、膝、踝的活動，兩組間改良Bromage評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦VAS評分的比較（分）

2.2 兩組新生兒Apgar評分的比較 兩組新生兒出生1、5min Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組新生兒Apgar評分的比較（分）

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩方式和產(chǎn)程時(shí)間的比較 B組剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)鉗使用率分別為20.28%和4.38%，A組剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)鉗使用率分別為7.70%和2.33%。B組剖宮產(chǎn)率明顯高于A組（P＜0.01），產(chǎn)鉗使用率高于A組（P＜0.05）。B組第一產(chǎn)程的時(shí)間延長于A組（P＜0.01），而第二產(chǎn)程兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較

2.4 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)原因的比較 B組剖宮產(chǎn)原因占前3位依次為第一產(chǎn)程延長、胎位異常、胎兒窘迫，A組中占前3位依次為第一產(chǎn)程延長、胎兒窘迫、胎位異常（由于部分剖宮產(chǎn)原因包括2個(gè)或2個(gè)以上因素，故各組剖宮產(chǎn)原因例數(shù)之和大于總例數(shù)）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組因第一產(chǎn)程延長而行剖宮產(chǎn)的比例明顯高于A組（P＜0.01），因第二產(chǎn)程延長而行剖宮產(chǎn)的比例兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組胎兒宮內(nèi)窘迫的比例明顯低于A組（P＜0.01），胎頭下降停滯及羊水問題、胎位異常比例與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)原因的比較分析

3 討論

胎兒的健康是評價(jià)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施成功與否的關(guān)鍵因素，也是分娩鎮(zhèn)痛在臨床應(yīng)用及推廣中起決定性的成分?；谝酝芯炕A(chǔ)[1-2]，本研究采用藥物均在安全范圍濃度及指南要求內(nèi)，兩組新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且分娩鎮(zhèn)痛組的產(chǎn)婦因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)的比例較對照組下降，表明分娩鎮(zhèn)痛使胎兒宮內(nèi)環(huán)境得到改善，宮內(nèi)缺氧的發(fā)生率減少。

對于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛與分娩方式兩者之間的關(guān)系報(bào)道不一，因?yàn)橥耆碾S機(jī)對照雙盲試驗(yàn)很難進(jìn)行，不可能將產(chǎn)婦隨機(jī)分入椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組和空白對照組，否則有悖倫理；由于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他鎮(zhèn)痛方式，因此該類研究也不可能采用盲法，且影響分娩轉(zhuǎn)歸的其他因素也很難控制。近10年來大量的研究表明分娩鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)率沒有影響[3]。但Bannister-Tyrrell等[4]最近研究結(jié)果認(rèn)為，硬膜外鎮(zhèn)痛會增加剖宮產(chǎn)率，這與本研究結(jié)果基本一致。為什么椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率會高于未選用鎮(zhèn)痛者呢？有研究表明，產(chǎn)痛劇烈的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的可能性會更大[5-6]。有研究發(fā)現(xiàn)在使用持續(xù)低劑量布比卡因硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中，按壓次數(shù)≥3次的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率高于按壓次數(shù)＜2次者[5]。在接受哌替啶靜脈自控鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中，哌替啶用量≥50mg/h的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率高于＜50mg/h的產(chǎn)婦[6]。這些報(bào)道顯示產(chǎn)婦因產(chǎn)痛要求行硬膜外鎮(zhèn)痛為需要行剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)信號，異常分娩、巨大胎兒、胎位異常等均會增加產(chǎn)痛，從而增加剖宮產(chǎn)率。

近年來關(guān)于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否影響第一產(chǎn)程一直存有較大爭議。Anim-Somuah等[7]對9組隨機(jī)化試驗(yàn)（超過2 000例受試者）的Meta分析發(fā)現(xiàn)：硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛對第一產(chǎn)程無明顯影響，但第二產(chǎn)程時(shí)間有延長；而有研究結(jié)果表明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會顯著延長第一產(chǎn)程[8-9]。本研究對兩組產(chǎn)婦分娩第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程的具體時(shí)程進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛組第一產(chǎn)程明顯延長，而第二產(chǎn)程無顯著影響，進(jìn)一步的剖宮產(chǎn)原因分析發(fā)現(xiàn)，分娩鎮(zhèn)痛組因第一產(chǎn)程延長而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的比例明顯高于對照組，可見該鎮(zhèn)痛用藥方案會延長第一產(chǎn)程。主要原因與該濃度局麻藥阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，降低了對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，使正反饋效應(yīng)受到抑制[10]，也與我院實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的初期麻醉醫(yī)師未能全產(chǎn)程監(jiān)控鎮(zhèn)痛質(zhì)量及服務(wù)、科室之間的協(xié)調(diào)有關(guān)（國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院均為這種模式）。子宮收縮力是貫穿分娩過程的主要?jiǎng)恿Γ魏斡绊懽訉m收縮力的因素都將干擾分娩的順利進(jìn)行。采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是否產(chǎn)生宮縮乏力，目前尚無統(tǒng)一定論。本研究未統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦催產(chǎn)素的使用情況，也是本研究的不足。但是催產(chǎn)素在無頭盆不稱的產(chǎn)婦，尤其出現(xiàn)產(chǎn)程延長時(shí)使用對分娩過程的影響至關(guān)重要，產(chǎn)科醫(yī)師在產(chǎn)婦分娩過程中均會盡早使用催產(chǎn)素。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與器械助產(chǎn)的關(guān)系十分復(fù)雜，然而不同的產(chǎn)科醫(yī)師和不同醫(yī)院的研究結(jié)果有著巨大的差異。幾組隨機(jī)化的Meta分析發(fā)現(xiàn)實(shí)施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)及胎頭吸引術(shù)的比率明顯高于自然分娩者[7,11]。但也有Meta分析顯示硬膜外鎮(zhèn)痛并不增加器械助產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[12]。盡管研究結(jié)果各不相同，但事實(shí)表明，陰道器械助產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與量效影響相關(guān)，高濃度與低濃度神經(jīng)阻滯進(jìn)行比較，前者的陰道器械助產(chǎn)率顯著增加[13]。本次研究顯示分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)鉗使用率高于對照組，可見0.15%羅哌卡因濃度對產(chǎn)婦的運(yùn)動神經(jīng)阻滯還是存在一定的影響，提示在臨床實(shí)踐中，在療效相似時(shí)盡量選擇局麻藥的最低濃度，從而把不良反應(yīng)的發(fā)生率降至最低。

總之，0.15%羅哌卡因復(fù)合2μg/ml芬太尼的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛用藥方案可增加產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、陰道器械助產(chǎn)率及延長第一產(chǎn)程，但對新生兒Apgar評分及產(chǎn)婦下肢運(yùn)動功能無影響。

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Effect of epidural ropivacaine and fentanyl for labor analgesia on mode of delivery

LU Yuanyuan,LIU Xuhua,YANG Fanghua,et al. Department of Anesthesiology,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027,China

Objective To investigate the effect of ropivacaine/fentanyl for epidural labor analgesia on mode of delivery. Methods In this retrospective study,7136 primiparas with nature labor were divided into control group (group A,n=4168)and epidurallabor analgesia group(group B,n=2 968)according to the maternalintend.Besides routine care,primiparas in group Adid not receive any analgesia.In group B,epiduralanalgesia was provided in L2-3 or L3-4 by a bolus injection of5 mlof1%lidocaine and maintained by using a continuous infusion of ropivacaine 0.15%plus fentanyl 2μl/ml at 6-15ml/h rate.The outcome of final delivery mode，the reason for cesarean section,neonatalApgar score at 1and 5 min,visualanalogue scale(VAS）score and modified Bromage score after labor analgesia were recorded. Results The rate ofcesarean section(20.28%)and forceps utilization(4.38%) in group B was significantly higher than those in group A(7.70%,2.33%,P＜0.01).The first stage oflabor in group B was longer than that in group A(P＜0.01).The proportion ofcesarean delivery rate due to extension ofthe first stage oflabor was higher in group B than that in group A(64.62%vs 42.81%,P＜0.01).The proportion of fetal distress in uterus was lower in group B than in group A (12.29%vs 31.25%,P＜0.01).There was no significant difference in descending offetalhead,the problems ofamniotic fluid,position ofthe fetus,the duration ofthe second stage oflabor,neonatalApgar score at 1 and 5 min between two groups.VAS score when the cervix dilated to 6cm and 10 cm was significantly lower in group B than that in group A(P＜0.01),whereas the modified Bromage score was similar in two groups. Conclusion Epidural analgesia with 0.15%ropivacaine plus 2μg/ml fentanyl may significantly increase the rate of cesarean delivery and vaginal instrumental delivery,and extend the duration of first labor stage;but it has no effects on neonatalApgarscore and maternallowerlimb muscle strength.

Labor analgesia Epiduralanalgesia Ropivacaine FentanylFirst stage oflabor

2015-06-16）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

溫州市科技局項(xiàng)目（Y20110163）

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科

李軍，E-mail：lijun0068@163.com