心電圖危急值管理患者357例分析

徐小英　葛國平

心電圖危急值管理患者357例分析

徐小英葛國平

心電圖危急值是指可導(dǎo)致嚴(yán)重血流動力學(xué)變化甚至危及患者生命的心電圖改變[1]。如何建立有效的心電圖危急值報(bào)告管理制度，對于臨床醫(yī)師和醫(yī)技人員意義重大。筆者在對近5年來心臟危急重病患者的管控中積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將心電圖危急值患者的資料進(jìn)行分析總結(jié)，報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料收集我院自2010年1月至2014 年12月記錄心電圖危急值的患者357例，門診患者126例，住院患者231例。其中≥16歲350例，男性197例，女性153例，年齡16～95（68.3±16.8）歲。臨床診斷：冠心病100例（其中急性心肌梗死38例），心律失常66例，高血壓病29例，風(fēng)濕性心臟病10例，心功能不全6例，擴(kuò)張型心肌病4例，先天性心臟病1例；腦卒中12例，頭暈、黑矇11例，外傷骨折10例，腎功能不全8例，慢性阻塞性肺病6例，肺部感染5例，上消化道出血2例，其他80例。按2000年版世界衛(wèi)生組織《人類年齡段劃分新標(biāo)準(zhǔn)》作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，其中16～29歲（少年組）14例，30～44歲（青年組）16例，45～59歲（中年組）59例，60～74歲（老年組）93例，75～89歲（高齡組）150例，≥90歲（超高齡組）18例。另有新生兒患者4例，其中男性1例，女性3例，年齡1～23d；臨床診斷：心律失常2例，新生兒窒息1例，新生兒黃疸1例。學(xué)齡前兒童患者3例，均為男性，年齡2～7歲；臨床診斷：胸悶待查1例，發(fā)熱待查1例，腹瀉1例。本組資料排除急診室及心血管內(nèi)科病房的常規(guī)心電圖危急值表現(xiàn)患者。

1.2方法

1.2.1檢測方法患者常規(guī)心電圖采用日本光電1550P型數(shù)字化12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)檢測，24h動態(tài)心電圖采用美國太空CF記錄盒檢測，運(yùn)用Impresario軟件分析系統(tǒng)進(jìn)行回放分析，平板運(yùn)動心電圖采用美國Mortara公司X-ScribeⅡ平板無線遙測系統(tǒng)監(jiān)測，由心電圖專業(yè)醫(yī)師分析診斷。發(fā)現(xiàn)心電圖危急值時(shí)進(jìn)行患者身份及心電圖資料復(fù)核，由上級醫(yī)師進(jìn)行心電圖危急值的確認(rèn)，按照流程報(bào)告給臨床科室并規(guī)范記錄。匯總記錄我院近5年的心電圖危急值登記資料。

1.2.2心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我院實(shí)際，經(jīng)院質(zhì)控小組與臨床科室協(xié)商擬定心電圖危急值5大類項(xiàng)目：（1）心肌缺血損傷壞死和嚴(yán)重心肌損害心電圖表現(xiàn)；（2）快速型心律失常：陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）、房性心動過速、心房撲動、心房顫動伴快心室率及缺血型ST-T改變，頻發(fā)多源性及R on T型室性期前收縮，室性心動過速，心室撲動，心室顫動；（3）緩慢型心律失常：竇性停搏，二度以上竇房傳導(dǎo)阻滯，全心停搏；二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯；心房顫動伴長R-R間期＞3.0s；（4）符合電解質(zhì)紊亂心電圖改變（如高血鉀、低血鉀）和長Q-T間期；（5）起搏器功能障礙心電圖表現(xiàn)。

1.2.3觀察指標(biāo)分析患者心電圖危急值資料來源（按照常規(guī)心電圖，動態(tài)心電圖和平板運(yùn)動心電圖3種不同檢查方式進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)），記錄患者處理情況，按照5大類表現(xiàn)及心電圖危急值表現(xiàn)分析各組心電圖特點(diǎn)。同時(shí)，分析新生兒及學(xué)齡前兒童患者心電圖危急值表現(xiàn)特點(diǎn)。

2　結(jié)果

2.1患者心電圖危急值資料來源及處理情況比較心電圖危急值來源于常規(guī)心電圖表現(xiàn)患者166例（46.5％）、來源于動態(tài)心電圖患者178例（49.8％），來源于平板運(yùn)動心電圖患者13例（3.5％）。其中，青年組和少年組患者以門診患者居多（23例，76.7％）。心電圖危急值報(bào)告臨床醫(yī)師后，即刻進(jìn)行處置105例（29.4％），其中立即住院46例（占門診患者36.5％），急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）25例，急診安裝起搏器18例，轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療14例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治2例。

2.2各組心電圖危急值5大類項(xiàng)目分析見表1。

表1　各組心電圖危急值5大類項(xiàng)目分析[例（％）]

由表1可見，心肌缺血損傷壞死和嚴(yán)重心肌損害心電圖121例（33.9％），快速型心律失常72例（20.2％），緩慢型心律失常147例（41.2％），3者總和達(dá)95.3％。此外，電解質(zhì)紊亂和長Q-T間期17例（4.8％），起搏器功能障礙8例（2.2％）。

2.3各組心電圖危急值表現(xiàn)分析見表2。

表2　各組心電圖危急值表現(xiàn)分析[例（％）]

由表2可見，少年組以室性期前收縮、室性心動過速及PSVT發(fā)生率較高，青年組表現(xiàn)類似于少年組，但二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率也較高。中年組、老年組、高齡組急性心肌梗死、ST-T改變發(fā)生率較高。其中，中年組竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率較高，高齡組二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率也較高。超高齡組ST-T改變、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率較高。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，青年組和少年組的危急值多為病毒性心肌炎所致。中年組由運(yùn)動試驗(yàn)誘發(fā)顯著缺血型ST-T改變者5例，且4例伴有一過性血壓下降和心率減慢改變。18例超高齡患者中，除3例以胸痛、心悸、高血壓就診于心內(nèi)科門診，2例因胸痛、高血壓住心內(nèi)科病房外，其余13例（72.2％）均為非心血管專科病房患者，其中以外傷骨折入住骨科3例，以心力衰竭、肺部感染入住呼吸科3例，因眩暈昏厥入住神經(jīng)內(nèi)科2例，因水腫入住腎內(nèi)科1例，因乏力等非特異性癥狀入住其他內(nèi)科病房4例。

2.4新生兒及學(xué)齡前兒童患者心電圖危急值表現(xiàn)4例新生兒患者均為快速型心律失常，分別為心房撲動伴2∶1房室傳導(dǎo)1例，陣發(fā)性室上性和室性心動過速各1例，頻發(fā)性室性期前收縮、短陣性室性心動過速1例。3例學(xué)齡前兒童，其中二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯2例，陣發(fā)性室上性心動過速1例。

3　討論

Lundberg在1972年率先提出了危急值管理的概念，并將其表述為“檢查結(jié)果提示患者存在病理生理紊亂，如不及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)治療將會威脅患者生命”。40多年來，危急值越來越受到國內(nèi)外同行的關(guān)注，其管理也日趨規(guī)范。中國醫(yī)師協(xié)會在《2007年患者安全目標(biāo)》中提出建立危急值報(bào)告與管理制度后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)危急值管理工作日趨完善，成為又一保證患者安全的保障[2]。近年來，隨著醫(yī)院等級評審工作的推進(jìn)，危急值報(bào)告管理制度在醫(yī)院的醫(yī)技科室逐漸得到規(guī)范與落實(shí)，這為醫(yī)技檢查服務(wù)于臨床起到了積極有效的作用。臨床主管醫(yī)師可在第一時(shí)間得知患者的檢查結(jié)果，并迅速地給予患者積極有效的干預(yù)和治療，挽救患者生命，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療事件的發(fā)生。但同時(shí)，心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)各地并未統(tǒng)一，本省各地醫(yī)院執(zhí)行的也并非同一標(biāo)準(zhǔn)。為強(qiáng)調(diào)心電圖危急值的重要性，在全省心電圖專業(yè)范圍內(nèi)規(guī)范危急值報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)及流程，省醫(yī)學(xué)會心臟電生理與起搏分會無創(chuàng)心電學(xué)組組織省內(nèi)心電學(xué)專家經(jīng)過多次討論，形成了《浙江省心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)（試用版）》[1]。

我院在之前幾十年的心臟危重患者管控中，采用的是危重患者的登記制度，與臨床醫(yī)師保持溝通與聯(lián)系的同時(shí)，做好預(yù)后的隨訪與登記。2010年在省內(nèi)醫(yī)院等級評審規(guī)范要求下，我院醫(yī)技科室開始按中國醫(yī)師協(xié)會《2007年患者安全目標(biāo)》管理要求，建立危急值報(bào)告和管理制度，成立了由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦及各臨床醫(yī)技科室組成的危急值分級管理組織，制定了心電圖危急值報(bào)告制度，明確了心電圖危急值的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了心電圖危急值的報(bào)告流程，落實(shí)了心電圖危急值報(bào)告記錄本的記錄規(guī)范和要求。

本組資料中，對心電圖危急值進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)顯示，心肌缺血損傷壞死和嚴(yán)重心肌損害，快速型和緩慢型心律失?；颊哒嘉＜敝祱?bào)告患者的95.3％。各年齡組心電圖危急值表現(xiàn)存在明顯不同特點(diǎn)。危急值報(bào)告后得到臨床醫(yī)師即刻特別處置占危急值報(bào)告總數(shù)的29.4％，立即住院占門診危急值報(bào)告患者的36.5％，約1/3患者得到特別有效應(yīng)答，充分發(fā)揮了危急值管理的安全保障作用。同時(shí)顯示，老年患者特別是高齡、超高齡患者是心電圖危急值高發(fā)人群，他們常常以外傷或昏厥等意外事件引起的繼發(fā)損害和相關(guān)癥狀入住骨科及神經(jīng)內(nèi)科等非心血管?？撇》?。臨床應(yīng)高度重視這一群體，而心電圖篩查是甄別高危患者的簡便、有效措施。

危急值報(bào)告管理流程涉及諸多環(huán)節(jié),從危急值的識別,到危急值的報(bào)告方式,患者的安全轉(zhuǎn)接。只有做到多環(huán)節(jié)緊密相扣、無縫對接，才能保障患者安全。隨著醫(yī)院信息化的推進(jìn),危急值的報(bào)告方式也日趨多樣化。電話報(bào)告、短信報(bào)告、微信及網(wǎng)絡(luò)報(bào)告等都可采用,特別是后者可依托信息系統(tǒng)發(fā)送,大大降低人力成本,加快報(bào)告速度，較之傳統(tǒng)的電話報(bào)告,還可有效避免錯(cuò)聽、錯(cuò)記的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

[1]浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會無創(chuàng)心電學(xué)組.浙江省心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)（試用版）[J].心電與循環(huán)，2015,34（2）∶83.

[2]周炯,范靖,黃鸝,等.危急值管理與患者安全[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31（3）∶200-202.

[3]游斌權(quán),鐘韌雷,閻曉勤.3種危急值管理方式的比較研究[J].中國醫(yī)院管理,2012,32（8）∶32-33.

（本文編輯：楊麗）

321000浙江省金華市人民醫(yī)院心電科（徐小英）、ICU（葛國平）

徐小英，E-mail:jhrmyy2308574@163.com

（2015-05-25）