2012—2015年某院兒科抗菌藥物應(yīng)用分析

蔡少剛，李連新，付燕霞

(1.北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院藥劑科，北京 102206； 2.陸軍總醫(yī)院藥劑科，北京100700)

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2012—2015年某院兒科抗菌藥物應(yīng)用分析

蔡少剛，李連新，付燕霞

(1.北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院藥劑科，北京 102206； 2.陸軍總醫(yī)院藥劑科，北京100700)

目的：了解某院兒科抗菌藥物使用情況，為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提供參考。方法：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，調(diào)取2012—2015年某院兒科抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，對(duì)抗菌藥物銷售金額、抗菌藥物使用強(qiáng)度(antibiotics use density，AUD)、用藥頻度(define daily dose system，DDDs)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：2012—2015年，某院兒科抗菌藥物品種數(shù)由52種降至48種；兒科門診患者抗菌藥物使用率由30.06%降至19.97%，急診患者由46.70%降至38.21%，住院患者由66.71%降至58.64%；兒科抗菌藥物注射劑使用率由51.20%降至44.84%；兒科AUD由108.64 DDDs/(100人·d)降至99.61 DDDs/(100人·d)，降幅達(dá)8.31%；兒科門診患者抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用率由44.54%降至24.74%，住院患者由41.45%降至29.77%。結(jié)論：某院自2012年開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)后，抗菌藥物臨床應(yīng)用的各項(xiàng)指標(biāo)得到改善，2015年部分指標(biāo)已達(dá)到衛(wèi)計(jì)委的要求，但仍需加強(qiáng)管理。

抗菌藥物； 專項(xiàng)整治； 用藥分析

抗菌藥物是臨床不可或缺的藥物之一，但隨著其的廣泛應(yīng)用，超劑量使用、多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用等不合理應(yīng)用甚至濫用的情況愈來愈多。2012年衛(wèi)生部要求繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，某院據(jù)此刪減了抗菌藥物品種，制定了某院抗菌藥物三級(jí)管理目錄，并對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行了嚴(yán)格管理?，F(xiàn)對(duì)某院抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期發(fā)現(xiàn)整治工作的成果和不足，為進(jìn)一步抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作提供參考。

1 資料與方法

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，查閱2012—2015年某院兒科門、急診患者及住院患者抗菌藥物使用情況，統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用率。以“WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology” 、《藥品分類碼ATC與藥品限定日劑量DDD》(2011年)[1]規(guī)定的限定日劑量(defined daily dose，DDD)為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)，DDDs=某藥的總用量/該藥的DDD。DDDs具有加和性，同一藥物不同規(guī)格和劑型應(yīng)分別計(jì)算其DDDs后加和得總DDDs。DDDs越大，說明臨床上對(duì)該藥的使用傾向性也越大?？咕幬锸褂脧?qiáng)度(antibiotics use density，AUD)=DDDs×100/[同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院時(shí)間(d)]?？咕幬锱R床應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求》規(guī)定，門診患者抗菌藥物使用率應(yīng)≤20%，急診患者抗菌藥物使用率應(yīng)≤40%，住院患者抗菌藥物使用率應(yīng)≤60%[2]。

2 結(jié)果

2012—2015年某院抗菌藥物品種由52種降至48種；兒科AUD由108.64 DDDs/(100人·d)降至99.61 DDDs/(100人·d)，降幅達(dá)8.31%。2012—2015年某院兒科門診、急診、住院患者抗菌藥物使用率見表1；2012—2015年某院兒科門診、急診、住院患者抗菌藥物注射劑使用率見表2；2012—2015年某院兒科DDDs排序居前10位的抗菌藥物見表3；2012—2015年某院兒科各級(jí)別抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比見表4；2012—2015某院兒科門、急診及住院患者抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用率見表5。

3 討論

3.1 抗菌藥物整體使用情況

由表1可見，2012年某院兒科門診抗菌藥物使用率為30.06%，急診為46.70%，住院患者為66.71%，均超出衛(wèi)生部的要求。由表2可見，2012年兒科門、急診抗菌藥物注射劑使用率為51.20%，住院患者高達(dá)87.50%，均高于口服劑型，尤其是住院患者。某院兒科抗菌藥物的使用存在較嚴(yán)重的濫用問題。門、急診患兒多處于發(fā)病急性期，由于兒童特殊的生理，病情多變，且可能并發(fā)其他疾病；而住院患兒則多病情較重。家長(zhǎng)盼望患兒好轉(zhuǎn)心切，醫(yī)師也希望盡快控制病情，防止病情惡化及并發(fā)癥的出現(xiàn)，及早使患兒康復(fù)，因此，為保證治療效果常預(yù)先憑經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物，且為迅速控制病情，注射劑備受青睞。這尤其體現(xiàn)在疾病多發(fā)的秋冬季(每年10—2月)抗菌藥物使用率嚴(yán)重超出規(guī)定。實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)以來，某院對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行了嚴(yán)格管理，從抗菌藥物品種目錄著手，刪減品種數(shù)，開展抗菌藥物使用培訓(xùn)；同時(shí)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》中“對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥”[3]的原則，嚴(yán)格控制注射劑的使用，倡導(dǎo)優(yōu)先選擇口服劑型，鼓勵(lì)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)后及早轉(zhuǎn)為口服的序貫療法[4-5]，并努力增加兒童劑型等。2013年整治措施初見成效，兒科門、急診及住院患者抗菌藥物使用率有所降低；2015年抗菌藥物品種數(shù)由2012年52種降至48種，兒科門、急診及住院患者抗菌藥物使用率基本達(dá)到要求。2013—2015年，兒科門、急診抗菌藥物注射劑使用率不斷降低。但在秋冬季，由于疾病多發(fā)，患者普遍較多，抗菌藥物的使用仍存在問題，仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理。

表1 2012—2015年某院兒科門診、急診、住院患者抗菌藥物使用率(%)

Tab 1 Application of antibiotics in pediatric outpatient, emergency and inpatient department of the hospital during 2012-2015(%)

月份2012年抗菌藥物使用率2013年抗菌藥物使用率2014年抗菌藥物使用率2015年抗菌藥物使用率門診急診住院門診急診住院門診急診住院門診急診住院1月33 2551 5672 1729 4652 8672 1726 8142 5565 9824 2643 6368 762月36 6355 0267 5036 6353 2067 5023 8039 3659 5222 3138 2160 323月37 8541 1459 4727 8551 2459 4718 9932 5657 6620 1736 2259 984月23 6642 3262 0033 6639 2252 4817 0038 3842 8618 9537 8653 725月29 6243 2453 4629 6243 3751 3617 3736 2251 5218 1336 7354 036月26 1747 5276 6721 2637 5456 6716 8327 2548 2817 2633 9151 717月25 3646 2061 7221 3636 2051 7215 2633 3159 4616 9734 2158 118月20 6352 0564 2922 3342 0554 2916 3433 4652 2217 2134 2757 359月31 5746 0352 1721 5738 2553 6221 5736 0352 1719 3436 5354 2310月26 4539 3972 2225 3243 6965 2220 4539 6956 2220 1238 9957 3611月32 0044 0078 1832 0052 0073 9825 0043 2563 9822 3244 5361 8112月37 4751 9780 7135 4747 6570 7123 4741 9764 3722 5843 4366 25平均值30 0646 7066 7128 0444 7760 7720 2437 0056 1919 9738 2158 64

表2 2012—2015年某院兒科門診、急診、住院患者抗菌藥物注射劑使用率(%)

Tab 2 Application of antibiotic injections in pediatric outpatient, emergency and inpatient department of the hospital during 2012-2015(%)

月份2012年抗菌藥物注射劑使用率2013年抗菌藥物注射劑使用率2014年抗菌藥物注射劑使用率2015年抗菌藥物注射劑使用率門、急診住院門、急診住院門、急診住院門、急診住院1月50 0084 6243 1493 5540 0080 0048 4391 122月65 5284 0950 0085 7147 3788 6448 2292 133月44 4489 6633 3390 9138 1089 4742 1187 314月56 7690 0039 5390 9133 3394 1241 5382 235月54 0091 8941 3085 7141 8588 8940 0687 656月50 0086 6737 2593 1047 0680 9543 8185 137月54 9081 5846 0087 5036 1180 9545 2183 458月39 6281 4843 9090 0043 1777 7841 2980 019月41 0787 8046 3492 3148 1576 1940 2682 3410月37 0484 4856 5286 4951 7286 7646 2180 5311月60 0090 1648 8492 1153 1386 6751 6285 9812月61 0290 6760 0095 5947 6280 0049 2788 67平均值51 2087 5045 5190 3243 9783 8844 8485 55

表3 2012—2015年某院兒科DDDs排序居前10位的抗菌藥物

Tab 3 The top 10 antibiotics ranked by DDDs in pediatrics of the hospital during 2012-2015

排序2012年2013年2014年2015年藥品通用名DDDs藥品通用名DDDs藥品通用名DDDs藥品通用名DDDs1阿奇霉素干混懸劑4039 00阿奇霉素干混懸劑4372 67阿奇霉素干混懸劑4752 67阿奇霉素干混懸劑4681 002頭孢克洛干混懸劑2772 25頭孢克洛干混懸劑3022 50頭孢克洛干混懸劑2522 75頭孢克洛干混懸劑2613 503注射用阿奇霉素2213 00頭孢克肟顆粒2065 25頭孢克肟顆粒1878 25頭孢克肟顆粒1732 254頭孢克肟顆粒2015 75注射用阿奇霉素1813 00注射用阿奇霉素1385 00注射用阿奇霉素1561 005頭孢呋辛酯分散片1044 75頭孢呋辛酯分散片1014 25頭孢呋辛酯分散片944 25頭孢呋辛酯分散片953 256注射用頭孢曲松(1g)529 00注射用頭孢曲松(1g)729 00注射用頭孢曲松(1g)629 00注射用頭孢曲松(1g)891 507頭孢克洛膠囊387 00頭孢克洛膠囊375 00注射用頭孢呋辛鈉350 75注射用頭孢呋辛鈉371 008注射用頭孢呋辛鈉325 75注射用頭孢呋辛鈉375 75頭孢克洛膠囊314 50頭孢克洛膠囊300 509注射用頭孢曲松(0 5g)264 50注射用頭孢曲松松(0 5g)214 50注射用頭孢曲松松(0 5g)246 25注射用頭孢曲松松(0 5g)253 5010阿奇霉素片200 00阿奇霉素片180 00阿奇霉素片150 00阿奇霉素片161 00合計(jì)13791 0014161 9213173 4213518 50

表4 2012—2015年某院兒科各級(jí)別抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比

Tab 4 DDDs and constituent ratio of different levels of antibiotics in pediatrics of the hospital during 2012-2015

年份非限制使用級(jí)抗菌藥物限制使用級(jí)抗菌藥物特殊使用級(jí)抗菌藥物DDDs構(gòu)成比/%DDDs構(gòu)成比/%DDDs構(gòu)成比/%AUD/[DDDs/(100人·d)]2012年4920 0029 959349 5056 922157 0013 13108 642013年5184 4531 189185 3755 242259 5013 59101 522014年4736 5030 488818 4556 761982 2512 7698 702015年5040 5032 048807 2055 971886 5011 9999 61

表5 2012—2015年某院兒科門、急診及住院患者抗菌藥物 聯(lián)合應(yīng)用率(%)

Tab 5 Application rate of antibiotics combination in pediatric outpatient, emergency department of the hospital during 2012-2015(%)

聯(lián)合用藥2012年2013年2014年2015年門、急診住院門、急診住院門、急診住院門、急診住院?jiǎn)斡?5 4658 5564 7268 2171 3372 1775 2670 23二聯(lián)25 6434 1822 8425 8318 8223 4816 1324 95三聯(lián)及以上18 907 2712 445 969 854 358 614 82

3.2 抗菌藥物品種選擇

由表3可見，某院兒科抗菌藥物常用品種較穩(wěn)定，DDDs也較穩(wěn)定。2012—2015年DDDs排序居前10位的抗菌藥物中，頭孢菌素類抗菌藥物均有7種，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物均有3種，其中阿奇霉素干混懸劑的DDDs排序居第1位，但DDDs排序居前10位的藥品中有9種進(jìn)口藥品。某院兒科醫(yī)師傾向于選用頭孢菌素類和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物進(jìn)行治療。主要原因?yàn)轭^孢菌素類抗菌藥物具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、安全性較青霉素類抗菌藥物高、大部分患者不需做皮膚敏感試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)[6-7]；而阿奇霉素干混懸劑對(duì)支原體、衣原體敏感，抗菌譜廣，且對(duì)青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物過敏的患者可使用阿奇霉素[8]。使用進(jìn)口藥品的主要原因是其臨床數(shù)據(jù)詳盡，療效確切，臨床認(rèn)同度較高。但進(jìn)口藥品價(jià)格相對(duì)較高，這無疑增加了患者的醫(yī)療成本，應(yīng)逐步引進(jìn)療效相當(dāng)、價(jià)格低廉的國(guó)產(chǎn)品種，合理用藥除安全、有效外，還應(yīng)考慮經(jīng)濟(jì)原則[9]。2012—2015年某院兒科患者逐年增多，但經(jīng)過專項(xiàng)整治，抗菌藥物的DDDs總和相對(duì)穩(wěn)定，且總體呈下降趨勢(shì)，體現(xiàn)了專項(xiàng)整治的成效，但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.3 抗菌藥物分級(jí)管理制度執(zhí)行情況

抗菌藥物分級(jí)管理中，非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會(huì)使病原菌過快產(chǎn)生耐藥性；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；新上市，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。由表4可見，2012年某院兒科限制使用級(jí)抗菌藥物的DDDs較高，為56.92%。隨著抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的開展，非限制使用級(jí)抗菌藥物的DDDs逐漸升高，限制使用級(jí)抗菌藥物的DDDs下降較緩慢，特殊使用級(jí)抗菌藥物的DDDs逐年下降。兒科AUD從2012年的108.64 DDDs/(100人·d)降至2015年的99.61 DDDs/(100人·d)，降幅達(dá)8.31%，整治效果顯著。限制使用級(jí)抗菌藥物一般相對(duì)非限制使用級(jí)抗菌藥物作用較強(qiáng)，起效較迅速[10]。門、急診患兒多處于發(fā)病急性期，住院患兒病情也較重，醫(yī)師為盡快控制病情，一般經(jīng)驗(yàn)性選用較高級(jí)的抗菌藥物開始治療[11]，導(dǎo)致限制使用級(jí)抗菌藥物的DDDs較高。特殊使用級(jí)抗菌藥物一直用于特殊較危重病例，其使用量較小。專項(xiàng)整治活動(dòng)中，某院大力提倡使用非限制使用級(jí)抗菌藥物，嚴(yán)格審核限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物醫(yī)囑，初顯成效，但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.4 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況

抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用原則指出，單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥：(1)病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；(2)單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染；(3)需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，需要聯(lián)合應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物；(4)毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。由表5可見，2012年某院兒科門、急診抗菌藥物單一用藥率為55.46%，住院患者為58.55%；門、急診抗菌藥物二聯(lián)用藥率為25.64%，住院患者為34.18%；門、急診三聯(lián)及以上用藥率為18.90%，住院患者為7.27%。究其原因，主要為部分醫(yī)師無指征地盲目聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，認(rèn)為合用的抗菌藥物越多，效果越好，甚至少數(shù)醫(yī)師聯(lián)合應(yīng)用同一類的抗菌藥物，認(rèn)為協(xié)同作用更強(qiáng)，實(shí)際上，不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥不僅不能最大化發(fā)揮藥物療效，甚至?xí)：純航】岛蜕黐12]。此次整治活動(dòng)認(rèn)真貫徹了抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用原則，嚴(yán)格審核抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用醫(yī)囑，同時(shí)，提倡多數(shù)細(xì)菌感染單用1種抗菌藥物治療，尤其兒科門診提倡單用為主[13]。聯(lián)合用藥僅適于單用抗菌藥物不能控制、病因未明的或多數(shù)細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染，但一般也僅2種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用[14]。2015年，某院兒科門、急診抗菌藥物單一用藥率為75.26%，住院患者為70.23%；門、急診抗菌藥物二聯(lián)用藥率降至16.13%，住院患者為24.95%；門、急診三聯(lián)及以上用藥率降至8.61%，整治效果較顯著，主要用于幽門螺桿菌感染并發(fā)其他感染，而住院患者因病情危重者較多，三聯(lián)及以上用藥率下降幅度較小。仍需進(jìn)一步堅(jiān)持對(duì)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用醫(yī)囑的審核、控制。

綜上所述，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)以來，某院對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行了嚴(yán)格管理。相對(duì)于逐年增加的就診患者數(shù)，兒科抗菌藥物總體使用量有所下降，門、急診及住院患者抗菌藥物使用率顯著降低。其中，門、急診抗菌藥物注射劑使用率也明顯降低，但住院患者抗菌藥物使用率仍需嚴(yán)格控制；各級(jí)別抗菌藥物的使用構(gòu)成逐漸優(yōu)化，非限制使用級(jí)抗菌藥物使用率逐漸增加，限制使用級(jí)抗菌藥物使用率變化較小，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率逐漸降低；抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況也有所改善。但在疾病多發(fā)的季節(jié)，患者較多，兒科醫(yī)師壓力較大，在抗菌藥物的使用中會(huì)有些松懈，各種指標(biāo)會(huì)較高；在抗菌藥物品種選擇方面，仍傾向于進(jìn)口藥品及價(jià)格較高的個(gè)別國(guó)產(chǎn)藥品，這些都有待改善。

[1]北京DRGs-PPS項(xiàng)目組.藥品分類碼ATC與藥品限定日劑量DDD[M].北京：北京DRGs-PPS項(xiàng)目組， 2011：1-9.

[2]衛(wèi)計(jì)委辦公廳，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知[S].國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào).2015-07-24.

[3]衛(wèi)計(jì)委辦公室，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室，總后衛(wèi)生部藥品器材局.關(guān)于印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》的通知[S].國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào).2015-07-24.

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Analysis on Application of Pediatric Antibiotics in A Hospital During 2012-2015

CAI Shaogang1, LI Lianxin2, FU Yanxia2

(1.Dept.of Pharmacy, Peking University International Hospital, Beijing 102206, China; 2.Dept.of Pharmacy, the Army General Hospital, Beijing 100700, China)

OBJECTIVE：To investigate the application status of pediatric antibiotics in a hospital, so as to provide reference for the further strength on management of rational application of drugs in clinic. METHODS: By hospital information system, the application data of pediatric antibiotics in the hospital during 2012-2015 were extracted; statistical analysis was conducted on the consumption sum, antibiotics use density(AUD), define daily dose system(DDDs), etc.. RESULTS: During 2012-2015, the categories of antibiotics decreased from 52 to 48; the application rate of antibiotics in pediatric outpatient patients decreased from 30.06% to 19.97%, the emergency patients decreased from 46.70% to 38.21%，while in inpatients decreased from 66.71% to 58.64%. The application rate of pediatric antibiotics injection decreased from 51.20% to 44.84%; the pediatric AUD decreased from 108.64 DDDs/(100 people·d) to 99.61 DDDs/(100 people·d), the decreasing range was 8.31%; the application rate of antibiotics combination in outpatients decreased from 44.54% to 24.74%, and in inpatients decreased from 41.45% to 29.77%. CONCLUSIONS: After the development of antibiotics special rectification in the hospital in 2012, various indicators of clinical application of antibiotics had been improved; part of the indicators have reached the requirements of National Health and Family Planning Commission of PRC, yet the management still needs the further strength.

Antibiotics; Rectification; Analysis of drug application

R978.1

A

1672-2124(2016)11-1538-04

2016-09-14)

*藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：caisg1984@163.com

#通信作者：副主任藥師。研究方向：藥學(xué)管理。E-mail：ll-dt@sohu.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.11.035