門診退費醫(yī)保原因分析及防范措施?

武娜，王昆，李德昊，劉靜，侯瑩，段飛哲，呂冰琪

(解放軍總醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室，北京市100853)

門診退費醫(yī)保原因分析及防范措施?

武娜，王昆，李德昊，劉靜，侯瑩，段飛哲，呂冰琪

(解放軍總醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室，北京市100853)

門診退費原因繁多，過程復雜，向來是醫(yī)院管理的難點。而因醫(yī)保原因?qū)е碌拈T診退費往往涉及醫(yī)保政策、醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)院財務制度及各臨床科室等部門，管理難度更大。筆者總結分析我院因醫(yī)保導致的門診退費，從參保人員、醫(yī)院管理方面著手，找出退費原因，提出防范對策，以期建立更加規(guī)范的管理流程，為參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)的服務。

門診退費；醫(yī)療保險；財務管理；住院費用；醫(yī)療結算；原因

醫(yī)療退費管理是醫(yī)療機構收入控制的重要組成部分，也是醫(yī)院內(nèi)部控制的重點和難點[1]。自醫(yī)保門診持卡實時結算以來，因醫(yī)保原因退費現(xiàn)象顯著增多，但鑒于醫(yī)保退費受醫(yī)保政策、醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)院財務制度限制，往往需協(xié)調(diào)院內(nèi)多個部門，耗時費力，且易導致其他問題。因此頻繁退費不僅造成人力和物力資源的浪費，降低收費處的工作效率和患者對醫(yī)院服務的滿意度，產(chǎn)生醫(yī)患糾紛[2]，更容易造成財務漏洞，近些年不斷有醫(yī)院爆出門診收費員由于退費引發(fā)的違規(guī)、違紀甚至貪污犯罪的問題，而且涉案時間長，數(shù)額巨大，給醫(yī)院造成了重大損失[3]。因此，控制退費勢在必行。筆者總結解放軍總醫(yī)院門診因醫(yī)保導致的退費，分析退費原因，找出防范措施。

1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

2014年1月至2015年6月，醫(yī)保辦共接待門診醫(yī)保退費153人次，應用Excel表按退費原因?qū)ν速M數(shù)據(jù)進行分類匯總，退費原因共三大方面，各方面具體情況見表1。

2 退費原因分析

2.1 參保人員醫(yī)保政策缺乏

隨著醫(yī)改的不斷深化，醫(yī)保政策也不斷變化，然而參保人員對醫(yī)保政策掌握較少，導致錯誤操作。具體表現(xiàn)在以下幾點。

表1 2014年1月至2015年6月門診醫(yī)保退費原因統(tǒng)計情況

2.1.1 住院期間發(fā)生門診費用。北京市醫(yī)保政策規(guī)定醫(yī)?；颊咦≡汉烷T診不能交叉，即住院期間不能門診持卡結算，否則住院費用不能正常報銷。且允許醫(yī)?；颊咦≡嚎梢詼蟮怯涐t(yī)?？?。而很多醫(yī)保患者不知道此項規(guī)定，導致在住院后因各種原因發(fā)生門診持卡結算。有到非定點醫(yī)院住院，住院后到定點醫(yī)院掛號辦理轉(zhuǎn)院的；有辦住院手續(xù)時未帶社保卡，辦完住院手續(xù)后發(fā)現(xiàn)門診費用未結算又持卡結算的；有在外地住院期間，到定點醫(yī)院開藥持卡結算的；還有入院時持臨時卡，住院期間社?？ㄏ掳l(fā)，又用社?？ㄩT診診療的；以上均在住院期間發(fā)生門診費用，導致住院費用不能持卡結算或報銷，申請退門診費用。

2.1.2 分不清報銷險種?；颈ｋU、工傷保險、生育險屬于不同險種，報銷途徑和政策也不相同，然而在門診常常遇到工傷患者或生育產(chǎn)婦，來院就診時持社?？⊕焯柌椿颈ｋU結算，按照政策規(guī)定，持卡按基本醫(yī)保結算后不能再按照工傷政策或生育險政策報銷，而工傷保險比例較高，生育險按定額報銷，很多工傷或孕產(chǎn)婦為減少損失要求退持社保卡結算費用，改為全費結算，回單位按工傷或生育險申報。

2.1.3 非定點就醫(yī)自費就診。由于政策傳播渠道不權威，很多參保人員認為三級甲等醫(yī)院不需要選定點，可以直接就醫(yī)，掛號就醫(yī)后發(fā)現(xiàn)因非定點就醫(yī)自費交費，了解醫(yī)保政策后要求退費。

2.1.4 結算未持卡。個別患者因各種原因結算時未持卡，診療后要求退費重新持卡結算。

2.2 醫(yī)生掌握或操作問題

醫(yī)保政策對藥物報銷有明確的適應癥要求，符合政策要求的藥物方能進行醫(yī)保報銷或按照醫(yī)保規(guī)定的比例報銷。醫(yī)生開藥時需要選擇醫(yī)保處方、自費處方及某項藥物的報銷比例。然而部分醫(yī)生沒有掌握醫(yī)保政策，應該醫(yī)保報銷的開自費處方，應該自費的處方開醫(yī)保處方，或藥物報銷比例選擇錯誤，患者繳費后發(fā)現(xiàn)或醫(yī)生自己無意中發(fā)現(xiàn)，患者為挽回利益，或醫(yī)生為避免醫(yī)保拒付，要求退費重新結算。

2.3 醫(yī)院流程問題

2.3.1 非定點急診患者掛普通門診號就醫(yī)。在我院為提高急診的診療效率，急診檢查治療和普通門診分開，這樣確實為患者提供了方便，但因為急診檢查和治療未覆蓋全科室，對于個別急診重癥患者，因病情需要做急診沒有設置的相關檢查，需要掛相關科室普通號開檢查申請，基于北京市醫(yī)?！胺嵌c普通門診就醫(yī)需自費”的政策要求，導致患者全費結算，發(fā)現(xiàn)后又申請退費重新按急診就醫(yī)結算。

2.3.2 急診留觀按普通門急診結算。按北京市醫(yī)保政策規(guī)定，北京市醫(yī)保患者“在急診留觀發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的相關醫(yī)療費用，辦理急診留觀或住院手續(xù)后，發(fā)生的醫(yī)療費用按住院費用報銷政策執(zhí)行”。然而，由于急診患者繁多，醫(yī)生實施輪班制度，交接疏忽，導致個別醫(yī)?；颊呶茨芗皶r辦理急診留觀，患者發(fā)現(xiàn)后要求退費按急診留觀結算。

2.3.3 繳費后未檢查。原因多為患者預約時繳費，做檢查時已住院，或因其他情況不能檢查，要求退費。

3 應對措施

因醫(yī)保退費涉及收費科及臨床醫(yī)生，而且退費時往往因醫(yī)保政策限制及醫(yī)院藥物政策規(guī)定導致困難重重，常需協(xié)調(diào)計算機室、掛號收費科、藥局及臨床醫(yī)生，程序繁瑣，耗時費力，因此需要多部門聯(lián)動，制定管理舉措，減少退費頻率，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務。

3.1 加大醫(yī)保管理機構對參保人員的政策宣傳

如前所示，我院門診退費最常見的醫(yī)保原因是參保人員操作錯誤所致，且參保人員并不知道錯誤所在，此種情況折射出參保人員對醫(yī)保政策掌握匱乏。對此醫(yī)保管理機構有義務進行政策普及，并制定相應的規(guī)章制度。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參保人員的醫(yī)?？ㄊ褂贸ＷR多依賴發(fā)放社保卡時附“致北京市民使用社會保障卡就醫(yī)的一封信”，部分政策來自單位醫(yī)保管理部門(或人事或其他)的傳達；少部分經(jīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機構下發(fā)的醫(yī)保政策相關手冊(這部分人政策了解較好，但比例較小)。但信中對住院期間能否發(fā)生門診費用未提及，對不持卡結算的后果沒有著力強調(diào)，也沒有提及不同險種報銷方式有區(qū)別。而因各單位醫(yī)保管理部門人員沒有接受專業(yè)培訓，政策了解不夠權威，往往有些偏差，導致信息傳播錯誤，比如很多患者認為三甲醫(yī)院不用選擇定點，可以直接就醫(yī)就是最常見的錯誤信息。因此，建議醫(yī)保管理部門完善信件內(nèi)容，將更多的醫(yī)保政策信息容納在里面；同時增加政策普及方式，采取多種形式，比如光盤、語音播放、使用手冊等，方便老年人使用。定期單位或社區(qū)政策宣講。對于患者因政策等原因出現(xiàn)住院期間發(fā)生門診費用的，醫(yī)保管理部門也應有相應的制度建設和解決方式，不能全部由醫(yī)院單方面負責解決。

3.2 建立精細化培訓制度

臨床醫(yī)務工作者作為整個醫(yī)保政策核心操作者，也是醫(yī)保工作順利實施的關鍵[4]。因此做好臨床醫(yī)務工作者的培訓、規(guī)范臨床醫(yī)師行為非常重要。因我院醫(yī)生數(shù)量眾多、工作繁忙，很難參加院內(nèi)統(tǒng)一培訓；對醫(yī)保政策了解深淺不一，對醫(yī)保培訓需求不同，統(tǒng)一培訓效果差等情況，應改變既往全院泛泛培訓模式，制定具有針對性的培訓方案，因人而宜，有的放矢。對于全院普遍存在的問題在院周會進行專題培訓，對于醫(yī)保政策變化通過講課或郵件對醫(yī)保專員進行培訓，對于科室出現(xiàn)的特定問題進行?？婆嘤?，對于退費較多的醫(yī)生進行個人專門培訓，對于進修或?qū)嵙暼藛T進行入科培訓[5]。

3.3 完善就診結算流程

醫(yī)保工作涉及醫(yī)院全流程管理，應對每一個環(huán)節(jié)實行精細化管理，確保醫(yī)保管理制度全面落實，切實提高服務質(zhì)量[6]。根據(jù)退費原因，完善相關流程:(1)急診留觀就醫(yī)。醫(yī)?；颊咴诩痹\留觀就醫(yī)，要求接診醫(yī)生根據(jù)病情及時決定是否辦理急診留觀，并要求接診醫(yī)生和患者簽署急診留觀告知書。如不能及時明確診斷，留觀超過2 d必須辦理急診留觀手續(xù)。對于城鎮(zhèn)居民患者，因為門診報銷額度的局限性(門診年度報銷2 000元)，如果病情符合急診留觀標準，接診立即辦理急診留觀。(2)對于急診就醫(yī)患者，即使需要做急診科室沒有的其他檢查，也按照急診就醫(yī)繳費處理。(3)協(xié)調(diào)檢查輔助科室，要求所有檢查均在患者檢查當日繳費。(4)涉及外傷科室對因外傷就診的患者必須詢問外傷原因，告知患者工傷、有責任方及個人意外的報銷政策，并簽署告知書。(5)對于產(chǎn)檢費用須由接診醫(yī)生加蓋生育專用章，結算人員根據(jù)是否蓋章決定持卡或全額結算。

3.4 建立嚴格的退費審批制度

從醫(yī)院管理的角度看，制度的完善還需獎懲并行，增加執(zhí)行力度[7]。應建立嚴格的退費審批制度，將因醫(yī)療行為疏失造成的退費與相關科室及責任醫(yī)師的收入掛鉤，強化科室管理力度以及醫(yī)師的責任心和規(guī)章制度的執(zhí)行力。

3.5 建立醫(yī)保退費數(shù)據(jù)反饋制度

對于因醫(yī)保原因引起的退費，相關管理人員應建立數(shù)據(jù)反饋制度，定期收集、整理、分析退費信息，及時發(fā)現(xiàn)退費常見原因、重點科室并加以調(diào)控，減少由于退費帶來的風險及糾紛，提高服務質(zhì)量，更好為參保人員服務。

[1] 馮驪琛，黃彥玉，王娟.大型公立醫(yī)院醫(yī)療退費管理的實踐與思考[J].中國醫(yī)院管理，2011，31(3):76-77.

[2] 袁志軍，張玲玲.門診病人退費的原因及干預措施[J].實用醫(yī)藥雜志，2004，21(9):855.

[3] 李秀華.醫(yī)院門診退費的風險防控[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，33(6):82-83.

[4] 武娜，王子民，王瑞娟，等.做好醫(yī)保工作需要重視的五個方面[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16(11):1047-1048.

[5] 賀濤，王昆，武娜，等.門診醫(yī)保拒付管理缺陷及應對措施[J].解放軍醫(yī)學院學報，2014，35(11):1178-1181.

[6] 賀濤，王昆，李德昊，等.總額預付制度下醫(yī)院醫(yī)療保險管理現(xiàn)況[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2016，23(5):454-456.

[7] 唐彥，趙彬，朱珠，等.我院2009—2011年門診退藥情況分析及干預建議[J].中國藥物應用與監(jiān)測，2013，10(3): 177-180.

Cause Analysis on Outpatient Refund of M edical Insurance and the Preventive M easures

WU Na，WANG Kun，LIDehao，LIU Jing，HOU Ying，DUAN Fei-zhe，LV Bing-qi
(Medical Insurance Office，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China)

The causes and the process of outpatient refund are complex，which have been a difficulty in hospitalmanagement.Themanagement is quite difficult because the refund relates to medical insurance policy，medical insurance information system，hospital accounting system and all clinical departments.The authors summarize and analyze the outpatient refund in our hospital and find out the causes from the insured persons and hospitalmanagement，and put forward the preventivemeasures so as to establish more standardized management process and provide the insured persons w ith service of higher quality.

outpatient refund；medical insurance；financial management；hospitalization expense；medical expense settlement；cause

R197

A

1672-4232(2016)06-0053-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.06.019

武娜(1979-)，女，碩士，主管技師；研究方向:醫(yī)保管理。

2016-08-09

(編輯 曹曉蕓)

醫(yī)院臨床扶持基金(2015FC-ZHCG-1016)