血液回收器在減少心臟手術(shù)用血中的應(yīng)用

龐小鋒 許火連 韋華 楊釗群

血液回收器在減少心臟手術(shù)用血中的應(yīng)用

龐小鋒 許火連 韋華 楊釗群

目的:探討自體血液回收器在減少心臟手術(shù)用血中的應(yīng)用效果。方法:選取我院手術(shù)室2013年9月～2016年2月收治的88例手術(shù)患者，并隨機等分為研究組和對照組，其中對照組采取負(fù)壓吸引器回抽血液，再將“機器余血”回輸至患者體內(nèi);研究組則利用血液回收器將術(shù)野出血回抽，再予以洗滌處理，并將血液回輸給患者。記錄兩組患者活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、體外循環(huán)事件、術(shù)后24 h血漿輸入量、留置氣管導(dǎo)管時間、紅細(xì)胞輸入量、術(shù)中血漿輸入量、術(shù)后24 h引流量及術(shù)后24 h紅細(xì)胞輸入量。結(jié)果:兩組患者在體外循環(huán)時間、術(shù)后24 h血漿輸入量及留置氣管導(dǎo)管時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);研究組患者術(shù)中紅細(xì)胞輸入量、術(shù)中血漿輸入量、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后24 h紅細(xì)胞輸入量均小于對照組(P＜0.05)。兩組患者術(shù)前的凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后，研究組凝血酶原時間長于對照組，活化部分凝血活酶時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:對于手術(shù)治療患者，采取血液回收器進行自體供血能有效減少圍手術(shù)期用血量，有助于降低用血相關(guān)不良事件的發(fā)生率。

手術(shù);自體供血;血液回收器

目前，在臨床上應(yīng)用較廣的供血方式為異體血輸注，雖然能在短時間內(nèi)快速滿足患者對血容量的供給需求，但與此同時，由于不同個體之間存在一定程度的血液成分差異，這亦會增加其他血液相關(guān)不良事件的發(fā)生風(fēng)險，使患者出現(xiàn)術(shù)后近遠期的不良預(yù)后［1-3］，甚至并發(fā)傳染性疾病，如性病、梅毒、艾滋病等［4］，使手術(shù)受血者感到恐慌。所以，如何既能保障用血安全，又能盡可能促進機能恢復(fù)，成為廣大手術(shù)患者強烈的內(nèi)在訴求［5］。鑒于此，如何為這類術(shù)中有大出血風(fēng)險的患者提供安全的血液供給，成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)中不容忽視的重大課題。有學(xué)者提出了自體供血的概念，即借助血液回收裝置，將手術(shù)操作術(shù)野中的血液抽吸出來后引流至外部設(shè)備中，經(jīng)一系列類似體外循環(huán)機制的操作后，將“機器余血”重新回輸至人體內(nèi)，從而實現(xiàn)自身血液二次利用的目的［6］。本研究將血液回收器應(yīng)用于心臟手術(shù)中，以減少手術(shù)用血，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院手術(shù)室2013年9月～2016年2月收治的88例手術(shù)患者，男52例，女36例。年齡29～73歲，平均(41.80±5.40)歲。所有來院就診患者均經(jīng)心臟彩超、心電圖，再結(jié)合患者的臨床癥狀體征，確診為相應(yīng)的心臟病，并符合人民衛(wèi)生出版社出版的第8版《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于心臟疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):患者無其他肝臟、腎臟、肺等重要實質(zhì)性器官疾患;無原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆;無言語交流障礙;無血液系統(tǒng)傳染性疾病;無手術(shù)禁忌證;左心室的射血分?jǐn)?shù)水平超過30%者;無自身凝血及溶血功能障礙;無全身系統(tǒng)免疫性疾病;對本次研究內(nèi)容了解并簽訂同意書。將納入對象隨機等分為研究組和對照組，對照組中男25例，女19例;平均年齡(42.20±5.30)歲;NYHA心功能分級:II級17例，III級14例，IV級13例;疾病種類:二尖瓣狹窄18例，二尖瓣關(guān)閉不全14例，主動脈瓣狹窄12例。研究組中男27例，女17例;平均年齡(41.50±5.10)歲;NYHA心功能分級: II級18例，III級12例，IV級14例;疾病種類:二尖瓣狹窄20例，二尖瓣關(guān)閉不全15例，主動脈瓣狹窄9例，兩組患者性別、年齡、NYHA心功能分級等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法兩組患者在手術(shù)前1 d晚服用10 mg地西泮，手術(shù)前30 min肌內(nèi)注射0.1 g苯巴比妥鈉及0.3 mg東莨菪堿?；颊哌M入手術(shù)室后，安置生命監(jiān)護儀監(jiān)測患者的生命體征。麻醉誘導(dǎo)階段:靜脈注射0.1 mg/kg咪達唑侖、0.2 mg/kg依托咪酯、10 μg/kg芬太尼以及0.6 mg/kg羅庫溴銨。麻醉起效后行氣管內(nèi)置管，接麻醉機控制呼吸，右側(cè)頸部靜脈以及左側(cè)橈動脈穿刺置管，待穿刺成功后，采用動脈壓力換能器實施連續(xù)性動脈血壓監(jiān)測和中心靜脈壓監(jiān)測。麻醉維持階段:每小時以6 mg/kg的劑量實施丙泊酚靜脈微量泵入，采用七氟醚吸入，再聯(lián)合間斷性靜脈注射芬太尼2 μg/kg以達到維持鎮(zhèn)痛的目的與效果，同步予以0.3 mg/kg的羅庫溴銨以維持肌肉的松弛狀態(tài)。在手術(shù)操作過程中，始終監(jiān)測及記錄心電圖、脈搏血氧飽和度以及平均動脈壓等，每隔半小時開展一次動脈血氣分析，并記錄電解質(zhì)的動態(tài)變化。根據(jù)患者的體外循環(huán)狀態(tài)，利用德國史托克C人工心肺機和膜式氧合器，使機體的活化凝血時間超過480 s，并將軀體的溫度予以降溫處理，其中鼻咽部的溫度降低至28～32℃，并對血液開展稀釋處理，使紅細(xì)胞容積達到20%～25%，血液灌流量控制在2～2.8 L/min，動脈血二氧化碳分壓控制在35～45 mmHg，在這個條件下，完成各項心內(nèi)操作。待手術(shù)完成后，為人體開展復(fù)溫操作，使其鼻咽部溫度上升至37℃，直腸溫度上升至35℃。觀察患者的周身血液循環(huán)狀態(tài)，待其各項血流動力學(xué)指標(biāo)趨于穩(wěn)定后結(jié)束體外循環(huán)，并對其緩慢地注射魚精蛋白。(1)研究組。本組患者的用血方式為血液回收器自體供血，即將行全身肝素處理后的手術(shù)野部位行肝素化處理，將從術(shù)野中引流出來的人體血液，經(jīng)外部的仿人體循環(huán)系統(tǒng)處理后，得到“機器余血”以及經(jīng)過魚精蛋白拮抗劑處理后的手術(shù)部位出血，將其通過型號為BW-8100A自體血液回收機予以洗滌處理，并將血液回輸給患者。為了盡可能地減少血細(xì)胞受到的機械性破壞，應(yīng)在人體可耐受的負(fù)壓條件下對術(shù)野血液予以抽吸，從而保證低吸力，避免術(shù)野部位吸入過多的空氣。(2)對照組。本組患者將經(jīng)全身肝素處理后的手術(shù)野部位出血通過負(fù)壓吸引器直接予以回抽，并經(jīng)體外循環(huán)后將“機器余血”直接輸送至患者體內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、體外循環(huán)時間、術(shù)后24 h血漿輸入量、留置氣管導(dǎo)管時間、紅細(xì)胞輸入量、術(shù)中血漿輸入量、術(shù)后24 h引流量及術(shù)后24 h紅細(xì)胞輸入量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料的比較采用t或t’檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)基本情況比較(表1)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)基本情況比較()

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)基本情況比較()

注:1)為t值，2)為t’值

組別例數(shù)體外循環(huán)時間(min)術(shù)中紅細(xì)胞輸入量(U)術(shù)中血漿輸入量(ml)術(shù)后24 h引流量(ml)術(shù)后24 h紅細(xì)胞輸入量(U)術(shù)后24 h血漿輸入量(ml)留置氣管導(dǎo)管時間(h)研究組4488.70±8.400.80±0.2037.40±5.90317.80±28.500.70±0.20427.60±15.9018.30±2.50對照組4490.40±9.801.50±0.4084.70±12.50548.10±47.901.40±0.40431.50±16.2018.50±2.70統(tǒng)計量0.87410.3822)22.6992)27.4082)10.3832)1.1401)0.3611)0.385＜0.05＜0.05＜0.05＜0.050.2580.719 P值

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h的凝血時間比較(表2)

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h的凝血時間比較(s，)

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h的凝血時間比較(s，)

注:兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h的凝血時間比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05

24 h研究組4415.30±2.40 17.90±3.20 34.80±3.10 33.70±3組別例數(shù)凝血酶原時間術(shù)前術(shù)后24 h活化部分凝血活酶時間術(shù)前術(shù)后.80 .00對照組4415.50±2.60 16.10±2.80 35.00±3.30 42.90±4

3 討論

手術(shù)室患者是臨床上較為特殊的一類群體，由于患者的病情較為危重，而涉及的靶向臟器往往較為隱蔽，需要實施手術(shù)暴露靶器官，從而展開治療［7］。這就造成了對軀體的創(chuàng)面性操作，導(dǎo)致臟器或軀體表面出血，而手術(shù)患者的生理狀況往往較為虛弱，常伴發(fā)一定的基礎(chǔ)性疾病，包括貧血或低血容量性休克等，這就大大增加了手術(shù)過程中的風(fēng)險性［8］。針對這類患者，為其快速地補充血容量，避免術(shù)中血壓驟降，成為醫(yī)療界亟需解決的棘手難題。目前，在臨床上較為普及的輸血方案主要是實施異體血輸注，但由于不同個體血液紅細(xì)胞膜上的ABO血型有所差異，常會出現(xiàn)紅細(xì)胞破裂，導(dǎo)致急性腎功能衰竭;另外，庫存血中混有的抗凝劑，在輸入人體內(nèi)后，亦會誘發(fā)代謝性堿中毒［9］?；诖?，有學(xué)者在傳統(tǒng)的輸血方案上進行改良，提出了利用血液回收器實現(xiàn)機體血液的自體供血模式。這項干預(yù)策略，突破了傳統(tǒng)輸血模式存在的異體血相溶的弊端，在用血安全方面邁上了新的高度［10］。有研究曾指出［11］，利用血液回收器對術(shù)野的血液重新處理后，能將血液進行洗滌后再濃縮，從而保證紅細(xì)胞數(shù)量得到有效濃度，這樣的血液重新輸回至患者體內(nèi)后，一方面能保證機體血細(xì)胞數(shù)量的增多，提高攜氧能力;另一方面能減少血容量短時間增多所致的心臟前負(fù)荷壓力。在既往的研究基礎(chǔ)上，筆者亦對回收器收集的血液進行一定的藥物處理，發(fā)現(xiàn)其在實際應(yīng)用過程中，的確取得了較佳的成效。

本次研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)中紅細(xì)胞輸入量、術(shù)中血漿輸入量、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后24 h紅細(xì)胞輸入量均小于對照組(P＜0.05)，這表明血液回收器能有效減少患者在圍手術(shù)期的用血量，主要因為:(1)血液回收器能迅速地將手術(shù)野區(qū)域的血液予以回抽，在短時間內(nèi)自體的血細(xì)胞存活率較多，而經(jīng)過洗滌等處理后，能有效減少傳統(tǒng)的負(fù)壓吸引器對血細(xì)胞的機械性剪切傷害，從而保證紅細(xì)胞的變形能力及脆性在正常范圍內(nèi)［12］。此時，將經(jīng)血液回收器處理過的血液重新輸回人體內(nèi)，能保證存活的紅細(xì)胞即刻發(fā)揮較佳的攜帶氧氣能力，從而解決機體急需用血的難題。這項新型的供血舉措，有效規(guī)避了機體因異體輸血所致的血型不兼容的難題，可以為人體提供新鮮的紅細(xì)胞、凝血因子以及血小板，且能降低血液相關(guān)性的傳染性疾病的發(fā)生率［13］。(2)傳統(tǒng)的負(fù)壓吸引器回抽血液，再將其回輸?shù)饺梭w內(nèi)，由于血液通常受到一定的機械性外力作用，以及破裂的紅細(xì)胞會與空氣的接觸面積大大增加，從而會導(dǎo)致抽吸至體外的血液發(fā)生凝血，誘發(fā)血栓回輸不良情況。當(dāng)血栓回輸至人體后，將會增加腎功能衰竭的發(fā)生概率，從而導(dǎo)致機器余血中存留的較多血紅蛋白以及破裂的紅細(xì)胞碎片進一步阻塞腎小管，從而加劇病情的惡化［14］。因為，傳統(tǒng)的負(fù)壓吸引器回抽血液，并未對其進行洗滌，從而導(dǎo)致機器余血中仍舊存在大分子物質(zhì)，一旦其進入體內(nèi)，將會增加微血栓的發(fā)生概率，從而誘發(fā)全身炎癥性反應(yīng)。隨著機體炎癥級聯(lián)反應(yīng)激活程度的加劇，會引起術(shù)后近遠期一系列軀體功能障礙。

綜上所述，對于手術(shù)治療患者，對其引入血液回收器，能有效減少圍手術(shù)期用血量，有助于降低用血相關(guān)不良事件的發(fā)生率，取得滿意的臨床成效。

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Application of blood collector in reducing the amount of blood used in cardiac surgery

PANG Xiao-feng，XU Huo-lian，WEI Hua，et al(Gaozhou People’s Hospital，Gaozhou 525200)

Objective:To explore the effect of autologous blood collection device in reducing the amount of blood used in cardiac surgery.Methods:Selected 88 patients who underwent surgery in our hospital from September 2013 to February 2016 and randomly divided them into study group and control group.In the control group，negative pressure aspirator was used to pump blood back and then"machine remained blood"was transfused back to the patient.The study group used blood collection device to withdraw the surgical bleeding，and then after wash the blood was transfused to the patient again.The plasma thromboplastin time，prothrombin time，extracorporeal circulation，plasma input 24 hours after the operation，endotracheal tube time，erythrocyte infusion，intraoperative plasma input，postoperative drainage 24 hours after operation and red blood cell input 24 hours after the operation of the two groups were compared.Results:There was no significant difference between the two groups in the time of CPB，the plasma input 24 hours after the operation and the time of endotracheal tube catheterization(P＞0.05).The erythrocyte infusion，intraoperative plasma input，drainage after 24 hours of operation and transfusion of red blood cells after 24 hours of operation in the study group were less than that of the control group(P＜0.05).The prothrombin time and activated partial thromboplastin time of the two groups were not statistically significant(P＞0.05).After operation，the prothrombin time in the study group was longer than that in the control group.The activated partial thromboplastin time in the study group was short than that of the control group.The difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:The autologous blood supply for patients by blood collection device can effectively reduce the blood consumption during perioperative period，which is helpful to reduce the incidence of blood-related adverse events.

Surgery;Autologous blood supply;Blood collector

2016-06-21)

(本文編輯陳景景)

525200高州市廣東省高州市人民醫(yī)院麻醉科二區(qū)

龐小鋒:女，本科，護師

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．032