射頻消融選擇性減胎術(shù)的護(hù)理

石禮雙 何薇 黃華梅 吳菁

射頻消融選擇性減胎術(shù)的護(hù)理

石禮雙 何薇 黃華梅 吳菁

目的:總結(jié)射頻消融選擇性減胎術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)。方法:選擇單絨毛膜多胎妊娠在我院行射頻消融選擇性減胎術(shù)患者15例，總結(jié)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理方法及經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果:15例患者手術(shù)均成功，均未出現(xiàn)感染、胎盤早剝等并發(fā)癥。結(jié)論:射頻消融術(shù)是治療單絨毛膜雙胎多胎妊娠并發(fā)癥的有效措施，完善術(shù)前檢查、有針對性的心理護(hù)理、術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測、術(shù)后加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與預(yù)防，有助于提高手術(shù)成功率，改善胎兒結(jié)局。

射頻消融;選擇性減胎術(shù);多胎妊娠;護(hù)理

近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展和促排卵藥的使用，多胎妊娠的發(fā)生率明顯增高。多胎妊娠無論是對孕婦還是胎兒的風(fēng)險(xiǎn)都比單胎妊娠明顯增加，而單絨毛膜妊娠的并發(fā)癥在臨床中更為常見，如雙胎輸血綜合征(TTTs)、雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征(TRAP)、雙胎貧血-多血序列征(TAPs)、選擇性宮內(nèi)生長受限(sIUGR)、一胎畸形等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如不進(jìn)行干預(yù)，圍產(chǎn)兒死亡率分別為雙絨毛膜雙胎的2倍和單胎妊娠的4倍;存活兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病率分別為雙絨毛膜雙胎的4～5倍和單胎妊娠的25～30倍［1］。我中心2015年5月開始在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行射頻消融減胎術(shù)。現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2015年5月～2016年7月在我院醫(yī)學(xué)遺傳中心就診行射頻消融選擇性減胎術(shù)的多胎妊娠孕婦15例，年齡21～35歲，平均(28.33±4.27)歲。孕周15～28周，平均(22.2±4.07)周。其中TTTS10例，TRAP 2例，雙胎之一心臟復(fù)雜畸形1例，sIUGR1例，單絨毛膜三羊膜囊三胎(MCTA)1例。

1.2 方法

1.2.1 儀器iU Elite彩色多普勒超聲診斷儀、S-1500射頻治療儀、射頻消融電極針長15 cm或20 cm，直徑17 G，探針伸展2 cm，探針爪數(shù)8。

1.2.2 手術(shù)方法(1)術(shù)前準(zhǔn)備。兩負(fù)極板連接電極線后貼在患者雙側(cè)臀部。如羊水過多則先行羊水減量術(shù)，減至羊水最大暗區(qū)約8 cm。超聲檢查胎兒、胎盤位置，宮頸管長度，被減目標(biāo)胎兒的位置，確定擬穿刺點(diǎn)。(2)穿刺。常規(guī)腹部消毒鋪巾，2%利多卡因2 mg在擬穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉，手術(shù)醫(yī)師執(zhí)電極針在超聲引導(dǎo)下穿刺至胎兒臍帶近臍輪處，盡量避開胎盤，超聲確定針尖位置后，打開射頻傘狀針爪。(3)射頻消融。射頻治療儀選擇“功控”模式，預(yù)置時(shí)間調(diào)至15 min，功率從20 W(＜20周)或30 W(＞20周)開始，每分鐘增加10 W，當(dāng)組織溫度上升至90℃時(shí)，每次增加由10 W改成5 W，到100℃時(shí)不再增加功率。每個(gè)熱循環(huán)盡量控制在5 min內(nèi)，每個(gè)熱循環(huán)結(jié)束后，彩色多普勒監(jiān)測被減胎兒的血流情況和保留胎兒的心跳。一般2～3個(gè)熱循環(huán)即可血流消失。射頻消融結(jié)束后，收回針爪，拔出電極針，無菌紗塊按壓穿刺點(diǎn)10 min。(4)手術(shù)全程在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，休息室觀察30 min后無不適，專人送回病房。

2 結(jié)果

15例患者均一次手術(shù)成功，4例進(jìn)行產(chǎn)前診斷的染色體G顯帶和(或)染色體微陣列分析結(jié)果均未見明顯異常;1例MCTA手術(shù)當(dāng)天保留兩胎中1胎胎膜早破，經(jīng)保胎治療后順利分娩;8例分娩，8名早產(chǎn)兒(其中單絨3胎減胎后兩胎均順利分娩)，1名足月兒;2例流產(chǎn)，1例超聲異常引產(chǎn)，1例術(shù)后第2天因胎兒水腫引產(chǎn)，1例胎死宮內(nèi);2例繼續(xù)妊娠中。隨訪至今，9名順利出生的寶寶均生長發(fā)育良好，見表1。

表1 15例進(jìn)行射頻消融選擇性減胎術(shù)孕婦妊娠結(jié)局

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理(1)術(shù)前準(zhǔn)備。配合醫(yī)師向患者和家屬詳細(xì)解釋病情、介紹多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)、減胎的必要性、手術(shù)過程及手術(shù)中需要配合的注意事項(xiàng)，充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和各種可能發(fā)生的并發(fā)癥，確定患者及家屬在完全知情同意下簽署知情同意書。遵醫(yī)囑予以完善術(shù)前常規(guī)檢查:雙方血常規(guī)、血紅蛋白電泳、孕婦血型(ABO+RH)、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、致畸病毒和宮頸分泌物檢查等。術(shù)前應(yīng)再次進(jìn)行超聲評估，檢查胎兒情況，特別應(yīng)注意手術(shù)穿刺點(diǎn)的選擇可行性及宮頸管長度。術(shù)前3 d遵醫(yī)囑使用地屈孕酮或其他安胎藥物，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是體溫變化，囑孕婦注意休息，預(yù)防感冒。(2)心理護(hù)理。由于孕婦對減胎知識(shí)的缺乏和不了解，擔(dān)心減胎手術(shù)不成功而影響正常胎兒甚至造成流產(chǎn)，護(hù)理人員應(yīng)了解孕婦的心理特點(diǎn)，采取相應(yīng)的溝通方式，耐心細(xì)致地解答孕婦和家屬的疑問，將手術(shù)目的和步驟向孕婦及家屬進(jìn)行詳盡的解答。同時(shí)，可將本中心和文獻(xiàn)中報(bào)道的成功案例展示給她，增強(qiáng)其信心。對于高度緊張的孕婦，應(yīng)熱情主動(dòng)關(guān)心陪伴孕婦，減輕其精神壓力、消除思想顧慮。術(shù)前的心理護(hù)理可取得孕婦及家屬的配合，利于手術(shù)順利進(jìn)行。(3)環(huán)境準(zhǔn)備。①手術(shù)室每日定時(shí)進(jìn)行紫外線消毒1 h，術(shù)前30～60 min開啟空氣消毒機(jī)至術(shù)畢。術(shù)后休息室開窗通風(fēng)，保持空氣清新。②手術(shù)室溫度控制在21～25℃。③把2%安爾碘皮膚消毒劑放置在38℃的電子恒溫水浴鍋內(nèi)加溫。④播放輕柔舒緩的音樂，營造舒適輕松的環(huán)境。(4)物品準(zhǔn)備。檢查彩色多普勒超聲儀和射頻治療儀處于正常狀態(tài)，根據(jù)擬被減胎兒的位置、孕婦脂肪的多少和是否有羊水過多等選擇合適長度的射頻消融電極針，無菌臍穿包、無菌手術(shù)衣、無菌器械保護(hù)套、一次性注射器、2%利多卡因、生理鹽水、醫(yī)用潤保等。(5)孕婦準(zhǔn)備。協(xié)助孕婦排空膀胱，給予低流量吸氧，兩負(fù)極板連接電極線后貼在雙側(cè)臀部。2%利多卡因局部浸潤麻醉。

3.2 術(shù)中護(hù)理(1)孕婦體位。協(xié)助孕婦取仰臥位，或者輕度左側(cè)臥位，以孕婦舒適為宜。(2)心理護(hù)理。針對孕婦的緊張、焦慮及對疼痛的過于敏感，在手術(shù)過程中及時(shí)給予適當(dāng)?shù)奶釋?dǎo)和安慰，指導(dǎo)其呼吸，使孕婦了解手術(shù)進(jìn)度。(3)嚴(yán)密監(jiān)測孕婦生命體征、宮縮、穿刺部位局部情況及胎心變化，隨時(shí)觀察和詢問孕婦有無不適。(4)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。

3.3 術(shù)后護(hù)理(1)穿刺點(diǎn)護(hù)理。按壓穿刺點(diǎn)5～10 min，密切觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血、滲液等，保持穿刺點(diǎn)敷料干燥，24 h后把敷料撕掉。(2)休息。孕婦術(shù)后在休息床觀察30 min，如無不適，專人護(hù)送回病房。囑孕婦回病房后臥床休息2～3 d。(3)預(yù)防感染。遵醫(yī)囑使用抗生素，注意保持會(huì)陰清潔衛(wèi)生，同時(shí)注意觀察生命體征，尤其是體溫變化。(4)預(yù)防并發(fā)癥。遵醫(yī)囑使用宮縮抑制劑，口服給藥時(shí)協(xié)助孕婦服藥到口并交待服藥注意事項(xiàng)。注意觀察有無早產(chǎn)、胎膜早破等并發(fā)癥，囑如有腹痛、陰道流血、流液等情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。(5)嚴(yán)密監(jiān)測胎兒情況。密切觀察保留胎胎心、胎動(dòng)和宮縮情況，教會(huì)孕婦自數(shù)胎動(dòng)的方法，注意區(qū)分宮縮痛與穿刺點(diǎn)痛。術(shù)后24 h、1周、2周復(fù)查超聲，測量宮頸管長度，評估保留胎胎盤、羊水、生長發(fā)育情況、大腦中動(dòng)脈血流、臍血流、靜脈導(dǎo)管血流，并注意是否有水腫。(6)飲食指導(dǎo)。加強(qiáng)營養(yǎng)，指導(dǎo)孕婦多進(jìn)食高蛋白質(zhì)、富含維生素、纖維素且易消化的食物，多吃蔬菜、水果，促進(jìn)胎兒的生長發(fā)育，并保持大便通暢。(7)出院后每兩周電話隨訪1次，超聲評估保留胎生長發(fā)育情況。

3.4 出院指導(dǎo)(1)出院時(shí)根據(jù)孕婦的不同心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理，耐心解答孕婦提出的問題，避免不必要的緊張焦慮。(2)囑其多臥床休息，適當(dāng)活動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)，保持外陰清潔，禁止性生活。(3)遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查超聲，監(jiān)測和評估保留胎兒生長發(fā)育情況。(4)囑孕婦如有腹痛、陰道流血與流液，胎動(dòng)突然增加、減少或停止，需及時(shí)到醫(yī)院就診。

4 討論

隨著對單絨雙胎的研究深入，目前發(fā)現(xiàn)單絨雙胎胎盤之間存在血管吻合可能是導(dǎo)致單絨雙胎并發(fā)癥的重要因素。對于需要孕期減胎治療的孕婦，傳統(tǒng)的羊膜腔內(nèi)注入利凡諾或胎兒心腔內(nèi)注射氯化鉀的減胎方式可能對另一胎產(chǎn)生嚴(yán)重影響。2002年國外開始報(bào)道使用射頻消融術(shù)治療單絨毛膜雙胎的并發(fā)癥［2］，射頻消融術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、有效且損傷最小的復(fù)雜雙胎妊娠的減胎方法［3-6］。本組在我中心進(jìn)行射頻消融術(shù)的15例孕婦，把握護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)及制訂完善的護(hù)理方案，對改善胎兒結(jié)局可有一定的幫助。(1)手術(shù)室環(huán)境管理。①溫度。GB50333-2013《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》中要求，手術(shù)室環(huán)境溫度穩(wěn)定在21～25℃，濕度控制在30%～60%［7］。當(dāng)相對濕度為50%時(shí)，細(xì)菌浮游10 min后死亡，相對濕度更高或更低時(shí)，即使經(jīng)過2 h大部分細(xì)菌仍然存活。因此，適宜的溫濕度有利于無菌環(huán)境的維持，減少感染的幾率［8］。②消毒劑加溫。加溫的消毒劑會(huì)增加患者的舒適感，加溫后的消毒劑不僅殺菌效果穩(wěn)定，而且優(yōu)于室溫溫度消毒劑［9］。③音樂。舒緩輕柔的音樂可以使保胎孕婦的焦慮情緒明顯減輕［10］。術(shù)前若給予柔和、優(yōu)美的音樂，將會(huì)減輕手術(shù)患者的焦慮、緊張、恐懼等情緒;術(shù)后給患者播放柔和、優(yōu)美的音樂，會(huì)使其身心得到改善，并進(jìn)一步起到鎮(zhèn)痛、降壓、鎮(zhèn)靜的作用。(2)心理護(hù)理。護(hù)士應(yīng)用自己的知識(shí)儲(chǔ)備，結(jié)合孕婦緊張、焦慮甚至恐懼等心理問題，術(shù)前采取有針對性的護(hù)理措施，讓孕婦樂于將心中的疑慮向我們傾訴，解除其內(nèi)心的顧慮和負(fù)擔(dān)，積極配合各項(xiàng)術(shù)前檢查。術(shù)中的心理護(hù)理可以讓孕婦在心理上得到放松，有效舒緩不良情緒，更好地配合手術(shù)。術(shù)后對孕婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可讓孕婦在整個(gè)孕期有相對良好的心態(tài)，利于胎兒的生長發(fā)育。

射頻消融術(shù)是治療單絨毛膜雙胎多胎妊娠并發(fā)癥的一種微創(chuàng)、有效的措施。減胎術(shù)后，保留胎可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷、生長受限、宮內(nèi)感染以及不可抗力導(dǎo)致的不良后果等;有發(fā)生穿刺點(diǎn)出血、內(nèi)臟損傷、腹腔出血、藥物過敏、毒性反應(yīng)、休克、術(shù)后感染、羊水滲漏、羊水栓塞及流產(chǎn)可能;孕婦若合并心腦血管疾病，由于疼痛、緊張等刺激，有發(fā)生心腦血管意外可能。護(hù)理的關(guān)鍵是充分完善術(shù)前檢查評估、有針對性的心理護(hù)理、術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測孕婦及胎兒情況，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與預(yù)防。

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Nursing of selective abortion by radiofrequency ablation

SHI Li-shuang，HE Wei，HUANG Hua-mei，et al(Guangdong Maternity and Child Healthcare Hospital，Guangzhou511442)

Objective:To summarize the nursing points of selective abortion by radiofrequency ablation.Methods:Selected 15 patients with single chorionic multiple pregnancy who underwent selective abortion by radiofrequency ablation in our hospital and the preoperative，intraoperative and postoperative nursing method and experiences were summarized.Results:All the 15 patients were successfully operated without infection，placental abruption and other complications.Conclusion:Radiofrequency ablation is an effective measure for the treatment of complications of single chorionic twin pregnancy.It is necessary to improve preoperative examination，targeted psychological care，intensive monitoring and prevention of postoperative complication.It also can improve the success rate of surgery and improve fetal outcome.

Radiofrequency ablation;Selective abortion;Multifetation;Nursing

2016-08-19)

(本文編輯崔蘭英)

511442廣州市廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳中心石禮雙:女，本科，主管護(hù)師

何薇，博士在讀，主治醫(yī)師

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．022