右美托咪啶對(duì)老年食管癌根治術(shù)患者術(shù)中血?dú)庵笜?biāo)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響

王暉 王臻 楊瑞

(陜西省人民醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710068)

?

右美托咪啶對(duì)老年食管癌根治術(shù)患者術(shù)中血?dú)庵笜?biāo)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響

王暉 王臻 楊瑞△

(陜西省人民醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710068)

目的 觀察右美托咪啶對(duì)老年食管癌根治術(shù)患者術(shù)中血?dú)庵笜?biāo)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法 100例行食管癌根治術(shù)的老年患者依納入順序單雙號(hào)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例。兩組給予相同的麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持方法，觀察組在麻醉誘導(dǎo)期間泵入右美托咪定，對(duì)照組同期則給予生理鹽水。觀察兩組血?dú)庵笜?biāo)(術(shù)前、術(shù)中1 h及手術(shù)結(jié)束時(shí)BE、PaO2、PaCO2、pH)和認(rèn)知功能(采用MMSE評(píng)估，時(shí)間為：術(shù)前及術(shù)后4，12，24，48 h)的變化。結(jié)果 (1)術(shù)中1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)，兩組BE、PaO2、pH較術(shù)前均明顯下降而PaCO2明顯上升(P<0.05)，但觀察組變化幅度均小于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)術(shù)后4，12，24，48 h，兩組MMSE評(píng)分明顯低于術(shù)前(P<0.05)，但同期比較觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后72h，兩組MMSE評(píng)分恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)，同期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 右美托咪啶有助于維持老年食管癌根治術(shù)術(shù)中血?dú)夥€(wěn)定，且能改善術(shù)后認(rèn)知功能。

右美托咪啶； 食管癌； 血?dú)庵笜?biāo)

右美托咪啶因鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮以及控制心率作用顯著而在手術(shù)麻醉中的應(yīng)用越來(lái)越多，筆者近年來(lái)將其應(yīng)用于老年食管癌根治術(shù)中，顯示其對(duì)患者術(shù)中血?dú)庵笜?biāo)維持穩(wěn)定及術(shù)后認(rèn)知功能快速恢復(fù)有益?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年11月我院行手術(shù)治療的老年食管癌患者為研究病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)經(jīng)胃鏡檢查、病理檢查確診為食管癌；(3)具備手術(shù)條件，且行全麻下食管癌根治術(shù)的病例。排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、腦、肺及內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者，合并其他臟器腫瘤者；(2)既往有開(kāi)胸手術(shù)，或胸畸形者；(3)術(shù)前有認(rèn)知障礙、智力障礙、精神異常，簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估得分≤25分者，視力、聽(tīng)力異常者，有藥物濫用病史者；(4)未簽署知情同意書(shū)者。共100例患者，依納入順序單雙號(hào)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組男31例，女19例；年齡60～77歲，平均(68.53±8.74)歲；體質(zhì)量46～76 kg,平均(55.52±10.74) kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)22例。對(duì)照組男33例，女17例；年齡60～78歲，平均(69.05±8.73)歲；體質(zhì)量46～78 kg,平均(56.17±10.43) kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)21例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量及ASA分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食12 h以上，入室前30 min給予苯巴比妥0.1 mg、阿托品0.5 g肌肉注射，入室后開(kāi)通靜脈通道輸注乳酸鈉林格液8～10mL·kg-1·h-1，面罩吸氧，氧流量5 L·min-1。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、血壓等。麻醉誘導(dǎo)：使用咪達(dá)安定、丙泊酚、芬太尼、阿曲庫(kù)銨靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，給藥劑量分別為：0.05 mg·kg-1，1～2 mg·kg-1，2～4 μg·kg-1，0.5～0.8 mg·kg-1。患者意識(shí)消失后靜脈給予順式阿曲庫(kù)銨，劑量為：0.2 mg·kg-1。誘導(dǎo)期間觀察組同時(shí)靜脈泵入右美托咪啶，劑量為1 μg·kg-1，速度0.3～0.8 mg·kg-1·L-1，15 min內(nèi)泵入；對(duì)照組同期給予生理鹽水，劑量為0.25 mL·kg-1。速度為0.125 mg·kg-1·L-1，15 min內(nèi)泵入。麻醉誘導(dǎo)完成后常規(guī)氣管插管連接Primus麻醉機(jī)(生產(chǎn)商：Draeger公司)機(jī)械通氣，維持氧流量1.0 L·min-1，潮氣量8～10 mL·kg-1，呼吸頻率1∶2，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。麻醉維持：采用靜脈泵入丙泊酚、瑞芬太尼麻醉維持，劑量分別為：4～6 mg·kg-1·L-1、8～10 μg·kg-1·L-1，間斷以0.25 mg·kg-1給予阿曲庫(kù)銨。

1.3 觀察指標(biāo) 主要為：(1)血?dú)庵笜?biāo) 剩余堿(BE)、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及pH值。留取手術(shù)前、術(shù)中1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)動(dòng)脈血檢測(cè)。(2)認(rèn)知功能 采用簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估，總分均為30分。術(shù)前及術(shù)后4，12，24，72 h各評(píng)估1次。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)中血?dú)庵笜?biāo)變化 術(shù)前，兩組BE、PaO2、PaCO2、pH值水平比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)中1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)，兩組BE、PaO2、pH較本組手術(shù)前下降而PaCO2較本組手術(shù)前上升(P<0.05)，但觀察組變化幅度小于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)變化

注：與本組術(shù)前比較，△P<0.05；與對(duì)照組同期比較，▲P<0.05。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后MMSE評(píng)分變化 術(shù)前，兩組MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4，12，24，48 h，兩組MMSE評(píng)分均明顯低于術(shù)前，同期比較觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后72 h，兩組組MMSE評(píng)分均恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)，且同期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后MMSE評(píng)分比較，分]

注：與本組術(shù)前比較，△P<0.05；與對(duì)照組比較，▲P<0.05。

3 討 論

目前食管癌麻醉多采用單肺通氣麻醉，這為手術(shù)順利實(shí)施提供了較好的手術(shù)視野，研究[1]顯示該技術(shù)對(duì)減少肺充血有重要作用。但單肺通氣影響肺毛細(xì)血管壓以及血?dú)馄琳瞎δ?，此時(shí)又存在麻醉藥物對(duì)呼吸功能的抑制，故患者易出現(xiàn)低氧血癥[2]，不利于手術(shù)安全。麻醉及手術(shù)過(guò)程也會(huì)影響患者心功能，老年人也已存在明顯的循環(huán)系統(tǒng)代償能力下降，而麻醉對(duì)心臟的抑制、應(yīng)激反應(yīng)的過(guò)度激活以及血流動(dòng)力學(xué)的變化均會(huì)損及心臟功能[3]，甚至誘發(fā)心腦血管意外?？梢?jiàn)麻醉及手術(shù)過(guò)程對(duì)患者心肺功能如有嚴(yán)重影響則威脅手術(shù)的順利實(shí)施及術(shù)后順利恢復(fù)。血?dú)庵笜?biāo)可實(shí)時(shí)反應(yīng)患者心肺功能[4]，是公認(rèn)的安全指標(biāo)。右美托咪啶為高度選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用顯著，可明顯減輕麻醉及手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度，其抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮有利于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)對(duì)麻醉藥物的呼吸抑制作用有一定的改善作用。研究[5]顯示，右美托咪啶有維持心臟手術(shù)患者術(shù)中血壓、心率穩(wěn)定的作用，可減少肺內(nèi)分流并維持穩(wěn)定的呼吸功能，對(duì)術(shù)中血?dú)庵笜?biāo)穩(wěn)定有積極意義。本研究中，觀察組術(shù)中1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)BE、PaO2、PaCO2、pH值均優(yōu)于對(duì)照組，且在手術(shù)期間維持相對(duì)平穩(wěn)，顯示右美托咪啶對(duì)術(shù)中血?dú)庵笜?biāo)有較好的該癥作用，與已有研究[3]結(jié)果一致。

術(shù)后認(rèn)知功能的改變是近年來(lái)研究的重點(diǎn)，是導(dǎo)致術(shù)后感染、恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)以及遠(yuǎn)期出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的重要相關(guān)因素[6]。除去不可控的年齡、受教育程度以及術(shù)前并發(fā)癥等因素，一般認(rèn)為術(shù)后認(rèn)知功能改變與麻醉方式以及術(shù)中腦組織缺血缺氧程度有關(guān)也有密切的關(guān)系[7]，這兩種是相對(duì)可控的。然而目前麻醉方式引起術(shù)后認(rèn)知功能的的機(jī)制并不明確[8]，尚難以對(duì)此采取有效的針對(duì)措施，故減少腦組織術(shù)中缺血缺氧程度是保護(hù)術(shù)后認(rèn)知功能的重要切入點(diǎn)。缺血缺氧可直接損傷腦細(xì)胞及其功能，同時(shí)在此狀態(tài)下的毒性代謝產(chǎn)物如乳酸、氧自由基、炎癥介質(zhì)等可使腦損傷進(jìn)一步加重[9-10]，有研究[11]顯示機(jī)體氧化應(yīng)激水平越高與術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能改變的程度越大。如前文所言，右美托咪定有維持老年食管癌根治患者術(shù)中心肺功能的作用，血?dú)庵笜?biāo)穩(wěn)定可減少腦組織的缺血缺氧，同時(shí)其具有顯著的抑制氧化應(yīng)激的作用，可減少機(jī)體創(chuàng)傷對(duì)腦組織的影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后4，12，24，48 h MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，提示右美托咪啶對(duì)改善術(shù)后認(rèn)知功能也有積極作用，與改善血?dú)庵笜?biāo)的結(jié)果相呼應(yīng)，這對(duì)患者術(shù)后減少并發(fā)癥及改善遠(yuǎn)期預(yù)后有益。右美托咪啶對(duì)維持術(shù)中血?dú)庵笜?biāo)的穩(wěn)定及術(shù)后認(rèn)知功能有益，有較強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值。

[1] Hao Z, Zhenya S, Lei W.Esophageal-gastric anastomosis in radical resection of esophageal cancer under thoracoscopy combined with laparoscopy[J].J Coll Physicians Surg Pak, 2014, 24(10):754-756.

[2] 張偉,張加強(qiáng),孟凡民等.右美托咪定聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣對(duì)食管癌根治術(shù)老年病人單肺通氣時(shí)肺組織氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2014,34(1):5-8.

[3] 呂潔,陳慶,嵇家燕,等.右美托咪定對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].江蘇醫(yī)藥,2015,29(23):2842-2843.

[4] Hosokawa Y, Kinoshita T, Konishi M,et al.Recurrence patterns of esophagogastric junction adenocarcinoma according to Siewert's classification after radical resection[J].Anticancer Res, 2014,34(8):4391-4397.

[5] 付琦,龐志路,韓雪萍,等.右美托咪定對(duì)食管癌根治術(shù)單肺通氣患者腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-6的影響[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2012,29(11):2304-2306.

[6] Runkel N,Walz M,Ketelhut M.Abdominothoracic esophageal resection according to Ivor Lewis with intrathoracic anastomosis : standardized totally minima-lly invasive technique[J]. Chirurg,2015,86(5):468-475.

[7] Turan A, Dalton JE, Kasuya Y,et al. Correlation between bispectral index, observational sedation scale, and loweresophageal sphincter pressure in volunteers using dexmedetomidine or propofol[J].Med Sci Monit,2012,18(10):593-596.

[8] 付琦,龐志路,韓雪萍,等.右美托咪定對(duì)食管癌根治術(shù)單肺通氣患者腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-6的影響[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2012,29(11):2304-2306.

[9] 許忠玲,徐興國(guó),崔松勤,等.鹽酸右美托咪定對(duì)食管癌根治術(shù)患者圍術(shù)期血糖、β-內(nèi)啡肽、TNF-α及IL-6表達(dá)的影響[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2010,31(12):1330-1332.

[10]Zcengiz D, Gunes Y, Ozmete O.Oral melatonin,dexmedetomidine, and midazolam for prevention of postoperative agitation in children[J].J Anesth,2011,25(2):184-188.

[11]呂潔,陳慶,嵇家燕,等.右美托咪定對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].江蘇醫(yī)藥,2015,29(23):2842-2843.

R735.1

B

1000-744X(2016)09-0934-03

2016-06-05)

△通信作者，E-mail：yangrui3986@163.com