罕見的陣發(fā)性三度房室傳導阻滯1例

王延　林高敏

罕見的陣發(fā)性三度房室傳導阻滯1例

王延林高敏

患者女性，57歲，因“暈厥半天”入院。入院前當天凌晨上廁所時突然出現(xiàn)意識喪失伴口唇紫紺，數(shù)分鐘后意識自行恢復，無大、小便失禁及言語不清等，10余分鐘后上述癥狀再發(fā)，反復3次。入院體檢：體溫38.7℃，脈搏42次/min，血壓104/ 70mmHg，神志清醒。

患者入院后常規(guī)心電圖顯示：竇性心律，頻率70次/min，QRS波群呈完全性右束支傳導阻滯伴左前分支阻滯圖形，心臟極度順鐘向轉(zhuǎn)位，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6ST段呈水平型壓低0.2～0.3mV，其后伴隨直立T波（圖略）。入院第2天行冠狀動脈造影檢查，顯示無明顯狹窄。實驗室檢查肌鈣蛋白4．65μg/L，血常規(guī)白細胞3.9×109/L，CRP 12mg/L。故治療上予以大劑量維生素C、輔酶Q10營養(yǎng)心肌，左氧氟沙星及頭孢唑類等聯(lián)合用藥抗感染治療。為進一步明確意識喪失原因，該患者于入院第5天9：00行動態(tài)心電圖檢查。16：35左右患者無明顯誘因下突發(fā)意識喪失，緊急心外按壓20s后意識恢復，隨即急診植入臨時起搏器（圣尤達IBI-80213），起搏器頻率設置50次/min，術后一般情況尚可，未再出現(xiàn)黑矇或暈厥。

動態(tài)心電圖（圖1）顯示基礎心律為竇性心律，QRS波群呈完全性右束支及左前分支阻滯圖形，間歇出現(xiàn)高度房室傳導阻滯，全程可見房性期前收縮、室性期前收縮，＞2.0s長R-R間距共25次，最長達38.8s。16∶35∶08顯示P波規(guī)律出現(xiàn)，心房率約86次/min，房室傳導比例呈3∶1～5∶1，導致心室率極為緩慢約31次/min，順傳的P-R間期相等為0.32s，隨后突然發(fā)生長達38.8s心室停搏，其間雖有干擾，但仍可辨清P波，其脫落數(shù)量≥40次，且頻率逐漸變慢后又逐漸加快，心室停搏后出現(xiàn)呈完全性左束支傳導阻滯形態(tài)室性逸搏心律，頻率21～33次/min，持續(xù)數(shù)次搏動后，竇性激動連續(xù)8次奪獲心室，隨后又發(fā)生室性逸搏，反復多次后于16：36：33左右恢復1∶1傳導，竇性P波與前一心動周期T波重疊，頻率較快約107～115次/min。心電圖診斷：竇性心律；完全性右束支傳導阻滯，左前分支阻滯；陣發(fā)性高度～三度房室傳導阻滯伴心室停搏；室性逸搏及逸搏心律。圖2為患者植入臨時起搏器后，顯示竇性心律較快約100次/min，起搏頻率50次/min，呈固定型起搏。

圖1　患者入院第5天16:35:08發(fā)生暈厥時的心電圖。

圖2　患者植入臨時起搏器后的心電圖。

討論由于患者有反復暈厥發(fā)作病史，且心電圖P-P間期顯著變化時，P波順傳心室連續(xù)受阻，引起長時間心室停搏，提示這是1例陣發(fā)性三度房室傳導阻滯患者。陣發(fā)性三度房室傳導阻滯是房室傳導阻滯中的少見類型，目前認為≥7∶1傳導，即連續(xù)出現(xiàn)6個P波順傳受阻，定為陣發(fā)性三度房室傳導阻滯[1]，常在房室恢復正常傳導或次級起搏點產(chǎn)生逸搏之前，發(fā)生一段較長時間的心室停搏間歇，從而產(chǎn)生顯著的血液動力學狀態(tài)惡化的臨床癥狀，表現(xiàn)為暈厥或阿-斯綜合癥，甚至猝死，但P波脫落數(shù)量＞40次，心室停搏長達38.8s實為罕見。目前對于陣發(fā)性房室傳導阻滯的發(fā)生機制尚存在爭議[2]，部分學者提出房室結(jié)遠端希氏束出現(xiàn)局部4相阻滯可能是其發(fā)病的實質(zhì)[3]，另外還與隱匿性傳導、缺氧、迷走神經(jīng)作用以及病變纖維的超常傳導等因素有關。陣發(fā)性三度房室傳導阻滯的心電圖與臨床特點主要表現(xiàn)為[4]：（1）出現(xiàn)于P-P間期突然延長后，常為房性期前收縮或伴有逆?zhèn)鞯氖倚云谇笆湛s誘發(fā)；（2）在房室結(jié)以下部位阻滯；（3）機制是在房室結(jié)以下部位的4相阻滯；（4）因為缺乏可靠的逸搏點，病情危重，可出現(xiàn)長時間心室停搏，運動或給予阿托品者仍無心室奪獲；（5）因為是陣發(fā)性房室傳導阻滯，常規(guī)檢查不一定能發(fā)現(xiàn)，容易導致漏診。本例的臨床表現(xiàn)與以上特征基本相符，另外患者本身伴隨右束支及左前分支雙支阻滯，提示傳導系統(tǒng)存在廣泛而彌漫的病變。

陣發(fā)性三度房室傳導阻滯的發(fā)病機制和心電圖特征均比較獨特，因為其發(fā)生是間歇性的，具有不可預測性，其明確診斷常常需依賴長程的心電圖記錄和患者暈厥的發(fā)作次數(shù)，預后較為兇險，一旦確診，應緊急安裝心臟永久性起搏器。

[1]何方田.臨床心電圖詳解與診斷[M].杭州:浙江大學出版社,2010∶204-205.

[2]Sjnjin L,Hein J,Wellens,et al.Paroxysmal atrioventrcular block[J]. Heart Rhythm,2009,6∶1229-1234.

[3]吳祥,張斌,李娜等.希氏束陣發(fā)性完全性房室阻滯新概念[J].中華心律失常學雜志,2011,15（4）∶315-318.

[4]何方田.臨床心電圖詳解與診斷[M].杭州:浙江大學出版社, 2010∶223-224.

（本文編輯：楊麗）

《心律失常梯形圖解法》（第3次印刷）由中國醫(yī)藥生物技術協(xié)會心電圖技術分會副主任委員，《心電與循環(huán)》學術顧問吳祥教授主編，高潤霖院士、趙昜教授作序?！缎穆墒СＬ菪螆D解法》全國19位知名的心血管、心電學專家共同撰寫，是國家“十五”重點圖書，國家科學技術學術著作出版基本資助項目圖書。2007年，該書榮獲首屆國家“三個一百”原創(chuàng)工程項目獎。該書于2006年首次出版后頗受臨床醫(yī)師及心電學工作者的鐘愛和推崇、關心與支持，故于次年第2次印刷。本次為2014年8月份第3次印刷出版，歡迎同仁評閱指正。定價：70元。聯(lián)系方式：浙江大學出版社（杭州市天目山路148號，郵編310007，網(wǎng)址：http://www.zjupress.com）。

230001安徽醫(yī)科大學附屬安徽省立醫(yī)院心電科

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（2015-10-22）