鄒大進
說到糖尿病的治療,我們首先會想到控制飲食、加強運動、服用降糖藥和注射胰島素。但是這些措施對于伴有肥胖的2型糖尿病患者來說往往療效不佳。對這類“頑固”的患者,我們就有必要另辟蹊徑,外科手術(shù)可能是首選。
代謝手術(shù)療效肯定
近年來,“外科手術(shù)治療2型糖尿病”在全世界醫(yī)學領域引起了巨大的關(guān)注,人們發(fā)現(xiàn)在接受外科手術(shù)治療的肥胖合并2型糖尿病的患者中,術(shù)后患者不僅體重顯著下降,而且血糖也得到改善。一項包含147個相關(guān)研究的薈萃分析表明:減肥手術(shù)對于體重指數(shù)(BMI)≥40千克/米2的患者效果最佳,糖尿病緩解率可達64%~100%。另一項包含136個相關(guān)研究的薈萃分析也顯示:術(shù)后77%的2型糖尿病患者病情得到緩解,86%的患者血糖改善。
代謝手術(shù),減重并糾正代謝異常
國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)和美國糖尿病協(xié)會(ADA)定義代謝手術(shù)后代謝狀態(tài)改善和2型糖尿病緩解的標準:
國際糖尿病聯(lián)盟:代謝狀態(tài)改善
糖化血紅蛋白<6.0%;
無低血糖發(fā)作;
總膽固醇(TC)<4.0毫摩/升;
低密度脂蛋白膽固醇(LDL)<2.0毫摩/升;
三酰甘油(TG)<2.2毫摩/升;
血壓<135/85毫米汞柱;
體重降幅>15%;
與術(shù)前狀態(tài)相比,治療藥物減少或無需藥物(如繼續(xù)用藥,與術(shù)前相比,藥物劑量減少,預計藥物副作用最小化)。
國際糖尿病聯(lián)盟:代謝狀態(tài)顯著改善
糖化血紅蛋白降幅超過20%;
低密度脂蛋白膽固醇(LDL)<2.3毫摩/升;
血壓<135/85毫米汞柱;
與術(shù)前相比,治療藥物減少。
美國糖尿病協(xié)會:2型糖尿病徹底緩解
糖化血紅蛋白<6.0%;
至少1年期間,在無藥物或其他治療方式的情況下,空腹血糖<100毫克/分升(5.6毫摩/升)。
美國糖尿病協(xié)會:2型糖尿病部分緩解
糖化血紅蛋白<6.0%;
至少1年期間,在無藥物或其他治療方式的情況下,空腹血糖在100~125毫克/分升(5.6~6.9毫摩/升)之間。
代謝手術(shù)對患者術(shù)后生活的影響
代謝手術(shù)治療2型糖尿病成為極具前景的糖尿病治療新策略之一,但是,我們需要正視外科手術(shù)治療2型糖尿病的風險及存在的問題,不宜一窩蜂地盲目推廣。
目前常見的減肥手術(shù)分為三類。第一類:限制型,如可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(LAGB);第二類:吸收不良型,如膽胰分流術(shù)(BPD);第三類:聯(lián)合型,如胃旁路術(shù)(GBP)。無論是哪一類手術(shù),均不同程度地存在一些問題和風險。
1.重大根本問題沒有解決
外科手術(shù)治療2型糖尿病的適應證、禁忌證尚不夠明確,未達成共識。
并非所有的肥胖2型糖尿病人群均適宜手術(shù)治療。育齡期婦女、青少年、兒童和年齡超過65歲的老年人,選擇外科手術(shù)治療的風險較高,需要十分謹慎。
代謝手術(shù)的適應人群
絕對適應證:體重指數(shù)(BMI)≥32千克/米2,內(nèi)科治療無效。
相對適應證:體重指數(shù)(BMI)在28~32千克/米2。
暫不考慮:體重指數(shù)(BMI)<28千克/米2暫不考慮手術(shù),因缺少證據(jù)證明可改善糖尿病。
2.存在死亡風險
美國減肥外科手術(shù)協(xié)會認證的272個減肥手術(shù)治療中心的數(shù)據(jù)顯示,胃旁路術(shù)后30天和90天死亡率分別為0.29%和0.35%。Buchwalds等的薈萃分析顯示,可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)術(shù)后30天死亡率為0.1%,胃旁路術(shù)術(shù)后30天死亡率為0.5%。雖然減肥手術(shù)死亡風險較一般手術(shù)風險低,但仍然存在一定的死亡風險。而術(shù)后糖尿病緩解率目前尚存爭議。早期的隊列研究提示,體重指數(shù)小于35千克/米2的2型糖尿病患者接受膽胰分流術(shù)后1月內(nèi)僅有30%的患者糖尿病能夠得到緩解。
3.近遠期并發(fā)癥不可忽視
術(shù)后早期并發(fā)癥包括埋泵處切口感染、吻合口瘺、急性肺栓塞、深靜脈血栓等。遠期并發(fā)癥包括遲發(fā)性埋泵部位感染,調(diào)節(jié)泵皮下翻轉(zhuǎn);因術(shù)后減重明顯致調(diào)節(jié)泵外露,不愈性潰瘍;胃小囊擴張,慢性腸梗阻;營養(yǎng)不良,脫發(fā)等。因此,術(shù)后近期、遠期并發(fā)癥是代謝手術(shù)治療2型糖尿病不可忽視的問題。而且在伴隨著能量攝入減少的同時,人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)以及微量元素可能也存在相對缺乏,預防營養(yǎng)不良可以多補充高蛋白飲食、維生素、鈣和鐵等。
術(shù)后仍需改善不良生活方式
減少過量的能量攝入是減肥手術(shù)的主要目的。術(shù)后體重的下降就是能量攝入減少的明顯證據(jù)。如果術(shù)后繼續(xù)大吃大喝,糖尿病復發(fā)的可能性不小。因此保持良好的生活方式是確保代謝手術(shù)長期穩(wěn)定有效的重要保障。
因此,代謝手術(shù)治療2型糖尿病的前景與風險并存,把握手術(shù)適應證和掌握熟練的手術(shù)操作至關(guān)重要。