主動(dòng)固定臨時(shí)起搏在急性心肌炎合并惡性心律失常中的初步臨床應(yīng)用

徐強(qiáng) 屈百鳴

主動(dòng)固定臨時(shí)起搏在急性心肌炎合并惡性心律失常中的初步臨床應(yīng)用

徐強(qiáng) 屈百鳴

急性心肌炎可引起心動(dòng)過緩伴發(fā)血流動(dòng)力學(xué)異常及室性心律失常，對(duì)此臨床上積極病因治療的同時(shí)，常需植入臨時(shí)起搏器治療。傳統(tǒng)的臨時(shí)起搏電極較硬，且為被動(dòng)固定，存在移位及引起心肌穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，因此患者常需臥床限制活動(dòng)。2013年7月，我科收治1例急性心肌炎導(dǎo)致三度房室傳導(dǎo)阻滯的病例，患者入院時(shí)急診經(jīng)股靜脈植入臨時(shí)起搏器，之后在病房又因出現(xiàn)心室顫動(dòng)、電風(fēng)暴而多次行心肺復(fù)蘇電復(fù)律，搶救過程中臨時(shí)起搏電極發(fā)生移位導(dǎo)致無法進(jìn)行起搏，患者又因心動(dòng)過緩而發(fā)作阿-斯綜合征，再次前往導(dǎo)管室放置臨時(shí)起搏器。為避免發(fā)生電極脫位，我們經(jīng)左鎖骨下植入主動(dòng)固定電極至右心室，電極連接永久起搏器，外置在胸壁固定作為臨時(shí)起搏器使用。之后又有類似病例4例均采用主動(dòng)固定臨時(shí)起搏的方法取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料2013年7月至2015年2月我科收治急性心肌炎合并高度房室傳導(dǎo)阻滯病例共5例，其中男性4例（例1、2、4、5），女性1例（例3），年齡26～75歲，平均40歲（例1患者41歲，例2患者75歲，例3患者28歲，例4患者30歲，例5患者26歲），其中植入合并有室性心律失?；颊?例，接受主動(dòng)固定臨時(shí)起搏治療，所有病例術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法

1.2.1植入方法5例患者均經(jīng)左或右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，植入圣猶達(dá)2088T主動(dòng)固定導(dǎo)線至右心室低位間隔或心尖部，腔內(nèi)心電圖記錄到ST段抬高。測試起搏閾值（≤5V，脈寬0.4ms）、感知（＞5mV）、阻抗（＜1 200）等參數(shù)，如參數(shù)不符合上述要求則更換起搏位點(diǎn)，直至獲得相對(duì)滿意的起搏感知參數(shù)。在穿刺點(diǎn)處將電極導(dǎo)線尾端護(hù)套與電極固定，再將保護(hù)套固定在皮膚，然后將電極連接于植入型起搏系統(tǒng)的脈沖發(fā)生器（美國美敦力公司，RES 01，起搏器來源于因單腔起搏升級(jí)為CRT起搏而提前取出的患者，已征得患者同意贈(zèng)予本機(jī)構(gòu)），采用無菌貼膜將起搏器妥善固定在胸壁。程控起搏器工作方式為VVI（雙極模式，單純心動(dòng)過緩者起搏頻率60次/min，出現(xiàn)室性心動(dòng)過速者根據(jù)需要設(shè)置相應(yīng)頻率超速起搏，輸出電壓2倍起搏閾值），術(shù)后患者臥床24h后方可離床活動(dòng)，植入側(cè)肩關(guān)節(jié)避免大幅度活動(dòng)。所有患者按照心肌炎治療推薦方法給予治療。

1.2.2導(dǎo)線拔除對(duì)于房室傳導(dǎo)恢復(fù)正?；蚴倚孕穆墒СＳ^察2d穩(wěn)定未反復(fù)的予以拔除電極，先分離起搏器，在床邊逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)起搏電極導(dǎo)線14～ 18圈，徒手拔除導(dǎo)線，鎖骨下穿刺點(diǎn)壓迫止血10min，無菌敷料覆蓋。對(duì)于床邊無法拔除的病例送導(dǎo)管室透視下拔除。

2 結(jié)果

2.1植入過程5例患者均植入成功，平均手術(shù)時(shí)間45.0min，平均X線透視時(shí)間2.5min。術(shù)中起搏電極參數(shù)：起搏閾值2～5V，平均3.2V，R波感知5～10mV，平均8.0mV，阻抗450～600Ω，平均532Ω，無氣胸、血?dú)庑?、損傷動(dòng)脈及心肌穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2植入后情況及結(jié)果臨時(shí)起搏放置時(shí)間5～30d。臨時(shí)起搏器治療期間有室性心律失常發(fā)生者3例，其中1例患者使用抗心律失常藥物控制，1例患者發(fā)作心室顫動(dòng)接受心肺復(fù)蘇和電復(fù)律治療后使用抗心律失常藥物控制，另1例患者伴頻發(fā)室性期前收縮觸發(fā)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速，采用100次/min快速起搏控制心律失常。其余2例治療過程未發(fā)現(xiàn)室性心律失常。5例患者中，因心源性休克家屬放棄進(jìn)一步治療而自動(dòng)出院1例，另外4例經(jīng)治療康復(fù)出院，其中1例植入ICD起搏器。5例患者均未發(fā)生電極脫位、失奪獲、電極障礙、心肌穿孔、感染等情況，均在床旁順利拔除電極，未出現(xiàn)電極拔除困難或心包壓塞等情況，詳見表1。

表1 患者、手術(shù)治療及轉(zhuǎn)歸情況

3 討論

急性心肌炎是一種感染或非感染性因素引起的心臟肌肉炎癥性疾病，當(dāng)出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)臨時(shí)起搏器是一種必要的治療方法[1]。傳統(tǒng)的臨時(shí)起搏器的起搏電極較硬，且無法在心內(nèi)膜進(jìn)行固定，存在導(dǎo)線移位、心肌穿孔、感染等諸多并發(fā)癥。為了電極穩(wěn)定性，圍手術(shù)期需限制患者活動(dòng)，因此給患者帶來不便，影響康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)也會(huì)增加制動(dòng)帶來的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)[2]。當(dāng)急性心肌炎出現(xiàn)室性心律失常發(fā)作阿-斯綜合征時(shí)，患者往往無法控制身體姿勢，之后進(jìn)行心肺復(fù)蘇或電復(fù)律治療，容易造成電極的移位，抗心律失常藥物的使用又可能加重原有的心動(dòng)過緩。因患者存在高度房室傳導(dǎo)阻滯，一旦電極發(fā)生移位會(huì)造成不良后果。本文例1患者在植入臨時(shí)起搏器后因發(fā)生心室顫動(dòng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)發(fā)生了電極移位，起搏器無法有效起搏而導(dǎo)致嚴(yán)重心動(dòng)過緩再發(fā)阿-斯綜合征，使治療非常被動(dòng)。為了克服傳統(tǒng)臨時(shí)起搏器的上述不足，國內(nèi)外已經(jīng)嘗試使用主動(dòng)固定的電極外接永久性起搏脈沖發(fā)生器來進(jìn)行臨時(shí)起搏，初步的應(yīng)用證實(shí)了這種方法的明顯優(yōu)勢，特別是增加了電極的穩(wěn)定性，不需對(duì)患者活動(dòng)嚴(yán)格限制。目前國內(nèi)外在這方面的報(bào)道多針對(duì)合并感染需延長臨時(shí)起搏保護(hù)或者因檢查治療對(duì)體位有特殊要求無法保證電極穩(wěn)定性的病例[2-4]。本研究將該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于急性心肌炎合并高度房室傳導(dǎo)阻滯的病例，初步的應(yīng)用提示主動(dòng)固定臨時(shí)起搏在該類病例特別是伴有室性心律失常的病例中優(yōu)勢明顯，不僅在心動(dòng)過緩時(shí)能有效起搏，在發(fā)生室性心動(dòng)過速時(shí)又能作超速起搏，康復(fù)階段患者可下床活動(dòng)，無需嚴(yán)格限制體位、活動(dòng)，可全方位地保證起搏穩(wěn)定性。

急性心肌炎患者心肌存在炎癥反應(yīng)，本研究發(fā)現(xiàn)其起搏閾值相對(duì)于永久性起搏的患者來說要高，本組病例起搏閾值達(dá)2～5V，平均3.2V，因計(jì)劃進(jìn)行臨時(shí)起搏，故對(duì)起搏參數(shù)要求不像進(jìn)行永久起搏那么高，只要在起搏器輸出范圍能有效起搏即可。因病例數(shù)量尚不多，本研究未遇到起搏閾值高于起搏器最高輸出電壓的情況，理論上對(duì)于顯著高起搏閾值的患者可通過增加輸出脈寬或改換起搏位點(diǎn)來嘗試解決。本研究中起搏閾值最高的一例達(dá)到5V，該患者心功能差，最后心源性休克未能糾正而自動(dòng)出院，提示起搏閾值的增高可能與心肌炎病情的嚴(yán)重性及疾病預(yù)后存在一定的相關(guān)性。

關(guān)于主動(dòng)固定的臨時(shí)起搏器放置時(shí)間，國外報(bào)道的最長時(shí)間為5周，本組患者最長為1個(gè)月。因起搏器外置，不限制患者活動(dòng)，為防止起搏器和電極體外部分位移，需對(duì)電極和起搏器分別進(jìn)行固定。我們采用的辦法是將電極在近穿刺點(diǎn)處與保護(hù)套固定，再將保護(hù)套縫扎2道固定在皮膚，起搏器也同樣固定在皮膚，外置部分用無菌可黏貼的透明敷料覆蓋。使用中每3d進(jìn)行一次消毒替換無菌敷料，未發(fā)生局部感染情況。

主動(dòng)固定導(dǎo)線替代臨時(shí)導(dǎo)線在確保臨時(shí)起搏的安全性和有效性方面具有優(yōu)勢，在合并惡性心律失常需要植入臨時(shí)起搏器的急性心肌炎病例中的應(yīng)用能給患者多一層安全保障，具有良好的應(yīng)用前景。因病例數(shù)的限制，作為一種新方法還需要進(jìn)一步觀察研究。

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2015-07-23）

（本文編輯：楊麗）

《心律失常梯形圖解法》（第3次印刷）由中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)心電圖技術(shù)分會(huì)副主任委員，《心電與循環(huán)》學(xué)術(shù)顧問吳祥教授主編，高潤霖院士、趙昜教授作序。《心律失常梯形圖解法》全國19位知名的心血管、心電學(xué)專家共同撰寫，是國家“十五”重點(diǎn)圖書，國家科學(xué)技術(shù)學(xué)術(shù)著作出版基本資助項(xiàng)目圖書。2007年，該書榮獲首屆國家“三個(gè)一百”原創(chuàng)工程項(xiàng)目獎(jiǎng)。該書于2006年首次出版后頗受臨床醫(yī)師及心電學(xué)工作者的鐘愛和推崇、關(guān)心與支持，故于次年第2次印刷。本次為2014年8月份第3次印刷出版，歡迎同仁評(píng)閱指正。定價(jià)：70元。聯(lián)系方式：浙江大學(xué)出版社（杭州市天目山路148號(hào)，郵編310007，網(wǎng)址：http://www.zjupress.com）

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屈百鳴，E-mail：qbm@zjheart.com