左間隔分支傳導阻滯再認識

魯端

左間隔分支傳導阻滯再認識

魯端

1893年，著名的解剖學家、胚胎學家和心臟病學家His首次報道，左心室內希氏傳導系統(tǒng)具有3個分支。1906年，著名病理學家Tawara在《哺乳動物心臟傳導系統(tǒng)》專著中，首次報道左束支分為左前分支、左間隔分支和左后分支。1917年起，Rothberger等較多學者通過解剖學和組織學等研究證實，在多數人體心臟尸檢中，左束支具有3個分支。1960年起，Uhley等較多學者報道了左間隔分支傳導阻滯（left septal fascicular block，LSFB）的心電圖和心電向量圖表現與診斷標準。1973年，在美國芝加哥心臟病學術會議上，對心室內“四分支傳導系統(tǒng)”（guadrifascicular conduction system）——右束支、左束支前、中、后分支達成共識。然而，自1967年Rosenbaum等提出左前和左后半支阻滯（hemiblocks）的概念和2009年美國心臟協(xié)會等不推薦使用LSFB術語后，LSFB一直備受爭議。近年來，LSFB的報道日漸增多[1-3]，必須要重新認識LSFB。

1 LSFB的解剖學、組織學和病理解剖學基礎[4-7]

自從His、Tawara、Rothberger等報道了左間隔分支的解剖特點后，Rauber（1955年）、Doerr（1957年）、Schutz（1958年）、Robb（1960年）、Barry等（1968年）、Rossi（1971年）、Demoulin等（1972年）、Myerburg等（1972年）、Kulbertus等（1975年）、Massing等（1976年）眾多學者相繼報道了左間隔分支的解剖學、組織學和（或）病理解剖學研究結果，其中以Demoulin等和Kulbertus等的研究樣本量最多，影響也最大。在該兩組共69例人類正常心臟樣本研究中，主要結果顯示有以下4種類型（表1）。Ⅰ型：直接從左束支主干分出左間隔分支；Ⅱ型：從左前分支和（或）左后分支分出形成左間隔分支；Ⅲ型：從左前分支和（或）左后分支分出在左心室間隔面中心區(qū)形成扇形網狀結構樣分支叢（plexus of ramifications）；Ⅳ型：由左后分支延長形成“假腱索”（false tendons）。由表1可見，多數正常心臟存在左間隔分支，在其受到損傷等情況時，可發(fā)生相應的LSFB和（或）室內傳導異常。Uhley等和Dabrowsky等通過切斷狗左間隔分支的實驗研究、Uhley等通過電解剖圖、Perrin等通過心電生理檢查等均證實了LSFB的心電圖改變。但左間隔分支在解剖上有較多的變異，使其心電圖表現亦較為復雜。

表1 69例人體正常心臟主要研究結果[例（%）]

2 左間隔分支的電生理特性與心室除極初始向量[6-10]

2.1左間隔分支分布區(qū)域與室間隔除極根據解剖學的研究，左間隔分支主要分布于左心室間隔面中及下區(qū)，少部分可繞過心尖至左心室游離壁。1916年，英國心電圖大師、解剖學家Lewis首次報道脊椎動物心室除極開始于左心室間隔。1970年，Durrer等對7例因腦部疾患死亡而無心臟病史的離體孤立性心臟進行研究，應用870個壁內電極記錄了不同水平的橫面、垂直剖面、心外膜和三維心室及心房的等時性激動標測圖（isochronic representation of the activation），發(fā)現心室除極最早激動的部位是左心室間隔中1/3區(qū)（左間隔分支分布區(qū)域），其次是左心室間隔面前上旁區(qū)（左前分支分布區(qū)域）和左心室間隔后下旁區(qū)（左后分支分布區(qū)域），而右心室間隔面的激動遲于左心室間隔面5～10ms。

2.2左間隔分支的有效不應期1974～1978年，Lazzara等和Iwamura等均在狗實驗研究中發(fā)現，左間隔分支的動作電位時間、絕對不應期、相對不應期和有效不應期均明顯短于左前分支和左后分支。在左間隔面開始激動時，中室間隔區(qū)較前上區(qū)和后下區(qū)提早除極5ms。

1976年，Kulbertus等對44例正常竇性心律者進行心房期前刺激的心電向量圖研究，結果顯示在32例中，心房期前刺激誘發(fā)了心室內差異傳導116次，其中呈右束支傳導阻滯圖形28次，呈左束支傳導阻滯圖形16次，呈左前分支阻滯圖形17次，呈左后分支阻滯圖形10次，呈右束支伴左前分支阻滯圖形21次，呈右束支伴左后分支阻滯圖形12次，呈左間隔分支阻滯圖形5次（QRS環(huán)明顯前移，X軸前QRS環(huán)面積超過全環(huán)面積的70%，X軸前QRS環(huán)時間＞50 ms），其余7次不能確定圖形性質。該結果表明在室內傳導系統(tǒng)的有效不應期中，右束支＞左前分支＞左后分支＞左間隔分支。

2.3左間隔分支與QRS初始向量心室除極初始向量系指心室開始除極10～20 ms的向量，即QRS初始向量。Frank等、Kennedy等、Chou等報道，應用心向量圖研究證實，正常人的QRS初始向量大多數指向右前上或下。Cooksey等報道，通過100例正常人心電圖V6等QRS波群分析，QRS初始向量75%指向右前，25%指向左前。筆者對經住院體檢連續(xù)篩查的100例健康人的V2、V6和aVF等QRS波群進行分析，結果顯示QRS初始向量78%指向右前，22%指向左前，61%指向上，39%指向下。以上研究提示正常人QRS初始向量多數指向右前上或下，少數指向左前上或下。其發(fā)生機制和相關因素為：（1）正常人心室除極開始于室間隔，左間隔分支分布的左心室間隔面中心區(qū)是最早除極的部位。（2）左束支粗短（寬約5 mm，長約15 mm），在左心室間隔左隔面上、中1/3交界區(qū)即開始分叉，多數呈3分支。右束支細長（寬約1～2 mm，長約25～30 mm），沿室間隔右隔面弓形下行，至右心室心尖乳頭肌基底部才分叉成前組、后組、間隔組或外側組。（3）心室內傳導束的有效不應期，右束支最長，左間隔分支最短。（4）有學者報道，室間隔的左心室部分厚于右心室部分，兩者之間有柵欄（barrier）樣結構，可影響室間隔向量的擴布。（5）左心室位于心臟的左后方，右心室位于心臟的右前方，使右心室間隔面朝向右前。以上因素使室間隔開始除極時，左側室間隔除極較右側室間隔除極早5～10 ms，左側室間隔除極向量明顯大于右側室間隔向量。由于左前分支分布區(qū)域的室間隔除極向量主要指向前上，左后分支分布區(qū)域的室間隔除極向量主要指向后下，兩者的除極向量?；ハ嗑C合抵消。正常人QRS初始向量主要取決于左間隔分支分布區(qū)域的室間隔除極向量，即從左心室間隔面指向右心室間隔面，多數指向右前上或下。但應注意室間隔的方位受心臟在胸腔內位置的影響，右心室間隔面在橫位心時多朝向右前下，在垂位心時多朝向右或左前上。年齡、體位、呼吸、妊娠以及心臟疾病、胸部心外疾病、腹部疾病等均可影響心臟和室間隔的方位，繼之影響QRS初始向量的方向。

3 LSFB的心電圖表現與類型[6,10-14]

3.1 LSFB的心電圖表現竇性心律心室開始除極后，室間隔主體約在20～35 ms內完成除極，室間隔基底部由于普肯野纖維稀少，約在60～90 ms期間完成除極。當左間隔分支發(fā)生病變和（或）功能改變時，可出現以下心電圖改變：（1）左間隔分支傳導延緩（相當于一度傳導阻滯）時，由于左間隔分支引發(fā)室間隔早期除極的向量減弱，使QRS初始綜合向量較正常偏向左側，導致正極在左側導聯（Ⅰ、V6）q波變小，甚至消失。若左間隔分支除極室間隔明顯延緩時，使室間隔主體除極時間延緩，與心尖部和前間壁同步除極，導致QRS中期向量明顯前移，正極在前方導聯（V1～V3）R波振幅明顯增高。（2）左間隔分支部分傳導阻滯（相當于二度傳導阻滯）時，由于左間隔分支引發(fā)的室間隔除極向量間斷消失，使部分QRS初始向量由右束支除極室間隔產生，從右前指向左后，導致正極在前方導聯（V1～V3）間斷出現異常q波、Q波或QS波，正極在左側導聯（Ⅰ、V6）可間斷出現q波消失。（3）左間隔分支完全傳導阻滯（相當于三度傳導阻滯）時，由于左間隔分支引發(fā)室間隔除極的向量持續(xù)消失，使QRS初始向量持續(xù)由右束支除極室間隔產生，從右前指向左后，導致正極在前方導聯（V1～V3）持續(xù)出現q波、Q波或QS波，正極在左側導聯（Ⅰ、V6）可持續(xù)出現q波消失。

3.2 LSFB的心電圖類型（1）按V1～V3QRS形態(tài)分類：①QRS向量顯著前移型（A型），主要表現為V1～V3呈高振幅R波，R/S＞2.0,V2R＞V6R（圖1）。②QRS初始向量指向左后型（B型），主要表現為V1～V3出現異常q波、Q波或QS波（圖2）。③QRS初始右前向量缺失型（C型）：主要表現Ⅰ、V6QRS波群原有的正常q波消失，亦稱為間隔性q波缺失型（圖3）。以上A、B兩型由Nakaya于1978年提出，此后又經較多學者進行了修訂。（2）按異常心電圖出現時間分類：①初發(fā)型LSFB。②間歇性或短暫發(fā)作型LSFB，在同一幀心電圖同一導聯間歇出現LSFB圖形。③持續(xù)型LSFB，在同一幀心電圖同一導聯持續(xù)出現LSFB圖形。（3）按是否伴有其他分支或束支傳導阻滯分類：①單分支阻滯型LSFB。②多分支阻滯型LSFB，如LSFB伴右束支傳導阻滯、左前分支傳導阻滯、和（或）左后分支傳導阻滯。（4）按基本心律分類：①竇性心律型LSFB。②室上性心律失常型LSFB，可出現于房性期前收縮、心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速等。（5）按心率分類：①快心率依賴性LSFB（3相阻滯）。②慢心率依賴性LSFB（4相阻滯）。

圖1 運動試驗誘發(fā)A型LSFB?；颊吲裕?4歲，因反復胸痛6個月進行心電圖運動試驗檢查。A.運動前心電圖，無明顯異常。B.運動高峰時心電圖，V2～V4R波振幅較運動前明顯增高，T波倒置，為A型LSFB。同時，伴有QRS心電軸左偏，提示左前分支阻滯。C.運動結束后4min 23s心電圖。V2～V4R波振幅明顯降低，QRS心電軸恢復正常。此后因冠狀動脈造影顯示左前降支近端嚴重阻塞行冠狀動脈旁路手術，術后3個月進行運動試驗復查，結果正常（陰性）。

4 LSFB的心電圖診斷與鑒別診斷[1,2,13,15-16]

本世紀以來，MacAlpin等（2002年）、Riera等（2008年）、Bayés de Luna等（2012年）、Ibarrola等（2014年）、Pérez Riera等（2016年）相繼提出了LSFB的診斷標準，但至今尚未被普遍接受。筆者參照了以上學者提出的標準，推薦以下LSFB參考診斷標準。

4.1竇性間歇性單分支型LSFB（無合并癥型LSFB）診斷標準（1）基本心律為竇性心律。（2）在同一幀心電圖同一導聯至少有以下1項異常表現：①在V1～V3中，間歇性出現R波振幅顯著增高（≥1.0～1.5 mV）,S波振幅顯著降低（＜0.3～0.5 mV），R/ S＞2.0，V2R＞V6R（A型）。②在V1～V3中，間歇性出現異常q波、Q波或QS波（B型）。③在Ⅰ、V6中，間歇性出現q波消失（C型）。（3）QRS時間≤110 ms，與阻滯前比較，QRS時間延長≤10 ms。（4）額面QRS心電軸正常（-30°～+90°）。

4.2竇性持續(xù)性單分支型LSFB診斷標準（1）在同一幀心電圖同一導聯中，持續(xù)出現以上A型、B型或C型心電圖表現。（2）基本心律、QRS時間和額面QRS心電軸與間歇性LSFB相同。

4.3竇性多分支型LSFB診斷標準（1）基本心律為竇性心律。（2）同時具有LSFB伴右束支傳導阻滯、左前分支阻滯和（或）左后分支阻滯的心電圖特點。

圖2 心絞痛誘發(fā)B型LSFB?；颊吣行?，50歲，因反復胸痛3h入院。臨床診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛。A.入院第2天的2次心電圖，上行V3R、V1呈異常QS波（箭頭所指），下行V3R、V1呈rs波。B.入院第3天心電圖和心電向量圖，V1間歇性出現rs波和QS波（箭頭所指），V2間歇性出現RS和qRS波（箭頭所指）。C.放大記錄（1 mV=20 cm）的P環(huán)和QRS初始向量，在以上出現QS波和qRS波群時，QRS初始向量指向左后上，在以上出現rs波和RS波時，QRS初始向量指向左前下（B型LSFB）。F.前額面，LS.左側面，H.水平面。箭頭所指為QRS初始向量方位。

4.4 LSFB的鑒別診斷（1）以上所述的QRS波群異常表現若是在短期（幾天）內新發(fā)生者，則需排除體位、電極位置差異或放錯和某些急性心內外疾病動態(tài)演變等影響。如急性冠狀動脈綜合征、急性心力衰竭、急性肺血栓栓塞癥、肺壓縮＞30%的自發(fā)性氣胸、中等量以上的胸膜腔積液等。（2）診斷A型LSFB時，需排除嚴重右心室肥大、嚴重右束支傳導阻滯、A型預激綜合征、后側壁心肌梗死、肥厚型心肌病、右位心、Duchen's肌萎縮癥、心內膜纖維化、正常變異（V1～V3高R波發(fā)生率約1%）等。（3）診斷B型LSFB時，需排除前間壁心肌梗死、左束支傳導阻滯（可出現QS波）、左前分支阻滯（可出現q波）、嚴重右心室肥大（可出現q波）、急性肺血栓栓塞癥（可出現q波）、慢性肺源性心臟?。沙霈Fq波或QS波）、B型預激綜合征、正常變異（V1QS波發(fā)生率約＜1%）等。（4）診斷C型LSFB時，需排除左束支傳導阻滯、A型預激綜合征、室間隔纖維化（易見于老年人）、正常變異（Ⅰ、V6中無q波發(fā)生率約7%～25%）等。其中間歇性LSFB比持續(xù)性LSFB有較高的診斷正確性。

圖3 心動過速誘發(fā)C型LSFB?；颊吲?，27歲，有反復發(fā)作性心悸史，經檢查無結構性心臟病。本次心悸發(fā)作心電圖顯示房室結折返性心動過速，在V4～V6中，qR波與R波交替出現（箭頭所指），呈間歇性q波缺失，提示快心室率相關性2∶1C型LSFB。

5 LSFB的發(fā)生率和常見病因與誘因[13,15,17-22]

Mori等報道，應用A型LSFB的診斷標準，對288例住院患者和100例健康人的心電圖進行分析，結果顯示患者中LSFB的發(fā)生率為3.5%，低于右束支傳導阻滯（9.0%）和左前分支阻滯（9.0%）的發(fā)生率，高于完全性左束支傳導阻滯（0.3%）、左后分支阻滯（0%）和雙分支阻滯（2.1%）的發(fā)生率。作者認為該組患者LSFB發(fā)生率較高，可能與老年患者較多（＞60歲者占92.7%）相關，易發(fā)生冠心病、老年性室間隔纖維化、硬化性退行性變（sclero-degenerative changes）等。MacAlpin報道，應用C型LSFB的診斷標準，對美國洛杉磯加利福尼亞大學醫(yī)學中心連續(xù)的約26 000份心電圖進行分析，結果顯示LSFB的發(fā)生率約0.5%。但由于至今尚缺乏普遍可接受統(tǒng)一的LSFB診斷標準，LSFB的流行病學情況和患病率尚待進一步研究調查。根據近年文獻報道，LSFB的常見病因和誘因如下：

5.1心臟疾?。?）冠心?。耗壳罢J為是LSFB最常見病因，Riera等、Bayés de Luna等、Uchida等報道，急性心肌梗死、心絞痛、Wellens綜合征（左前降支T波綜合征）和心電圖運動試驗陽性等患者可發(fā)生LSFB，與左間隔分支絕大多數（95%～100%）由左前降支供血、絕少數由左前降支和房室結動脈供血相關。（2）收縮期負荷過重型左心室肥大：如高血壓心臟病、瓣膜性心臟?。ㄖ鲃用}瓣狹窄）等，Sauer等、Pérez-Riera等、Piccolo等報道，該類患者易發(fā)生C 型LSFB，可能與其伴有的室間隔負荷過重導致左間隔分支受損相關。（3）Chagas心臟?。篗arin-Neto等、Moffa等、Riera等報道，該病是墨西哥和拉丁美洲國家發(fā)生LSFB的最常見病因，在急性期表現為Chagas心肌炎，在慢性期表現為Chegas心肌病。與錐蟲直接損害心肌、心臟微血管病變和免疫介導性損傷左間隔分支等相關。（4）心律失常：MacAlpin，Bayés de Luna等報道，室上性快速性心律失常時，可發(fā)生3相LSFB，即室內差異性傳導。Ibarrola等報道，緩慢性心律失常時，可發(fā)生4相LSFB，與舒張期自動去極化速率異常等相關。此外，LSFB尚可發(fā)生于心肌炎、乳頭肌功能不全、擴張型心肌病、老年心力衰竭等患者。

5.2心外疾?。?）糖尿病：Cheng等、Sauer等、龔仁泰等報道，糖尿病患者可發(fā)生LSFB，與糖尿病引起的心肌微血管病變和心臟自主神經病變等相關。（2）神經肌肉疾?。篟iera等，Sauer等報道，Kearns-Sayre綜合征（一種遺傳性神經肌肉疾?。┖冒l(fā)于兒童和青少年，臨床表現為慢性眼外肌麻痹、非典型性視網膜色素變性和進行性心臟傳導阻滯（發(fā)生率約20%，包括LSFB）三聯癥。此外，肌緊張性營養(yǎng)不良（myotomic muscular dystrophy）、歐勃氏營養(yǎng)不良（Erb's dystrophy）等亦可發(fā)生LSFB。（3）高鉀血癥：Arnsdorf報道，1例腎功能衰竭患者發(fā)生高鉀血癥時，心電圖顯示B型LSFB樣改變（右胸導聯Q波），而經治療血鉀恢復正常后，LSFB樣改變消失。作者認為與高鉀血癥時室內傳導系統(tǒng)功能障礙和（或）室間隔除極順序異常相關。（4）甲狀腺功能亢進癥：黃燕報道，1例男性55歲,臨床確診為甲狀腺功能亢進癥的患者，住院期間的常規(guī)心電圖和動態(tài)心電均顯示間歇性B型LSFB，其發(fā)生機制尚不明了。此外，3相阻滯型LSFB尚可見于健康人。

6 LSFB的治療策略

6.1病因治療和驅除誘因是LSFB的基礎治療策略，如急性ST段抬高型心肌梗死應盡早再灌注治療，難治性心動過速應選擇心導管消融治療等。

6.2心肌保護治療對有心肌缺血、炎癥、勞損的LSFB患者，應在病因治療的基礎上，選用維生素C、輔酶Q10、曲美他嗪等藥物。

6.3必要時心臟起搏治療無器質性心臟病的單分支阻滯型LSFB不會引起血流動力學障礙，但持續(xù)性三分支阻滯型或四分支阻滯型LSFB常需要心臟起搏治療。

LSFB是一種客觀存在的心臟傳導阻滯，當前迫切需要的是盡快建立統(tǒng)一的LSFB診斷標準，進一步研究LSFB的臨床意義，任重而道遠。

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2016-09-08）

（本文編輯：楊麗）

310016浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院心內科