基層高血壓分級診療路徑探索

王勝煌，現(xiàn)任寧波市心腦血管病防治臨床指導(dǎo)中心辦公室主任，浙江大學(xué)寧波醫(yī)院心臟中心副主任、國家級全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人、寧波市重點(diǎn)學(xué)科帶頭人、心血管內(nèi)科主任醫(yī)師。寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授、碩士研究生導(dǎo)師。兼任中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會委員、中國高血壓聯(lián)盟理事會理事、中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會動脈粥樣硬化血栓防治分會常委、海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會全科醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員、浙江省醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)委員會副主任委員、浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管專業(yè)委員會副主任委員、《心腦血管病防治》雜志編委會委員等。

《中國心血管病報告2014》估計(jì)全國有心血管病患者2.9億，其中高血壓患者2.7億，腦卒中至少700萬。根據(jù)2009-2010年相關(guān)調(diào)查顯示，高血壓知曉率為42.6%，治療率為34.1%，控制率為9.3‰治療控制率為27.4%。

我國90%的高血壓患者就診于_城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，基層是防治高血壓的主戰(zhàn)場，基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍，只有提高基層醫(yī)生管理高血壓的技能，規(guī)范治療和管理高血壓人群，才能真正提高高血壓的控制率。但是，由于我國地域遼闊，東西部經(jīng)濟(jì)差別較大，基層醫(yī)療水平參差不齊，導(dǎo)致指南從理論到實(shí)踐，以及在實(shí)施過程中產(chǎn)生了巨大的差異。因此，積極響應(yīng)政府號召，探索一種可操作性強(qiáng)、易于掌握的基層高血壓分級診療路徑，是當(dāng)前的重要課題。

我們將從基層高血壓的特點(diǎn)、基層高血壓的管理、藥物治療策略出發(fā)，來探索寧波基層高血壓分級診療路徑，旨在為基層高血壓人群防治與分級診療尋找一個“捷徑”。我國高血壓人群特點(diǎn)

以2、3級高血壓患者為主劉力生教授等2004年發(fā)表在《中華心血管病》雜志上的調(diào)查顯示，我國2、3級高血壓患者占所有高血壓患者的近75%。胡大一教授組織的China STATUS調(diào)查中的患者大部分為2、3級高血壓，2、3級高血壓患者合計(jì)占66.1%，高血壓達(dá)標(biāo)率僅為31.1%。

合并危險因素者較多CONSIDER研究顯示，中國高血壓合并危險因素的患者近90%，多種危險因素并存，會導(dǎo)致靶器官損害和器官合并癥的病情加重。2013-2014年中國高血壓心血管危險管理工程浙江省調(diào)查人群結(jié)果顯示，91.69%的高血壓患者伴有>1個心血管危險因素，其中16.43%的患者伴有1個心血管危險因素，24.13%的患者伴有2個心血管危險因素，21.59%的患者伴有3個心血管危險因素，25.77%的患者合并高達(dá)4個心血管危險因素。

危險因素中最常見的是缺乏運(yùn)動，高達(dá)56.10%，其余依次是脂代謝異常（36.10%）、吸煙（34.77%）、肥胖（31.28%）、糖代謝異常（36.10%）。調(diào)查還顯示，該高血壓人群的治療率為85.51%，但治療達(dá)標(biāo)率僅為34.47%。

總之，我國現(xiàn)有高血壓患者眾多，90%的患者分布在基層（鄉(xiāng)村/城鎮(zhèn)社區(qū)）。但廣大基層醫(yī)療水平相對落后，人群防治疾病意識淡薄，基層作為高血壓防治的主戰(zhàn)場，基層醫(yī)生作為高血壓防治的主力軍，若不能很好掌握和靈活應(yīng)用指南，高血壓的防治就達(dá)不到“廣覆蓋”的目的。

我國人群高血壓知曉率、治療率及控制率較低，其原因是多方面的，其中與基層醫(yī)生高血壓防治知識和技能欠缺有很大關(guān)系。比如社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行高血壓分層評估困難，以及患者依從性差、對社區(qū)醫(yī)師的信任度低等。

基層高血壓人群的血壓管理

血壓測量的有效方法血壓測量是高血壓診斷的基本手段，血壓值是診斷與治療的主要依據(jù)，亦是療效評估及基層醫(yī)生工作考核的主要指標(biāo)。因此，推廣規(guī)范化的血壓測量尤為重要。

血壓測量方法①診室血壓；②動態(tài)血壓；③家庭自測血壓。

美國指南推薦：家庭自測血壓有利于患者監(jiān)測降壓治療的效果，增加患者的治療依從性。

家庭血壓測量的優(yōu)勢①可靠性強(qiáng)：家庭血壓測量與診室血壓相比可靠性強(qiáng)，如用無線傳輸血壓數(shù)據(jù)，更能及時、準(zhǔn)確地反映到醫(yī)生或血壓管理工作平臺，有利于醫(yī)生準(zhǔn)確掌握高血壓的控制情況和控制率；②真實(shí)性好：初診或需要改變治療方案的高血壓患者，家庭自測血壓7d，取后6d血壓平均值作為治療參考的血壓值，能夠真實(shí)反映患者清醒狀態(tài)的血壓水平；③簡便易行：在家自測血壓，不需到醫(yī)院或診室，方便測量，尤其方便老年患者和工作忙的職業(yè)人群；④高效管理：家庭血壓自測數(shù)據(jù)直接進(jìn)入居民健康卡檔案，有利于社區(qū)醫(yī)生提高工作效率。

家庭自測血壓是實(shí)現(xiàn)基層高血壓遠(yuǎn)程管理與分級診療的主要手段這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用有利于知悉高血壓患者的真實(shí)血壓管理情況，有利于全科醫(yī)師高效率管理高血壓人群，有利于提高基層高血壓患者對于血壓管理的積極性，使高血壓人群由被動的被管理者變成血壓管理的實(shí)施者和管理者。更重要的是，通過血壓的監(jiān)測和情況的反饋，使高血壓患者和全科醫(yī)師真正結(jié)合起來，成為共同管理者。家庭自測血壓的應(yīng)用保證了基層高血壓管理的可靠性和真實(shí)性，對于長期管理效果評價意義重大。

應(yīng)用具有無線傳輸功能的家庭自測血壓計(jì)或者穿戴式醫(yī)療產(chǎn)品進(jìn)行血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測，有利于高血壓人群大數(shù)據(jù)管理，可以顯著提高高血壓人群血壓管理的效率。目前寧波市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的家庭自測血壓，即應(yīng)用具有無線傳輸功能的家庭自測血壓計(jì)或者穿戴式醫(yī)療產(chǎn)品將血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程傳輸，進(jìn)行血壓遠(yuǎn)程管理和云管理，通過寧波市云醫(yī)院高血壓云門診的專家和醫(yī)生指導(dǎo)患者進(jìn)行血壓的自我管理。

基層高血壓人群的藥物治療策略

提高高血壓群體血壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵2009年ESH一項(xiàng)薈萃分析顯示，當(dāng)人群血壓控制達(dá)標(biāo)率>50%時，整個人群的心血管死亡率、致死性心梗和非致死性心梗的發(fā)生率、致死性和非致死性卒中的發(fā)生率才會有顯著下降，群體血壓達(dá)標(biāo)越高心腦血管獲益越大。我國高血壓患者>90%是中高?；颊?，因此群體血壓控制達(dá)標(biāo)率越高，給我國高血壓患者帶來的心腦血管方面獲益越多?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)是高血壓治療和管理的主戰(zhàn)場，基層高血壓人群血壓達(dá)標(biāo)率提高，中國高血壓的控制才能大幅度提升。

高血壓患者個體血壓控制的方法不勝枚舉，美國最新指南指出：對于2級以上高血壓患者，單藥控制不達(dá)標(biāo)時：①起始1種藥物用到最大劑量后，再加用第2種藥物；②起始1種藥物用到最大劑量前，即加用第2種藥物；③起始就使用2種藥物聯(lián)合，可以自南聯(lián)合或者單片復(fù)方制劑。這些都是可取的方法，但是對于高血壓人群治療，何種方法或者路徑更佳？這是需要探索的一個問題。

起始聯(lián)合應(yīng)是基層高血壓藥物治療的主流策略高血壓患者具有不同的發(fā)病機(jī)制，在多個系統(tǒng)的共同調(diào)節(jié)下造成了血壓升高。雖然內(nèi)在調(diào)控血壓機(jī)制沒有完全清楚，但已有3個方面的機(jī)制得到公認(rèn)：①交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)；②腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活；③體鈉過多。3個方面因素并非獨(dú)立存在，而是相互影響共同調(diào)節(jié)血壓，因此在治療上也是通過多種途徑使患者血壓更好地控制。不同的降壓藥物作用于不同的血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)，采用聯(lián)合降壓治療，適用于大部分的高血壓患者，可以提高患者降壓療效和達(dá)標(biāo)率。

薈萃分析顯示，起始聯(lián)合較起始單藥，可以使心腦血管疾病更多獲益。美國從2002年開始，起始聯(lián)合治療的比例越來越高，無論是1級還是2級高血壓，采用聯(lián)合治療已經(jīng)成為美國高血壓治療的主流。HYVET研究表明，以噻嗪類利尿劑為基礎(chǔ)聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）的治療方案在高齡老年患者中逐漸降低血壓的同時，還可降低致死性卒中、全因死亡和心力衰竭等主要心血管終點(diǎn)事件風(fēng)險。ACCOMPLISH研究結(jié)果表明，ACEI與噻嗪類利尿劑起始聯(lián)合可明顯提高降壓達(dá)標(biāo)率，血壓控制達(dá)標(biāo)率高達(dá)72.4%。薈萃分析結(jié)果顯示.小劑量氫氯噻嗪能顯著提高血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的降壓療效。兩者聯(lián)合可干預(yù)RAAS激活和容量負(fù)荷增加導(dǎo)致的兩大主要升壓機(jī)制，亦可協(xié)同改善血管順應(yīng)性和降低總外周血管阻力，在老年高血壓患者中發(fā)揮顯著的降壓作用起始聯(lián)合治療高血壓的控制達(dá)標(biāo)率可>60%，遠(yuǎn)高于目前<30%的治療達(dá)標(biāo)率，如果我們能在基層做好起始聯(lián)合治療，高血壓的控制達(dá)標(biāo)率將會得到顯著的提高一

簡化和優(yōu)化是提高基層高血壓群體達(dá)標(biāo)率的必由之路單藥聯(lián)合治療雖然短期降壓反應(yīng)性尚可，但患者長期依從性受到了挑戰(zhàn)。而眾多研究結(jié)果表明，新型單片復(fù)方制劑不僅能夠提高患者血壓達(dá)標(biāo)率，而且一患者的依從性和安全性也能得到提高。眾所周知，提高患者的依從性是提高達(dá)標(biāo)率的根本，隨著降壓治療時間的推移，高血壓患者降壓治療的順應(yīng)性和持續(xù)性顯著降低。有調(diào)查研究顯示，接受降壓治療的高血壓患者中，有近50%的患者在2年內(nèi)停止用藥，向患者推薦一種簡單的降壓治療方法和藥品可能會減少自行停藥和治療中斷。

新型單片復(fù)方制劑的優(yōu)勢

常見的新型單片復(fù)方制劑

包括：ACEI/ARB+利尿劑、ACEI/ARB+鈣通道阻滯劑（CCB）、CCB+利尿劑等。例如：ACEI/ARB抑制血管緊張素Ⅱ，從而抑制RAAS系統(tǒng)，起到降低血壓、保護(hù)腎功能、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚等作用。噻嗪類利尿劑具有排鈉、排鉀作用，而ACEI/ARB類藥物會導(dǎo)致血鉀升高，兩者對血鉀的作用相互抵消，從而有利于減少電解質(zhì)紊亂的作用。針對我國高鹽飲食的特點(diǎn)，利尿劑作為唯一能夠減少容量的降壓藥物，其在降壓治療中的地位顯而易見。

新型單片復(fù)方制劑與自由聯(lián)合降壓藥物比較近年來，比較新型單片復(fù)方制劑與自由聯(lián)合降壓藥物依從性、療效、安全性的研究很多。有Mela分析顯示，與自由聯(lián)合相比，新型單片復(fù)方制劑可以顯著提高治療依從性，并有減少不良事件和增強(qiáng)降壓療效的趨勢。DARTNet研究顯示，新型單片復(fù)方制劑較自由組合和單藥治療的降壓效果更強(qiáng)，且降壓達(dá)標(biāo)率更高（分別為57.2%、42.5%和44.9%），提示新型單片復(fù)方制劑具有更高的有效性?？傊?，相對于自由聯(lián)合降壓藥物而言，新型單片復(fù)方制劑具有更好的降壓達(dá)標(biāo)率，并且具有依從性方面的優(yōu)勢。

2013年ESH/SC高血壓管理指南中傾向于在聯(lián)合治療過程中使用新型單片復(fù)方制劑，減少藥片數(shù)量的患者的依從性能夠得到顯著提高，有助于更好地控制血壓。美國指南JNC8在降壓治療方案推薦中提出，若基線血壓≥160/100mmHg或患者血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動2種藥物聯(lián)合治療（自由處方聯(lián)合或用新型單片復(fù)方制劑）。2014年AHS/ISH社區(qū)高血壓管理指南指出，當(dāng)需要聯(lián)合治療時，因新型單片復(fù)方制劑能夠簡化治療方案，應(yīng)優(yōu)先選擇。

2014年JSH高血壓管理指南指出，新型單片復(fù)方制劑簡化治療方案對于提升降壓依從性及血壓達(dá)標(biāo)率是非常有利的，指南建議初始單藥治療或兩藥聯(lián)合治療劑量確定后，應(yīng)該換用新型單片復(fù)方制劑繼續(xù)治療。相對于單藥自由聯(lián)合而言，新型單片復(fù)方制劑更能體現(xiàn)簡化和優(yōu)化降壓的理念。

新型單片復(fù)方制劑具有使用方便、依從性高、達(dá)標(biāo)率高的優(yōu)勢我國應(yīng)用同定單片復(fù)方制劑歷史悠久，在20世紀(jì)六七十年代，我國就發(fā)明了復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片復(fù)方制劑。這些藥物的特點(diǎn)：①療效充分；②價廉；③患者依從性相對較好等。目前這些藥物仍然是我國經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的主力軍。作為國家“十五”科技攻關(guān)項(xiàng)目，降壓0號治療原發(fā)性高血壓長期療效和安全性評價研究的初步結(jié)果顯示，降壓0號治療患者的血壓達(dá)標(biāo)率高達(dá)90%，其安全性研究目前仍在繼續(xù)評價中。

2012年發(fā)布的新型單片復(fù)方制劑治療老年高血壓中國專家共識提出，已使用1種降壓藥物治療且血壓未達(dá)標(biāo)的老年患者，可換用新型單片復(fù)方制劑治療；已使用2種降壓藥物且血壓達(dá)標(biāo)的老年患者，從提高患者依從性、簡化治療的角度出發(fā)，可換用新型單片復(fù)方制劑治療；需要3種或以上降壓藥物才能控制血壓的老年患者，如無禁忌證其藥物治療方案一般應(yīng)包含1種利尿劑；依據(jù)現(xiàn)行指南建議，RAAS阻斷劑/噻嗪類利尿劑單片復(fù)方制劑可作為其藥物方案的組成部分。

新型單片復(fù)方制劑應(yīng)該成為提高群體高血壓達(dá)標(biāo)率的首選從目前各國更新的高血壓管理指南來看，當(dāng)前的高血壓控制策略是早期使用聯(lián)合治療方案，尤其是新型單片復(fù)方制劑藥物，其性價比高，療效顯著，同時患者依從性佳，理應(yīng)作為中國基層高血壓防治的首選方案。

小結(jié)

中國90%的高血壓患者在基層，提高基層醫(yī)生防治高血壓的技能，才能實(shí)現(xiàn)高血壓人群管理的提升。優(yōu)化和簡化降壓治療符合基層高血壓人群防治的需求，應(yīng)該成為基層高血壓群體治療的主要策略。

家庭血壓測量和遠(yuǎn)程血壓測量是未來血壓自我管理的必由之路，應(yīng)該動員患者廣泛使用電子血壓測量和帶有遠(yuǎn)程功能的電子血壓計(jì)。新型單片復(fù)方制劑可以簡化高血壓的治療，使高血壓的治療成為非常容易掌握的一項(xiàng)技術(shù)。對中國總體高血壓的控制，尤其是2級以上高血壓，可以作為中國基層高血壓臨床治療路徑的首選。利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可以提高高血壓的管理效率，輕松實(shí)現(xiàn)高血壓的分級診療與管理。