自擬消腫方預(yù)防筋膜間室綜合征的臨床效果對照

田繼東，田衛(wèi)東，吳 朔，馮康虎

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；3.嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院，甘肅 嘉峪關(guān) 735100）

自擬消腫方預(yù)防筋膜間室綜合征的臨床效果對照

田繼東1，田衛(wèi)東2，吳 朔3，馮康虎1

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；3.嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院，甘肅 嘉峪關(guān) 735100）

目的 了解自擬消腫方預(yù)防筋膜間室綜合征的臨床效果。方法 治療組在保守治療的基礎(chǔ)上加用自擬消腫方湯劑，對照組給予常規(guī)保守治療。觀察兩組12 h、1 d、2 d、3 d、4 d、5 d、7 d傷肢腫脹、疼痛、感覺、末梢脈搏恢復(fù)等情況，測量傷肢筋膜室內(nèi)壓，比較傷肢消腫率。結(jié)果 治療組筋膜室內(nèi)壓24 h后明顯降低，優(yōu)于對照組；傷肢消腫率24 h后明顯升高，優(yōu)于對照組。治療組平均消腫時間短于對照組，有顯著性差異。結(jié)論 自擬消腫方通過抗血小板凝集、擴(kuò)張血管、減輕再灌注損傷、促進(jìn)組織修復(fù)等作用，發(fā)揮筋膜間室綜合征預(yù)防作用。

自擬消腫方；筋膜間室綜合征；臨床療效

筋膜間室綜合征（osteofascial compartment syndrome）是創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定骨筋膜間隙內(nèi)的進(jìn)行性病變，即間隙內(nèi)容物增加、壓力增高，致使間隙內(nèi)容物（主要為神經(jīng)干）與肌肉發(fā)生進(jìn)行性缺血壞死。常見病因有：肢體擠壓傷、肢體血管損傷、肢體骨折內(nèi)出血、石膏或夾板固定不當(dāng)?shù)?。在不可逆的神?jīng)和肌肉損傷發(fā)生前進(jìn)行早期診斷及筋膜切開，?？色@得較好效果，如早期不能及時診斷、筋膜延遲切開或筋膜切開減壓不完全，會發(fā)生不可逆的損害。我科對馮康虎主任醫(yī)師的經(jīng)驗方消腫方進(jìn)行加減，于2011年1月至2014年12月，早期預(yù)防四肢創(chuàng)傷后筋膜間室綜合癥42例，取得了很好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

治療組42例，男35例，女7例；年齡最小16歲，最大65歲，平均（38.54±12.68）歲；病程最短為傷后3 h，最長為傷后3 d，平均為傷后1.5 d；前臂9例，小腿39例。對照組40例，男31例，女9例；年齡最小20歲，最大62歲，平均（37.25±13.25）歲；病程最短為傷后5 h，最長為傷后3 d，平均為傷后1.7 d;前臂8例，小腿35例。經(jīng)SPSS 19.0統(tǒng)計軟件檢驗，兩組年齡、性別、病程無顯著性差異。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患肢有擠壓等病史，腫脹并劇烈疼痛；（2）筋膜間隙觸之張力增高，明顯壓痛；（3）肌肉活動障礙，在前臂表現(xiàn)為手指伸屈障礙，在小腿則表現(xiàn)為足趾背屈及跖屈障礙；（4）筋膜間隙內(nèi)肌肉被動牽拉疼痛，在前臂掌側(cè)間隙表現(xiàn)為被動牽拉手指伸直時，明顯疼痛，不能完全伸直手指，在小腿腔前間隙表現(xiàn)為被動牽拉足趾跖屈時疼痛，而在腔后深間隙則表現(xiàn)為被動牽拉足趾背屈時疼痛；（5）通過間隙的神經(jīng)干功能障礙；（6）筋膜間隙測壓（Whiteside法），傷肢筋膜室內(nèi)壓10～30mmHg。具備上述（2）（3）（4）（6）項表現(xiàn)，即可確診為早期筋膜間室綜合征。傷肢筋膜室內(nèi)壓＞30mmHg予以手術(shù)切開減壓，為脫落病例。

1.3 治療方法

入院后兩組均予以抬高患肢，甘露醇、β-七葉皂苷鈉等脫水常規(guī)治療，每小時監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓，直至恢復(fù)正常3 d以上。入組后依據(jù)患者及家屬意愿，分為治療組和對照組，治療組在此基礎(chǔ)上給予中藥湯劑治療，筋膜室內(nèi)壓<30mmHg后3 d停服中藥湯劑。

自擬消腫方藥物組成：川牛膝30 g，續(xù)斷30 g，枳殼30 g，郁金20 g，柴胡15 g，防己15 g，豬苓15 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，澤蘭15 g，當(dāng)歸15 g，紅花10 g，桃仁10 g，桑枝15 g，甘草10 g，大棗6 g，酒大黃5 g。水煎3次分次服，每日一劑。服藥后大便稀者減酒大黃量或去除酒大黃。

1.4 觀察指標(biāo)

入院治療前，治療12 h、1 d、2 d、3 d、4 d、5 d、7 d觀察傷肢腫脹、疼痛、感覺、末梢脈搏恢復(fù)等情況，Whiteside法測量傷肢筋膜室內(nèi)壓。癥狀消失且傷肢筋膜間隙周徑3 d無變化，認(rèn)定3 d前為消腫時間。消腫率=（治療前傷肢周長－治療后傷肢周長）/治療前傷肢周長×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 治療結(jié)果

治療組50例患者中，8例因傷肢筋膜室內(nèi)壓＞30mmHg脫落；對照組46例患者中，6例因傷肢筋膜室內(nèi)壓＞30mmHg脫落，均不進(jìn)入統(tǒng)計。

（1）治療組筋膜室內(nèi)壓明顯降低，優(yōu)于對照組（除12 h、7 d外），見表1。

（2）治療組傷肢消腫率明顯升高，優(yōu)于對照組（除5、7 d外），見表2。

表1 治療前后傷肢筋膜室內(nèi)壓（±s，分）

表1 治療前后傷肢筋膜室內(nèi)壓（±s，分）

注：*P<0.05，有顯著性差異；**P>0.05，無顯著性差異

組別1 d治療組對照組治療前12h 28.59±8.43** 27.91±9.24 29.42±8.21 29.75±9.58 25.60±8.20* 29.21±9.17 23.11±7.18* 28.59±8.51 2 d 3 d 4 d 5 d 7 d 10.14±4.61* 13.18±5.11 15.34±6.16* 25.23±8.23 11.42±5.58* 22.20±7.52 9.37±4.20 9.22±4.43

表2 治療后傷肢筋膜室消腫率（±s，%）

表2 治療后傷肢筋膜室消腫率（±s，%）

注：*P<0.05，有顯著性差異

組別 1 d治療組對照組1 h 5.39±2.19* 1.27±0.43 7.41±2.23* 3.05±1.10 18.46±4.49* 5.33±2.29 2 d 3 d 4 d 5 d 7 d 28.35±7.51 24.58±6.31 23.44±6.16* 10.53±3.07 25.19±6.44* 19.40±4.05 30.15±8.06 29.46±8.41

（3）治療組平均消腫時間短于對照組，有顯著性差異（見表3）。

表3 治療后傷肢消腫時間（±s）

表3 治療后傷肢消腫時間（±s）

注：*P<0.05，有顯著性差異

組別治療組對照組最短時間（h）36 48最長時間（d）57平均時間（d）3.58±1.70* 6.15±2.24

3 討論

3.1 筋膜間室綜合征的發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)

筋膜間室綜合征是由骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉、神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征，又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征；為骨折后血腫和組織水腫使室內(nèi)容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致，當(dāng)壓力達(dá)到一定程度可使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉，形成缺血—水腫—缺血惡性循環(huán)。缺血早期：瀕臨缺血性肌攣縮，及時處理恢復(fù)血液供應(yīng)后，可不發(fā)生或僅發(fā)生極少量肌肉壞死，不影響肢體功能。較短時間或者程度較重的不完全缺血：缺血性肌攣縮，恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死，形成攣縮畸形，嚴(yán)重影響患肢功能。廣泛、長時間完全缺血：大量肌肉壞疽，常需截肢，如有大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，還可導(dǎo)致休克、心率不齊和急性腎功能衰竭。

3.2 筋膜間室綜合征的病理表現(xiàn)

骨筋膜室的室壁堅韌而缺乏彈性，如果室容積驟減或室內(nèi)容物體積驟增，則骨筋膜室內(nèi)壓力急劇增加，阻斷室內(nèi)血液循環(huán)，使骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)組織缺血。肌肉缺血后，毛細(xì)血管通透性增加，大量滲出液進(jìn)入組織間隙，形成水腫，使骨筋膜室內(nèi)壓力進(jìn)一步增加，造成缺血—水腫—缺血惡性循環(huán)。

各種原因所致的傷肢外部受壓或內(nèi)部組織腫脹，傷肢筋膜間隙內(nèi)血管損傷或痙攣、血液瘀滯、局部血腫、血栓形成、組織內(nèi)毛細(xì)血管滲透性增加、筋膜間隙壓力增高，在外部壓力解除后，局部血液循環(huán)雖然重建，但毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞會因再灌注損傷，致通透性增加，肌肉組織局部循環(huán)缺血性水腫形成，使內(nèi)部壓力進(jìn)一步增高，達(dá)到一定程度時，肌肉組織局部循環(huán)障礙，小靜脈回流受阻，小動脈灌注壓下降，甚至動脈關(guān)閉，毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，血液成分向組織內(nèi)滲出。由于血漿蛋白滲出，膠體滲透壓增高，使組織內(nèi)壓繼續(xù)增高，導(dǎo)致已缺血腫脹的肌肉體積更大，間隙內(nèi)壓力進(jìn)行性升高，形成惡性循環(huán)，致使組織缺血性壞死[1]。組織壞死，肌紅蛋白、鉀離子、磷離子等酸性代謝產(chǎn)物、血管活性物質(zhì)及組織毒性物質(zhì)大量釋放，導(dǎo)致急性腎功能衰竭、心律失常、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。肢體肌肉缺血性壞死，可導(dǎo)致晚期纖維化攣縮畸形，故早期診斷、早期治療是預(yù)防筋膜間室綜合征出現(xiàn)嚴(yán)重后果的唯一方法[3]。

3.3 自擬消腫方預(yù)防筋膜間室綜合征的優(yōu)勢

針對本綜合征的保守治療主要有抬高患肢、脫水、高壓氧、動靜脈泵等，但因甘露醇、速尿等對低容量休克等有一定影響，故不利于早期救治。

祖國醫(yī)學(xué)對創(chuàng)傷有一定的救治經(jīng)驗，我科在馮康虎主任醫(yī)師的帶領(lǐng)下，根據(jù)中醫(yī)[4]組方原則自擬消腫方，在預(yù)防筋膜間室綜合征形成、降低傷肢水腫方面取得了一定的療效?，F(xiàn)代藥理研究表明，牛膝所含蛻皮甾酮具有較強(qiáng)的蛋白質(zhì)合成促進(jìn)作用，能促進(jìn)損傷后軟組織修復(fù)[5]。續(xù)斷、枳殼的主要成分有擴(kuò)張血管的作用[6]，郁金[7]具有降血脂、降低血液黏稠度的作用，柴胡[8]含皂甙對多種致炎劑所致踝關(guān)節(jié)腫脹和結(jié)締組織增生性炎癥均有抑制作用。防己、豬苓、茯苓、澤瀉等藥物的主要成分有鎮(zhèn)痛、消炎、擴(kuò)張血管、利尿作用。澤蘭活血祛瘀、利尿退腫，當(dāng)歸、紅花、桃仁能抗血小板凝集、防止血栓形成、抗氧化和清除氧自由基。大黃可降低氧自由基損害及再灌注期血漿一氧化氮水平。自擬消腫方湯劑有效成分復(fù)雜，主要作用機(jī)理有待進(jìn)一步探討。對于缺血早期、較短時間內(nèi)出現(xiàn)或程度較重的不完全缺血的筋膜間室綜合征，在保守治療基礎(chǔ)上給予中藥自擬消腫方湯劑配合治療效果較好，為中西醫(yī)結(jié)合治療的新方法，值得進(jìn)一步探討。

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