基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革評(píng)價(jià)研究?
——以浙江省杭州市為例

龐魯生

(杭州市第一人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科，杭州市310000)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革評(píng)價(jià)研究?
——以浙江省杭州市為例

龐魯生

(杭州市第一人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科，杭州市310000)

為了評(píng)價(jià)近幾年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的改革成效，對(duì)杭州市兩類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)——城市社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2013—2015年的數(shù)據(jù)進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，改革措施有助于構(gòu)建維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的基層運(yùn)行新機(jī)制，但仍有可供改進(jìn)之處。因此需要繼續(xù)推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制改革。

基層醫(yī)療；衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；補(bǔ)償機(jī)制；改革成效

2009年，國(guó)家正式實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣基本藥物制度[1]，截至2011年3月，浙江省所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)初步完成基本藥物制度全覆蓋，實(shí)現(xiàn)藥品零差率銷售。

2013年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2013〕14號(hào))，要求加快建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性的基層運(yùn)行新機(jī)制。2015年浙江省財(cái)政廳、衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》。

為了考察基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革的效果，筆者通過(guò)分析杭州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2013—2015年的數(shù)據(jù)，對(duì)改革的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估并提出建議。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源與邏輯框架

筆者選取了杭州市(含杭州市下轄的蕭山、富陽(yáng)等三區(qū)四縣)2013—2015年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，如表1所示，2014、2015年樣本數(shù)據(jù)減少的原因是臨安、建德分別減少了1家、5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。的方式[2]，最終改革措施又對(duì)供需的各方產(chǎn)生影響，例如任建萍等[3]發(fā)現(xiàn)基本藥物制度改革影響了醫(yī)院的支出結(jié)構(gòu)。筆者試圖驗(yàn)證這些影響來(lái)評(píng)價(jià)改革的實(shí)施效果。

表1 杭州市2013—2015年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量(所)

圖1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制研究框架

2 結(jié)果

2.1 收入情況

從表2中可以發(fā)現(xiàn)，杭州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政投入逐年增加，財(cái)政收入彌補(bǔ)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出的比例有逐年提升的趨勢(shì)，與社區(qū)醫(yī)院相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)財(cái)政補(bǔ)助收入的依賴度更高。因此，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行研究顯得尤為必要[4]。

此外，無(wú)論是社區(qū)醫(yī)院還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療收入中來(lái)源于醫(yī)保收入的比例逐年提高，這可能與近些年國(guó)家大力推進(jìn)擴(kuò)大門診統(tǒng)籌范圍，醫(yī)保支付比例向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜等手段有密切的關(guān)系，醫(yī)保支付的補(bǔ)償作用得到了有效的發(fā)揮。

表2 杭州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)

2.2 工作量

關(guān)于門急診人次和實(shí)際占用總床日的數(shù)據(jù)可以窺探基層醫(yī)院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本情況。

表3 杭州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床使用率、病人就診分布(%)

從表3、表4中可以發(fā)現(xiàn)，門急診人次和實(shí)際占用總床日的數(shù)據(jù)在城市社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間開(kāi)始分化。城市社區(qū)醫(yī)院的門診人次最近3年保持了平穩(wěn)的增長(zhǎng)，但是實(shí)際占用總床日則呈現(xiàn)出一個(gè)下滑的趨勢(shì)。與之呼應(yīng)的是，城市社區(qū)醫(yī)院門急診人次占杭州市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診總?cè)舜蔚谋壤鹉晟仙?，但是?shí)際占用總床日占比則保持了微微下滑的態(tài)勢(shì)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的近3年的門急診人次和實(shí)際占用總床日則基本保持在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，但是從占比上看，門急診人次比例呈現(xiàn)明顯地逐年下降的趨勢(shì)。

近些年推行的分級(jí)診療規(guī)范，推進(jìn)基層首診負(fù)責(zé)制、雙向轉(zhuǎn)診制度，還有諸如20分鐘醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)圈的建立等，都有利于逐步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診量占門急診總量的比例，緩解公立醫(yī)院醫(yī)療資源緊張、看病難的問(wèn)題。

另一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診比例和實(shí)際占用總床日比例的逐步降低(事實(shí)上，年出院人數(shù)也是逐步降低，從2013到2015年分別為9 841人、9 387人、9 075人)，可能源于鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的不信任。張靚等[5]的研究以浙江蘭溪為例，證明分級(jí)診療制度的實(shí)施需要以提升基層醫(yī)療服務(wù)能力為前提。杭州市城鎮(zhèn)交通便捷，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民可支配收入較高，近些年公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，以及網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，智慧醫(yī)療等便民措施不斷推進(jìn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民更愿意也更容易去縣級(jí)或者市級(jí)公立醫(yī)院看病。

從均費(fèi)上看，無(wú)論是門診均費(fèi)還是住院均費(fèi)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都保持了一個(gè)上升的趨勢(shì)，門診均費(fèi)表現(xiàn)得尤其明顯。橫向比較可以發(fā)現(xiàn)城市社區(qū)醫(yī)院的住院均費(fèi)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院均費(fèi)，這可能也是城鄉(xiāng)醫(yī)療技術(shù)水平差距的一種反映，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接待的住院病人大都是臨時(shí)性的，中轉(zhuǎn)性質(zhì)的，所以盡管機(jī)構(gòu)數(shù)量差距巨大，但是，城市社區(qū)醫(yī)院實(shí)際占用總床日仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2.3 員工收入與個(gè)人工作量

關(guān)于員工收入與付出的考量有益于我們?cè)u(píng)價(jià)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革對(duì)于職工切身利益的影響。任何行之有效的改革措施最終都要通過(guò)一線職工的努力才能得以實(shí)現(xiàn)。所以他們的意愿和表現(xiàn)顯得尤其重要。但不得不說(shuō)這樣的量化是有缺陷的，類似于職工滿意度這樣的指標(biāo)無(wú)法獲得，同時(shí)由于數(shù)據(jù)的限制，工作量指標(biāo)筆者只考察了每職工所提供的醫(yī)療服務(wù)量，既沒(méi)有考察年度基本公共衛(wèi)生工作總當(dāng)量，也沒(méi)有細(xì)化到考察每執(zhí)業(yè)醫(yī)師所提供的醫(yī)療工作量。

從表5中可以發(fā)現(xiàn)，在職職工人均工資性收入逐年增長(zhǎng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的增長(zhǎng)速度要快于城市社區(qū)醫(yī)院。此外，我們還將城市社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人均工資性收入增長(zhǎng)率分別和杭州市城鎮(zhèn)、城鄉(xiāng)可支配收入的增長(zhǎng)率進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均工資性收入的增長(zhǎng)率尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的增長(zhǎng)率要高于同時(shí)期城鄉(xiāng)居民可支配收入的增長(zhǎng)率。這表明近些年推進(jìn)的提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員待遇的措施，諸如在核定的收支結(jié)余中可按規(guī)定提取職工福利基金、獎(jiǎng)勵(lì)基金；適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例等都有利于在實(shí)行基本藥物制度之后保障職工的福利和待遇。

表4 杭州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2013—2015年工作量及均費(fèi)

表5 杭州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)員工收入、工作量

關(guān)于工作量指標(biāo)，從表5中可以發(fā)現(xiàn)城市社區(qū)每職工平均診療人次較為平穩(wěn)，但是每職工平均住院床日逐年下降。而城市社區(qū)近3年平均在職職工人數(shù)的變化為每職工工作量指標(biāo)提供了注解。城市社區(qū)平均在職職工人數(shù)從4 658人增長(zhǎng)到2015年5 977人，增長(zhǎng)率28.32%。職工人數(shù)的增長(zhǎng)導(dǎo)致每職工平均住院床日逐年下降，與2013年相比，2015年每職工平均住院床日下降27.59%。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在每職工平均診療人次和每職工平均住院日都比較平穩(wěn)。橫向比較可以發(fā)現(xiàn)，城市社區(qū)醫(yī)療工作人員人均承擔(dān)的工作量要大于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療工作者，每職工平均住院床日指標(biāo)表現(xiàn)尤其明顯。

3 評(píng)價(jià)

通過(guò)以上的分析，不難得出以下結(jié)論:

(1)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位決定了政府對(duì)它負(fù)有主體責(zé)任。藥品加成取消之后，財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人或醫(yī)保購(gòu)買是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重要的補(bǔ)償來(lái)源。政府近三年不斷調(diào)高的基本醫(yī)保補(bǔ)助和基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助以及在基本建設(shè)、人員培訓(xùn)、房屋修葺等方面提供的專項(xiàng)補(bǔ)助，為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供了機(jī)制保障。但是就如前文所說(shuō)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)財(cái)政補(bǔ)助的依賴度很高，長(zhǎng)此以往，“托底”將會(huì)是財(cái)政長(zhǎng)期的壓力。

此外，杭州市仍有少數(shù)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施“收支兩條線”。實(shí)施“收支兩條線”后，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒(méi)有結(jié)余留用的自主權(quán)，可能導(dǎo)致職工積極性喪失和傳統(tǒng)體制下“大鍋飯”重演。所以，建立財(cái)政補(bǔ)助與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量相掛鉤的補(bǔ)償新機(jī)制十分必要。

(2)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保收入的比例逐年提高。這說(shuō)明醫(yī)保支付比例不斷向基層機(jī)構(gòu)傾斜，醫(yī)保覆蓋面越來(lái)越廣，醫(yī)保支付的補(bǔ)償作用得到了一定的發(fā)揮。但是，無(wú)論是門診均費(fèi)還是住院均費(fèi)都有不斷升高的趨勢(shì)，仍然需要深化醫(yī)保支付方式和控費(fèi)方式的改革，既能通過(guò)醫(yī)保管控均費(fèi)，又要調(diào)動(dòng)醫(yī)療工作者的積極性，防止出現(xiàn)低水平的“大鍋飯”。

(3)分級(jí)診療。浙江省最近極力推進(jìn)的分級(jí)診療規(guī)范，基層首診負(fù)責(zé)、雙向轉(zhuǎn)診制度明顯提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診量比例，尤其是城市社區(qū)的門急診比例。但是，仍然需要提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生服務(wù)能力，提升患者對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)療水平的信任感，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動(dòng)積極地開(kāi)展服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，推進(jìn)基層醫(yī)療簽約服務(wù)，努力提高服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)病人在社區(qū)或者衛(wèi)生院首診。

(4)分配政策。國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的〔2013〕14號(hào)文件明確規(guī)定“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在核定的收支結(jié)余中可按規(guī)定提取職工福利基金、獎(jiǎng)勵(lì)基金”，同時(shí)規(guī)定，“在平穩(wěn)實(shí)施績(jī)效工資的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員工作特點(diǎn)，適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例，合理拉開(kāi)收入差距，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”。這些規(guī)定有效地改善了分配政策，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)工作者的積極性，因此，我們看到2014年杭州市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工人均工資性收入增長(zhǎng)率是3年之中最高的，城市社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增長(zhǎng)率分別為12.33%、12.43%，而來(lái)源于杭州市統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，同時(shí)期杭州市城鎮(zhèn)和城鄉(xiāng)人民可支配收入的增長(zhǎng)率為9.1%和11.1%，而且醫(yī)院職工工作量和醫(yī)院結(jié)余都穩(wěn)步上升。

[1] 王曉蓉，皮星.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的補(bǔ)償機(jī)制探討[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34(4):78-80.

[2] 毛正中，顧雪非，向國(guó)春，等.我國(guó)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償問(wèn)題[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012，5:50-52.

[3] 任建萍，丁娜爾，孫立奇，等.基本藥物制度對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況的影響:基于4省6地的調(diào)查[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2016，30(3):127-130.

[4] 徐杰，冷靜.回頭看理智向前走:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償機(jī)制改革的回顧與展望[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012，5:53-55.

[5] 張靚，董恒進(jìn)，郜琳，等.居民就診意愿與基層服務(wù)能力研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2016，8:19-22.

R197

B

1672-4232(2016)06-0018-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.06.007

龐魯生(1987-)，男，碩士研究生，中級(jí)會(huì)計(jì)師；研究方向:醫(yī)院財(cái)務(wù)管理、公立醫(yī)院改革等。

2016-09-14

(編輯 馬蘭)

2014年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目“杭州公立醫(yī)院集團(tuán)化績(jī)效管理及運(yùn)行研究”(2014KYA169)

修回日期:2016-11-21