Watchman左心耳封堵術(shù)在地市級醫(yī)院單中心運(yùn)用的初步研究

劉龍斌 彭放 楊芳 芳裘宇 芳魯建 新陳忠 華韓敏 郭航遠(yuǎn)

Watchman左心耳封堵術(shù)在地市級醫(yī)院單中心運(yùn)用的初步研究

劉龍斌 彭放 楊芳 芳裘宇 芳魯建 新陳忠 華韓敏 郭航遠(yuǎn)

目的評價(jià)Watchman左心耳封堵術(shù)在地級市醫(yī)院應(yīng)用的可行性和安全性。方法選取2015年2月至2015 年10月因口服抗凝藥物有禁忌證或不愿意長期口服抗凝藥物的非瓣膜性心房顫動患者11例，其中男性7例，女性4例，年齡52～80（68.55±8.97）歲；CHA2DS2-VAS評分2～7分；HAS-BLED評分3～6分。采用全身靜脈麻醉或局部麻醉+深度鎮(zhèn)靜，食管B超及X線透視指導(dǎo)下，將Watchman左心耳封堵器釋放于左心耳頸部。結(jié)果其中10例患者成功植入Watchman左心耳封堵器，1例患者因左心耳頸過大，未行左心耳封堵術(shù)。圍手術(shù)期及術(shù)后最長10個(gè)月隨訪期間均無出血、心包壓塞、封堵器脫落及栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論在條件成熟的地市級醫(yī)院開展Watchman左心耳封堵術(shù)是安全可行的。

Watchman封堵器；左心耳；封堵術(shù)

心房顫動是最常見的心律失常之一，其主要危害是導(dǎo)致心功能不全及動脈系統(tǒng)栓塞，其中以腦栓塞最常見。研究表明非瓣膜性心臟病患者心房顫動的卒中風(fēng)險(xiǎn)是對照組的5.6倍，同時(shí)非瓣膜性心房顫動患者每年栓塞事件發(fā)生率約為5%,占腦卒中患者的15%～33%[1]。在非瓣膜性心房顫動患者中，＞90%的血栓的形成與左心耳有關(guān)[2]。華法林等口服抗凝藥能有效預(yù)防心房顫動栓塞，但需要終生服藥，同時(shí)治療窗口窄，且存在出血等并發(fā)癥，長期使用依從性較差。左心耳封堵術(shù)預(yù)防心房顫動栓塞的有效性和安全性不斷提高，現(xiàn)已首次寫入歐洲心臟病學(xué)會（ESC）心房顫動治療指南[3]。目前左心耳封堵術(shù)在我國一些大型醫(yī)療中心得以開展，但病例數(shù)量仍不夠多，地市級醫(yī)院開展更少。紹興市人民醫(yī)院作為浙江省內(nèi)較先進(jìn)的地市級醫(yī)院，至今共順利完成單中心Watchman左心耳封堵術(shù)10例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料我院2015年2月至10月非瓣膜性持續(xù)性心房顫動患者11例，其中男性7例，女性4例，年齡52～80（68.55±8.97）歲；CHA2DS2-VAS評分2～7（4.00±1.41）分；HAS-BLED評分3～6 （3.55±0.93）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Watchman左心耳封堵器植入入選標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～80歲，CHA2DS2-VAS評分≥2分和HAS-BLED評分≥3分；（3）不愿意或難于長期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）或者不愿意長期口服抗凝藥物。術(shù)前行食管超聲心動圖檢查，排除左心耳血栓、瓣膜性心臟病及感染性心內(nèi)膜炎等心臟疾病，排除有活動性出血及造影劑過敏等疾病，詳見表1。

表1 Watchman左心耳封堵術(shù)患者基本資料

1.2術(shù)前準(zhǔn)備所有患者均簽署知情同意書，術(shù)前完成食管超聲心動圖檢查，排除左心耳血栓，測量0°、45°、90°及135°等4個(gè)角度左心耳最大直徑及深度，取左心耳最大直徑作為參考選擇封堵器尺寸。術(shù)前完成血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖、超聲心動圖和食管超聲心動圖等輔助檢查。術(shù)前可不必停用華法林，但國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）最好降至2.0以下。

1.3手術(shù)方法本研究中患者采用局部麻醉+深度鎮(zhèn)靜麻醉2例，患者采用全身靜脈麻醉9例。主要手術(shù)步驟如下：（1）局部麻醉+深度鎮(zhèn)靜麻醉患者采用透視下行房間隔穿刺術(shù),全身麻醉患者在食管超聲心動圖指引下行房間隔穿刺（圖1A）；（2）房間隔穿刺成功后將Swartz長鞘送至左上肺靜脈，經(jīng)2.6m長加硬鋼絲交換將14F的Watchman左心耳封堵系統(tǒng)雙彎外鞘送至左上肺靜脈，撤出加硬長鋼絲，經(jīng)外鞘置入6F豬尾導(dǎo)管至左上肺靜脈（圖1B）；（3）回撤并逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使6F豬尾導(dǎo)管進(jìn)入左心耳內(nèi)，在6F豬尾導(dǎo)管的保護(hù)下將外鞘送入左心耳遠(yuǎn)端，行左心耳造影（圖1C）；（4）經(jīng)外鞘送入左心耳封堵器輸送系統(tǒng)至左心耳內(nèi)，當(dāng)輸送系統(tǒng)的遠(yuǎn)端不透X線的標(biāo)記環(huán)和外鞘遠(yuǎn)端不透X線的標(biāo)記環(huán)吻合后，停止推進(jìn)內(nèi)鞘，將外鞘后撤并和內(nèi)鞘近端鎖定，固定推送桿，緩慢同步后撤內(nèi)外鞘，使左心耳封堵器自膨脹，封堵器釋放于左心耳頸部（圖1D）。術(shù)后檢測相關(guān)指標(biāo)并隨訪。

圖1 例1患者手術(shù)過程主要示意圖。A.食管心超指引下行房間隔穿刺；B.經(jīng)外鞘置入豬尾導(dǎo)管至左上肺靜脈；C.在豬尾導(dǎo)管的保護(hù)下將外鞘送入左心耳遠(yuǎn)端；D.在PASS原則下完成左心耳封堵器釋放。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況術(shù)中6例患者一次性完成左心耳封堵；2例患者第1次封堵器釋放偏外、牽拉試驗(yàn)示封堵器固定不穩(wěn)定，完全回收后，于較前偏內(nèi)2mm左右再次釋放成功；2例患者第1次封堵器釋放偏內(nèi)，部分回收后，將整個(gè)輸送系統(tǒng)后撤2～3mm左右后再次釋放封堵器，封堵器恰好釋放在左心耳頸部，成功完成左心耳封堵術(shù)。

2.2術(shù)后結(jié)果11例患者中10例成功完成Watchman左心耳封堵系統(tǒng)植入，1例患者因左心耳頸過大，造影后直接結(jié)束手術(shù)，未給予行封堵術(shù)治療。手術(shù)時(shí)間45～126（75.6±7.28）min，術(shù)中食管超聲心動圖監(jiān)測均提示封堵器位置良好，其中7例左心耳內(nèi)無殘余漏，3例左心耳內(nèi)存在微量殘余血流。

2.3術(shù)后隨訪隨訪至今，10例患者均未出現(xiàn)卒中、封堵器脫落、心包壓塞等并發(fā)癥。術(shù)后45～60d復(fù)查食管超聲心動圖（圖2A），10例患者封堵器表面均無血栓形成及脫位等現(xiàn)象存在。3例術(shù)中左心耳存在殘留微量血流的患者，2個(gè)月后復(fù)查仍有1例存在微量血流，給予延長華法林抗凝時(shí)間，6個(gè)月后食管超聲心動圖復(fù)查示封堵器表面完全內(nèi)皮化，無殘余漏（圖2B）。

圖2 例3患者術(shù)后復(fù)查食管超聲心動圖。A.術(shù)后2個(gè)月患者食管超聲心動圖復(fù)查示封堵器位置穩(wěn)定，表面基本內(nèi)皮化，無血栓形成，無殘余漏；B.術(shù)后6個(gè)月患者食管超聲心動圖復(fù)查示封堵器表面完全內(nèi)皮化，無血栓形成,無殘余漏。

3 討論

現(xiàn)階段華法林仍然是心房顫動患者卒中預(yù)防的主要用藥，其具有價(jià)格低廉及效果確切等優(yōu)點(diǎn)，但存在需要終生服藥，治療窗口窄，INR值易受食物藥物等影響，需要長期抽血監(jiān)測凝血功能等缺點(diǎn)，且有出血等并發(fā)癥。目前，心房顫動患者口服華法林的比例普遍較低，2004年中國抗凝患者的比例僅為2.7%，2013年達(dá)22%[4]。而新型口服抗凝藥物，如達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班等雖不需要監(jiān)測凝血功能，但其價(jià)格昂貴，且需要終生服用，如合并肝腎功能不全，使用受限制，并且新型口服抗凝藥一旦過量缺少相關(guān)拮抗劑。對華法林耐受不良或長期使用抗凝藥物并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的心房顫動患者，Watchman左心耳封堵系統(tǒng)提供了一項(xiàng)有效的預(yù)防卒中新方法。

Watchman左心耳封堵系統(tǒng)用于預(yù)防非瓣膜性心房顫動患者卒中的療效已得到研究證實(shí)[5-6]。PROTECT-AF研究長期隨訪結(jié)果顯示W(wǎng)atchman封堵器在腦卒中、體循環(huán)栓塞，預(yù)防心血管死亡和全因死亡的終點(diǎn)上均優(yōu)于華法林組[7]。最近我國大規(guī)模心房顫動調(diào)查顯示10年間心房顫動患病率增加20倍，相關(guān)卒中增加13倍[8]。我國食品藥品監(jiān)督管理局在2014年3月份批準(zhǔn)Watchman左心耳封堵系統(tǒng)用于預(yù)防非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞治療。目前左心耳封堵術(shù)在國內(nèi)一些大中心醫(yī)療單位得以順利開展，但對我國眾多的心房顫動合并高卒中及高出血風(fēng)險(xiǎn)患者來說，還不能很好的解決看病難、看病貴的問題。地市級醫(yī)院是我國防治合并多種危險(xiǎn)因素心房顫動患者的排頭兵，其規(guī)范先進(jìn)的診治技術(shù)水平還有待加強(qiáng)。其中Watchman左心耳封堵術(shù)預(yù)防心房顫動栓塞在我國地市級醫(yī)院的運(yùn)用尚處于探索階段。

我院心內(nèi)科在近期為10例高卒中風(fēng)險(xiǎn)合并高出血風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動患者成功植入了Watchman左心耳封堵器，圍手術(shù)期及術(shù)后最長隨訪10個(gè)月均無并發(fā)癥發(fā)生。10例患者中，7例患者最大左心耳直徑在20～27mm，均成功植入24～30mm的Watchman左心耳封堵器；1例左心耳最大直徑19mm的患者，植入24mm的Watchman左心耳封堵器；2例左心耳最大直徑為分別為30mm及30.3mm的患者，均成功植入33mm的Watchman左心耳封堵器，植入后Watchman左心耳封堵器的壓縮比均大于8%，經(jīng)牽拉試驗(yàn)等確定封堵器穩(wěn)定，左心房造影及食管超聲心動圖證實(shí)左心耳內(nèi)無明顯殘余漏，封堵器位置良好，均符合Watchman左心耳封堵器釋放標(biāo)準(zhǔn)，釋放左心耳封堵器成功。術(shù)后至今，隨訪2～10個(gè)月，食管超聲心動圖檢查均無封堵器脫落和移位發(fā)生，無卒中等不良事件。但本研究入選患者年齡相對較輕，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

結(jié)合文獻(xiàn)及我們的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為手術(shù)成功的要點(diǎn)在于以下幾點(diǎn)。

第一，構(gòu)建合適的專病團(tuán)隊(duì)。左心耳封堵術(shù)需要心臟內(nèi)科、麻醉科、B超室、放射科及圍手術(shù)期護(hù)理人員的精誠合作，合適的專病團(tuán)隊(duì)有利于提高效率，加快成長速度，減少交流失誤，減少手術(shù)的差錯(cuò)。固定的手術(shù)人員對于一些新開展及復(fù)雜手術(shù)尤其重要。如有心臟外科在術(shù)中的保駕護(hù)航，更顯完美。

第二，術(shù)前對左心耳的大小及結(jié)構(gòu)進(jìn)行仔細(xì)地分析評估，如對復(fù)雜病歷，建議加行左心房CT檢查，行左心耳重建，進(jìn)一步測量左心耳的口徑及走行。術(shù)前仔細(xì)預(yù)估術(shù)中存在的情況，可提高手術(shù)成功率。選擇大1～2型號的左心耳封堵器，以達(dá)到合適的壓縮比（8%～20%），并嚴(yán)格按照左心耳封堵器的釋放標(biāo)準(zhǔn)釋放左心耳封堵器。

第三，在食管超聲心動圖指導(dǎo)下行房間隔穿刺，穿刺點(diǎn)偏下偏后，相對而言術(shù)中鞘管的同軸性更好。但對成熟的術(shù)者或有豐富的房間隔穿刺經(jīng)驗(yàn)者來說，食管超聲心動圖的指引并非必需。本中心有2例患者采用局部麻醉下房間隔穿刺，豬尾巴導(dǎo)管左心耳造影評估后，快速深度鎮(zhèn)靜麻醉，封堵器到位后，食管超聲心動圖進(jìn)一步評估傘片位置、壓縮比、殘余分流。該種方法手術(shù)時(shí)間短，患者復(fù)蘇快。但對不夠成熟的中心而言，建議全程靜脈麻醉。術(shù)中選用雙彎外鞘，到位后固定，避免移位。切忌注意豬尾導(dǎo)管退出后鞘管只可退不可進(jìn)。

第四，左心房壓監(jiān)測的必要性。術(shù)中根據(jù)左心房壓補(bǔ)液，如左心房壓＜10mmHg，可經(jīng)輸送鞘快速補(bǔ)液。合適的左心房壓能最大充盈左心耳，避免誤估左心耳口徑，減少封堵器脫落及殘余漏發(fā)生的可能。

第五，圍手術(shù)期密切監(jiān)測INR。房間隔穿刺后盡早肝素化，如高凝患者，建議股靜脈穿刺完成后即加肝素3 000U，房間隔穿刺成功后再追加肝素至100U/kg。術(shù)前如INR＜2.0，不停用華法林。術(shù)后加強(qiáng)抗凝治療的管理，10例患者均使用華法林抗凝治療，定期復(fù)查INR，INR均維持在2.0～3.0。45d～2個(gè)月后復(fù)查食管超聲心動圖，如無封堵器表面血栓形成及殘余漏，均過渡到阿司匹林片聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療，6個(gè)月后改為阿司匹林片或氯吡格雷單抗抗血小板治療。

目前左心耳封堵術(shù)主要用于高卒中合并高出血風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動患者，但隨著左心耳封堵器械的進(jìn)步以及經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)費(fèi)用的降低，左心耳封堵術(shù)作為藥物治療預(yù)防心房顫動栓塞事件的重要補(bǔ)充之一，其適應(yīng)證將會得以擴(kuò)展。雖然左心耳封堵術(shù)是一項(xiàng)相對風(fēng)險(xiǎn)較高的新技術(shù)，但近年來我國心內(nèi)電生理亞學(xué)科得以快速發(fā)展，隨著術(shù)者對左心房結(jié)構(gòu)及房間隔穿刺的熟練掌握，在多學(xué)科的協(xié)作下，條件成熟的地市級醫(yī)院完全能很好的開展該項(xiàng)手術(shù)。本中心雖然目前完成的病例數(shù)仍不夠多，隨訪時(shí)間也有待延長，但一些相關(guān)經(jīng)驗(yàn)?zāi)転樽笮亩舛滦g(shù)在我國順利廣泛開展提供一些有益的借鑒。

[1]Friberg L,Rosenqvist M,Lindgren A,etal.High prevalence of atrial fibrillation among patients with ischemic stroke[J].Stroke,2014,45 （9）：2599-2605.

[2]Al-Saady N,obel O,Camm A.Left atrial appendage:structure, function,and role in thromboembolism[J].Heart,1999,82（5）：547-554.

[3]Camm A J,Lip G Y,De Caterina R,etal.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation:an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atria fibrillation. DevelopedwiththespecialcontributionoftheEuropeanHeartRhythm Association[J].Eur Heart J,2012,33（21）：2719-2747.

[4]李東澤,張慶,曾智.經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)在心房顫動中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2015,36（2）：129-132.

[5]ReddyV Y,Mobius-Winkler S,Miller M A,etal.Left atrial appendage closure with the Watchman device in patients with a contraindication for oral anticoagulation:the ASAP study（ASA Plavix Feasibility Study With Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology）[J].J Am CoilCardiol,2013,61（25）：2551-2556.

[6]Horstmann S,Zugck C,Krumsdorf U,etal.Left atrial appendage occlusion in atrial fibrillation after intracranial hemorrhage[J].Neurology,2014,82（2）：135-138.

[7]Reddy V Y,Sievert H,Halperin J,etal.Percutaneous left atrial appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation:a randomized clinicaltrial[J].JAMA-JAmMedAssoc,2014,312（19）：1988-1998.

[8]GuoY,Tian Y,WangH,etal.Prevalence,incidence,and lifetime risk of atrial fibrillation in :new insights into the global burden of atrial fibrillation[J].Chest,2015,147（1）：109-119.

The preliminary application of left atrial appendage closure with Watchman device in a municipal hospital

LIU Longbin, PENG Fang,YANG Fangfang,etal.Department of Cardiology，Shaoxing People’s Hospital(Shaoxing Hospital of Zhejiang University), Shaoxing 312000,

Corresponding author:PENG Fang,E-mail:sxrmyypf@126.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility and safety of left atrial appendage closure with Watchman device in a municipal hospital.Methods11 non-valvular atrial fibrillation patients(7 male,age 18 to 80 years)with CHA2DS2-VAS score≥2 and HAS-BLED score≥3 underwent Watchman closure device implantation for contraindications of oral anticoagulant drugs or unwilling to take oral anticoagulant drugs in long term prevention.Watchman closure device was released at the ostium of the left atrial appendage guided by transesophageal echocardiography and X-ray fluoroscopy under general anesthesia or local anesthesia and deep sedation.ResultsThe procedure was successful in 10 patients. One case was not performed for a large left atrial appendage ostium.No complications of bleeding,cardiac tamponade, closure device drop out and embolism occurred during perioperative period and follow-up 10 months.ConclusionThe procedure of left atrial appendage closure with Watchman device is safety and feasibility in a conditional municipal hospital.

Watchman closure device；Left atrial appendage；Closure

2015-12-29）

（本文編輯：楊麗）

312000浙江省紹興市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)紹興醫(yī)院）心內(nèi)科、超聲科（魯建新）、麻醉科（陳忠華）、放射科（韓敏）

彭放，E-mail:sxrmyypf@126.com