不同植入部位的靜脈輸液港在腫瘤患者中的應(yīng)用

劉美 王芳芳 黃欽

不同植入部位的靜脈輸液港在腫瘤患者中的應(yīng)用

劉美 王芳芳 黃欽

目的:探討植入式靜脈輸液港經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管和經(jīng)貴要靜脈置管在腫瘤患者中的應(yīng)用效果。方法:選擇在我科接受輸液港植入術(shù)的患者72例，將其隨機(jī)分為經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管組38例和經(jīng)貴要靜脈置管組34例，采用自行設(shè)計(jì)的輸液港并發(fā)癥觀察記錄表，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士在患者置管當(dāng)日、置管后1周、置管后1個(gè)月分別評估并記錄患者的疼痛程度、舒適程度及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果:兩組患者在置管后1周的舒適程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)貴要靜脈植入的患者舒適程度優(yōu)于經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入的患者(P＜0.05)。在置管后1個(gè)月，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管組患者的輸液港存在抽回血困難的情況，與經(jīng)貴要靜脈置管組患者的并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:植入式靜脈輸液港作為一種全密閉式的輸液通路，經(jīng)上臂貴要靜脈置管的患者在舒適程度高抽回血障礙的發(fā)生率低于經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管的患者，更易為患者接受。

輸液港;靜脈輸液;腫瘤

化學(xué)治療做為腫瘤的重要治療手段之一，在臨床已有廣泛應(yīng)用。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，各種新型的抗腫瘤藥物不斷的研發(fā)和應(yīng)用于臨床。由于抗腫瘤藥物生化特性的特殊性，容易對血管內(nèi)膜造成化學(xué)性損傷，外滲后甚至導(dǎo)致局部組織的壞死。因此，選擇合適的靜脈通路對于保護(hù)患者的血管，保證藥物治療的有效落實(shí)有著重要意義。主動(dòng)靜脈治療做為一種新的理念已在臨床逐步推廣，通過對抗腫瘤藥物的生化特性、患者的靜脈條件、患者的接受程度等方面進(jìn)行綜合的評估，主動(dòng)為患者選擇合適的靜脈通道和靜脈管理方案。植入式靜脈輸液港是一種植入體內(nèi)的完全密閉式的輸液系統(tǒng)，它有著保護(hù)靜脈，防止輸液外滲的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)因其完全植入體內(nèi)，明顯提高了治療間歇期間患者的生活質(zhì)量［1］。我科于2014年9月開始進(jìn)行輸液港植入技術(shù)，由取得資格的醫(yī)師進(jìn)行操作，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格的護(hù)士進(jìn)行使用及維護(hù)。醫(yī)師根據(jù)患者腫瘤的部位、上肢肢體的運(yùn)動(dòng)情況以及靜脈條件，分別選擇經(jīng)上臂貴要靜脈及頸內(nèi)靜脈兩種不同途徑進(jìn)行穿刺，而注射座則分別埋于上臂內(nèi)側(cè)和胸前。我們將兩種不同植入部位的輸液港的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2014年9月～2015年9月靜脈輸液港穿刺術(shù)患者72例。經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入38例，男18例，女20例;平均年齡(45.22±11.69)歲;其中乳腺癌9例，肺癌15例，淋巴瘤8例，結(jié)腸癌6例;選擇的是6Fr末端開口式導(dǎo)管，輸液港座埋置于穿刺靜脈同側(cè)的前胸壁。經(jīng)上臂貴要靜脈植入34例，男18例，女16例;平均年齡(44.43±7.21)歲;其中肺癌13例，乳腺癌7例，胃癌4例，淋巴瘤6例，結(jié)腸癌4例;導(dǎo)管為6Fr單腔三向瓣膜式靜脈留置導(dǎo)管，輸液港座埋置于上臂內(nèi)側(cè)。兩組患者在性別、年齡及病種方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管評估患者病情及血管條件后，確定置管部位?；颊咂脚P，頭偏向?qū)?cè)。常規(guī)消毒后局部麻醉，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)位于胸鎖乳突肌下端分叉和鎖骨所形成的三角區(qū)域內(nèi)。穿刺成功后，通過插管鞘放置導(dǎo)管，放入預(yù)定長度，抽回血確定導(dǎo)管在血管內(nèi)。在穿刺點(diǎn)同側(cè)鎖骨下方偏外側(cè)的位置做一切口，分離囊袋。使用隧道針從囊袋處向穿刺點(diǎn)做一皮下隧道，將導(dǎo)管引入囊袋內(nèi)，修剪導(dǎo)管，并連接到輸液港座，固定于囊袋內(nèi)，縫合切口。后進(jìn)行胸部X線檢查，確定導(dǎo)管尖端位置。

1.2.2 經(jīng)貴要靜脈置管充分評估患者病情及血管條件后，選擇合適的上肢進(jìn)行置管?；颊咂脚P，上肢外展，測量置管深度。常規(guī)消毒鋪巾后局部麻醉，于B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺成功后通過插管鞘放置導(dǎo)管，放入預(yù)定長度后，抽回血確定導(dǎo)管在血管內(nèi);在穿刺點(diǎn)下方，上臂偏內(nèi)側(cè)的部位做一橫切口，分離出囊袋;修剪導(dǎo)管長度，并將其引入囊袋內(nèi)與輸液港座連接后進(jìn)行固定，縫合切口。后進(jìn)行胸部X線檢查，確定導(dǎo)管尖端位置。

1.3 評價(jià)方法為所有置管患者建立檔案，采用自制的觀察記錄表，分別在置管當(dāng)日、置管后1周及1個(gè)月評估并記錄患者的疼痛、舒適程度、并發(fā)癥情況等。疼痛評估主要采用數(shù)字評分法，針對患者的理解能力采取面部表情評分法和主訴疼痛程度分級法相結(jié)合的方式進(jìn)行。分?jǐn)?shù)越高，疼痛越重。舒適程度的評估根據(jù)線性視覺模擬評分標(biāo)尺方法［2］設(shè)計(jì)評分表，用0～10分表示，0分表示無不適癥狀;1～4分為輕度不舒適;5～7分為中度不舒適;8～10分為重度不舒適(無法忍受)。同時(shí)采用自制的觀察記錄表記錄患者不舒適的出現(xiàn)時(shí)間和具體表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺部位疼痛情況比較(表1)

表1 兩組患者穿刺部位疼痛情況比較(分，)

表1 兩組患者穿刺部位疼痛情況比較(分，)

注:兩組患者疼痛評分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05

組別例數(shù)置管當(dāng)日置管1周置管1月經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管344.61±1.04 1.88±0.68 0.28±0.85 384.64±1.07 1.79±1.05 0.43±0.85經(jīng)貴要靜脈置管

2.2 兩組患者置管后舒適程度比較關(guān)于舒適程度，置管當(dāng)日因疼痛及初次留置導(dǎo)管，兩組患者均表示有不適感覺，程度基本一致。置管1周后的舒適程度表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管組的患者不舒適程度明顯高于經(jīng)貴要靜脈置管的患者。研究者在置管1周后調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，5例經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管的患者表示頸部有明顯的牽扯感，因擔(dān)心頸部活動(dòng)會(huì)影響導(dǎo)管的位置而限制了頸部活動(dòng);2例患者則表示異物感明顯。但在置管后1個(gè)月患者適應(yīng)了導(dǎo)管后，不舒適的癥狀減輕。兩組患者置管后舒適程度評分比較見表2。

表2 兩組患者置管后舒適程度評分比較(分，)

表2 兩組患者置管后舒適程度評分比較(分，)

注:兩組患者置管后舒適程度比較，置管后1周組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05;置管1個(gè)月后組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05

個(gè)月經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管組別例數(shù)置管當(dāng)日置管1周置管1 344.72±1.07 2.28±0.83 1.16±0.62 384.86±1.10 3.86±1.23 1.21±1.12經(jīng)貴要靜脈置管

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較在兩組患者留置輸液港期間主要并發(fā)癥表現(xiàn)為置管當(dāng)日輸液港座留置部位較多滲血。而在置管后1個(gè)月的并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)中，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管的患者出現(xiàn)了6例抽回血困難，經(jīng)貴要靜脈置管未出現(xiàn)此現(xiàn)象，見表3。

表3 兩組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

植入式靜脈輸液港的使用減少了反復(fù)穿刺為患者帶來的痛苦，避免了化療藥物及刺激性藥物對血管的刺激，降低了化療藥物外滲及靜脈炎的發(fā)生率，其感染發(fā)生率、安全性、患者對輸液裝置的接受程度和生活質(zhì)量都明顯優(yōu)于其他中心靜脈置管［1］。置管醫(yī)師會(huì)根據(jù)腫瘤患者的具體病情不同，置管部位是否有淋巴結(jié)腫大，預(yù)埋輸液港座部位的皮膚情況等，選擇經(jīng)不同的靜脈進(jìn)行置管，因而輸液港座的位置也有不同的區(qū)別，患者的感受及使用過程中的并發(fā)癥亦有不同?；颊叩牟l(fā)癥多包含即刻并發(fā)癥、早期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3.1 穿刺部位疼痛疼痛是輸液港置管時(shí)常見的并發(fā)癥，多為即刻和早期并發(fā)癥。本研究中，不同置管部位，在穿刺時(shí)均使用到局部麻醉，患者主訴置管當(dāng)日的疼痛程度處于中度疼痛水平，但是可以耐受，兩組患者的疼痛程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著置管時(shí)間的延長，疼痛逐漸減輕并完全緩解。

3.2 帶管期間的舒適程度在穿刺置管當(dāng)日和置管后1個(gè)月，輸液港不同植入方式的患者在舒適程度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而在置管后1周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)貴要靜脈植入式患者的舒適程度明顯優(yōu)于經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管的患者，這與吳勝菊等［2］的調(diào)查結(jié)果相一致。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管的患者主訴在活動(dòng)頸部時(shí)有牽扯感，這與管道在頸部反折有關(guān)，而且患者在翻身、睡覺時(shí)擔(dān)心牽扯、置管部位受壓而限制活動(dòng)，進(jìn)而影響患者的日常生活。在維護(hù)時(shí)，經(jīng)貴要靜脈植入者在維護(hù)和輸液時(shí)無需露出軀干部位，更易為患者接受。而且有報(bào)道［2］指出，經(jīng)貴要靜脈植入的患者在長期輸液期間，洗澡時(shí)可直接使用保鮮膜等將外露蝶形針包裹起來便可進(jìn)行淋浴，而經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管的患者則較為不方便。

3.3 并發(fā)癥的觀察輸液港帶港期間的主要并發(fā)癥有出血、無法抽回血、感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管夾閉綜合征、血栓、導(dǎo)管與輸液港座分離等［3-6］。在本研究中，經(jīng)貴要靜脈置管的患者均未出現(xiàn)無法抽回血的情況，而經(jīng)頸內(nèi)置管的患者在穿刺后1個(gè)月時(shí)發(fā)生了6例抽回血困難的情況。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［7］，發(fā)生抽回血障礙的原因多與患者體位改變、導(dǎo)管尖端纖維蛋白鞘形成有關(guān)，也可能與抽回血時(shí)導(dǎo)管尖端側(cè)壁孔貼緊血管壁有關(guān)。此6例患者在通過調(diào)整體位，使用生理鹽水邊沖管邊回抽的方法后可抽出回血。其他并發(fā)癥在本研究中尚未發(fā)現(xiàn)，這與隨訪時(shí)間較短，樣本量較少有關(guān)，這也是本研究的不足之處。

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2016-06-19)

(本文編輯崔蘭英)

430030武漢市華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科

劉美:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．027