基于JCI標準提高門診手術(shù)室術(shù)前安全核查率

姚菲菲，鄒祝平，杜圍

(深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院，廣東省深圳市518000)

基于JCI標準提高門診手術(shù)室術(shù)前安全核查率

姚菲菲，鄒祝平，杜圍

(深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院，廣東省深圳市518000)

目的 了解門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率現(xiàn)狀，分析存在問題，提出改進措施，提高手術(shù)室Time-out執(zhí)行率，保障患者安全。方法 采用PDCA循環(huán)(計劃-實施-檢查-處理)的管理方法，進行門診手術(shù)室Timeout執(zhí)行率的持續(xù)改進。結(jié)果 實施PDCA循環(huán)后門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率提高至100%，較實施前有顯著提高(χ2＝55.54，P≤0.05)；術(shù)前檢查資料齊備、醫(yī)護人員參與術(shù)前核查、確認正確手術(shù)部位、核對特殊器械/植入物、核對正確患者幾個環(huán)節(jié)的核對率均較實施前顯著提高(P≤0.05)。結(jié)論 在JCI標準下，實施PDCA循環(huán)管理方法可以有效提高門診手術(shù)室術(shù)前安全核查率，保障患者手術(shù)安全。

JCI標準；PDCA循環(huán)；Time-out執(zhí)行率；醫(yī)療安全；手術(shù)室

在美國，錯誤的手術(shù)部位、錯誤的操作程序和錯誤的手術(shù)患者每天都在發(fā)生，在過去10年中自愿報告給聯(lián)合委員會的相關(guān)事件多達5 000例，據(jù)此制定了預防手術(shù)錯誤部位、錯誤患者及操作程序的通用方案(Universal Protocol for Preventing W rong Site，W rong Procedure，W rong Person Surgery)簡稱通用方案(Universal Protocol，UP)，提出基本程序為標記手術(shù)部位、術(shù)前查證程序、手術(shù)開始前暫停準備，防止這些不良事件發(fā)生的最后一道防線，比較安全有效的方法就是Time-out[1-2]?！癟ime-out”最初為比賽用詞，2004年由醫(yī)療機構(gòu)評審委員會(JCAHO)提出“術(shù)前暫?！庇糜谛g(shù)前核查，參與手術(shù)的相關(guān)人員核對患者各項信息，確保準確無誤[3]。我國原衛(wèi)生部參照WHO的方案，組織制定了《手術(shù)安全核查制度》[4]，制度中對術(shù)前核查內(nèi)容進行規(guī)范。

2013年我院通過JCI認證后住院手術(shù)室Time-out執(zhí)行率一直保持較高水平，2015年門診手術(shù)室投入使用，開始新的流程，考慮門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率較低，并且門診手術(shù)室病人存在更多不可控因素等原因，完善門診手術(shù)室 Time-out執(zhí)行率有重要意義。PDCA循環(huán)法是美國管理學家戴明提出的質(zhì)量管理方法，通過P(計劃)、D(執(zhí)行)、C(檢查)、A(處理)四個階段不斷循環(huán)，達到持續(xù)質(zhì)量改進的目的[5]。2015年醫(yī)院將PDCA方法用于門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率提高管理中，取得明顯效果。

1 方法

1.1 PDCA方法

1.1.1 計劃(Plan)。(1)設(shè)計調(diào)查表。為了解門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率，根據(jù)《JCI醫(yī)院評審標準第五版》國際患者安全目標4:確保正確的手術(shù)部位、操作和患者及其衡量要素的要求制定門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率數(shù)據(jù)收集表[2]。

(2)設(shè)定目標。根據(jù)《JCI醫(yī)院評審標準第五版》的要求，與省內(nèi)同級別醫(yī)院對比[6]，將門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率目標值設(shè)定為100%。

(3)質(zhì)量控制。為確保數(shù)據(jù)收集質(zhì)量，在實施改進措施初期進行數(shù)據(jù)驗證，確保數(shù)據(jù)收集人與數(shù)據(jù)驗證人采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)收集表，數(shù)據(jù)收集及驗證方法如下。①數(shù)據(jù)收集方法:門診手術(shù)室手術(shù)例數(shù)較少，為保證足夠樣本量，采用普查的方法，對門診手術(shù)室的全部手術(shù)進行調(diào)查分析。門診手術(shù)室護士負責監(jiān)控門診手術(shù)室手術(shù)核查情況，護士于手術(shù)結(jié)束后將time-out執(zhí)行結(jié)果匯總至護士站處，手術(shù)室負責人每月將結(jié)果匯總上報至評審辦，評審辦每月分析數(shù)據(jù)，撰寫數(shù)據(jù)分析報告。②數(shù)據(jù)驗證:觀察門診手術(shù)室2015年1月全部手術(shù)60例，評審辦派一名觀察員在門診手術(shù)室不知曉的情況下，對門診手術(shù)time-out執(zhí)行情況進行觀察，將觀察結(jié)果與門診手術(shù)室上報結(jié)果進行比對，準確度＝觀察結(jié)果一致的手術(shù)例數(shù)/手術(shù)例數(shù)，準確度達到90%以上視為有效；觀察結(jié)果一致的手術(shù)例數(shù)為58例，觀察手術(shù)例數(shù)為60例，準確度為96.67%，該數(shù)據(jù)視為有效。

(4)對象。①Time-out參與人員:手術(shù)醫(yī)生、患者(清醒情況下)、護士等參與手術(shù)的全部人員；②監(jiān)控科室:普外科、泌尿外科、燒傷科等全部在門診手術(shù)室進行手術(shù)操作的科室。

(5)定義。①門診手術(shù)室內(nèi)所有進行手術(shù)或侵入性操作均需進行手術(shù)部位和患者身份核對程序；②由手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)開始前發(fā)起；核查內(nèi)容包括正確的患者(姓名和登記號)、正確的手術(shù)名稱、正確的手術(shù)部位(手術(shù)標記和說明)、相關(guān)檢查資料齊備、需要的特殊器械/植入物等；③該監(jiān)測項目分子為門診手術(shù)室內(nèi)執(zhí)行Time-out的手術(shù)例數(shù)，分母為當月全部手術(shù)例數(shù)。

(6)原因分析。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，多部門討論分析Time-out執(zhí)行率低的原因，并將原因分析繪制成魚骨圖(見圖1)。針對問題采取切實可行的措施，不斷改進，逐步提高Time-out執(zhí)行率，以期實現(xiàn)設(shè)定目標，確保患者安全。

圖1 門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率原因分析圖

1.1.2 實施(Do)。(1)培訓與宣教。采取多種培訓方式對相關(guān)科室人員進行培訓。例如，定期舉辦專題講座，針對手術(shù)安全核查內(nèi)容進行培訓，培訓后將課件掛網(wǎng)，員工可以隨時下載學習。重視中層負責人的模范帶頭作用，在每月的JCI例會及每周的院周會上傳達Time-out精神及重要性，由科主任在科內(nèi)督促員工重視Time-out環(huán)節(jié)。針對門診手術(shù)室流程制作Timeout流程宣教圖，張貼在手術(shù)室醒目位置并設(shè)定為醫(yī)務(wù)人員的電腦屏幕保護，提示醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前執(zhí)行Time-out。晨交班中學習醫(yī)院相關(guān)制度規(guī)定，在細節(jié)中完善Time-out流程。新入職員工要完成院級培訓及科室培訓后才可以上崗。同時，還注重對患者的宣教，制作針對患者宣教單，提醒患者手術(shù)相關(guān)注意事項，在手術(shù)前一天醫(yī)生電話通知患者手術(shù)時間及再次提醒患者注意事項與需要準備的術(shù)前材料，提高患者依從性，從而有助于順利完成Time-out環(huán)節(jié)。

(2)優(yōu)化手術(shù)安全核查表。參考國家原衛(wèi)生部的標準及WHO推薦的《手術(shù)安全核查表》[7]，結(jié)合我院門診手術(shù)室實際情況將核查表進行優(yōu)化，突出3個核查時刻，更加清晰明了。采用單獨表單，去掉不相關(guān)的繁冗內(nèi)容。將表格編號，固化核查內(nèi)容。強調(diào)Timeout環(huán)節(jié)為手術(shù)開始前的核對，即切皮前的安全核對程序。

(3)人員調(diào)整。經(jīng)原因分析發(fā)現(xiàn)門診手術(shù)室護理人員不足，是Time-out環(huán)節(jié)不能順利進行的原因之一，增加1名護士，明確人員職責與分工，以便手術(shù)Time-out流程護理人員充分參與，同時起到督促手術(shù)醫(yī)生的作用。

1.1.3 檢查(Check)。嚴格要求執(zhí)行手術(shù) Time-out程序，不執(zhí)行者手術(shù)不予以開始，由門診手術(shù)室負責人加以監(jiān)督，并報告醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科與評審辦共同加強對門診手術(shù)室Time-out環(huán)節(jié)的督導，并規(guī)定每周不定時間抽查1～2次，現(xiàn)場進行反饋改進，并將督導發(fā)現(xiàn)問題掛網(wǎng)反饋至相關(guān)科室負責人，督促落實改進，共同保障患者安全。

1.1.4 處理(Action)。每月將所收集的數(shù)據(jù)進行分析，分析結(jié)果反饋至相關(guān)科室并掛院內(nèi)網(wǎng)供下載，科室將報告張貼至宣傳欄供科室內(nèi)所有員工學習了解。同時將報告結(jié)果在院周會上傳達。每個季度將分析報告上報醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，質(zhì)量管理委員會每個季度進行總結(jié)，將總結(jié)報告與改進建議在全院進行傳達，職能部門督促改進并進入下一個PDCA循環(huán)，不斷提高門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率。

1.2 統(tǒng)計分析方法

采用Excel 2007進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 21進行數(shù)據(jù)分析，率的檢驗用χ2檢驗，雙側(cè)檢驗P≤0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實施改進措施后門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率呈持續(xù)提高趨勢，截至2016年5月門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率已經(jīng)達到100%，達到預期目標(見表1、表2、圖2)。

表1 2015年門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率

表2 2016年門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率

圖2 2015年1月至2016年6月門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率

實施改進措施前后比較，2015年4月開始采用PDCA循環(huán)方法對門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率進行改進，比較2016年第一季度與2015年第一季度門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率的差異，經(jīng)過統(tǒng)計檢驗P≤0.05，差異有統(tǒng)計學意義，2016年第一季度Time-out執(zhí)行率明顯高于2015年第一季度Time-out執(zhí)行率。關(guān)鍵核對環(huán)節(jié)中相關(guān)檢查資料齊備、正確手術(shù)部位、醫(yī)務(wù)人員參與核查、器械/植入物、正確的手術(shù)名稱與2015年第一季度比較均有提高，差異有統(tǒng)計學意義(見表3)。

表3 2016年第一季度與2015年第一季度Time-out執(zhí)行率比較

3 討論

3.1 優(yōu)先改進關(guān)鍵問題，嚴格執(zhí)行安全核查程序

據(jù)美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部JCI(Joint Comm ission International)總結(jié)最容易導致錯誤的患者、操作、手術(shù)部位的前三位因素有:①手術(shù)團隊人員沒有進行充分和有效的溝通；②患者未參與標記；③缺少手術(shù)部位的核查程序。另外一些風險較高的危險因素有:患者未充分評估、檢查記錄未充分了解、缺乏支持外科醫(yī)生團隊公開交流的安全文化、書寫模糊、不當使用縮略語。研究表明Time-out環(huán)節(jié)能夠有效避免上述錯誤的發(fā)生，并且降低手術(shù)不良事件發(fā)生率、提高患者及手術(shù)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的滿意度和手術(shù)室相關(guān)管理工作質(zhì)量[8]。我院采用PDCA循環(huán)的方法逐步提高了門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率，達到目標值100%，重點關(guān)注上述高風險環(huán)節(jié)，參考WHO安全核查清單修訂門診手術(shù)室安全核查表，避免核查項目遺漏，形式上更加清晰明確。確定安全核查流程，張貼在手術(shù)室明顯位置，隨時提醒醫(yī)務(wù)人員按照正確的流程進行Time-out操作。人員分工是導致手術(shù)核查不能完整進行的原因之一，通過增加醫(yī)務(wù)人員，明確分工，門診手術(shù)室核查率顯著提高。為醫(yī)務(wù)人員提供充分有效的溝通環(huán)境，通過視頻、講座及宣教等形式，提高醫(yī)務(wù)人員對Time-out的重要性認識，充分了解Time-out環(huán)節(jié)的意義，扭轉(zhuǎn)對Time-out的錯誤認識，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性，積極參與核查，鼓勵患者參與核查，一系列的措施取得良好效果，相關(guān)檢查資料更加完整，手術(shù)部位標記更加規(guī)范、手術(shù)部位的核對率提高，手術(shù)相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員均積極參與手術(shù)核查過程，手術(shù)器械與植入物的核對環(huán)節(jié)也更加完整，正確識別手術(shù)患者環(huán)節(jié)更加規(guī)范。門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率顯著提高，工作流程更加順暢。門診手術(shù)室患者滿意度提高，尚未發(fā)生不良事件及接近失誤的報告，做到防患于未然，從根本上保障了患者安全。

3.2 持續(xù)改進沒有終點

下一步將關(guān)注手術(shù)室外有創(chuàng)操作的Time-out安全核查，鑒于門診手術(shù)室Time-out執(zhí)行率取得明顯效果，將這種方法形成示范效應(yīng)，將PDCA循環(huán)的方法推廣至手術(shù)室外。并讓員工掌握PDCA方法，涉及有創(chuàng)操作的科室運用PDCA方法改進自己科室有創(chuàng)操作的Timeout核查率，實現(xiàn)院內(nèi)所有手術(shù)和有創(chuàng)操作均嚴格按照Time-out流程執(zhí)行，降低風險和差錯發(fā)生幾率，最大限度地保障患者安全。

[1] The join comm ission Universal Protocol for Preventing W rong Site，W rong Procedure，W rong Person Surgery[EB/OL].(2012 -11-23).www.jointcomm ission.org/PatientSafety/Universal-Protocol/.

[2] 國際聯(lián)合委員會.JCI醫(yī)院評審標準[S].第5版.芝加哥，2014.

[3] Jonathan R Treadwell，Scott Lucas，Amy Y Tsou.Surgical checklists:a systematic review of impacts and implementation[J].BMJ Quality＆Safety，2013:1-20.

[4] 張亞軍，張久越，趙詩斌.WHO手術(shù)安全核查單應(yīng)用中存在的問題與對策[J].北京醫(yī)學，2012，34(8):737-738.

[5] 羅光英，游燦青，李凌竹，等.PDCA循環(huán)法在手衛(wèi)生依從性管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24(11):2839-2841.

[6] 黃晏文.品管圈活動對提高手術(shù)安全核查執(zhí)行率的作用[J].包頭醫(yī)學院學報，2015，31(7):144.

[7] 世界衛(wèi)生組織.2009年世界衛(wèi)生組織手術(shù)安全核對表實施手冊[M].法國，2009:1-16.

[8] 任細妹，黃小霞.品管圈活動在提高手術(shù)“Time-Out”執(zhí)行率中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53(18):136-138.

修回日期:2016-09-07

(編輯 曹曉蕓)

R197

B

1672-4232(2016)06-0030-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.06.011

杜圍(1977-)，男，碩士研究生，副主任醫(yī)師；研究方向:醫(yī)院管理。

2016-08-03