根治性胃癌切除術后內臟假性動脈瘤破裂出血19例診治體會

張維康 盧曉明

·論 著·(臨床實踐)

根治性胃癌切除術后內臟假性動脈瘤破裂出血19例診治體會

張維康 盧曉明

目的 總結根治性胃癌切除術后假性動脈瘤(visceral pseudoaneurysms,VP)破裂出血的臨床特征和治療經驗。方法 1995年9月至2016年4月行根治性胃癌切除術術后出現消化道出血或(和)腹腔出血，經CT血管造影(CTA)或(和)數字減影血管造影(DSA)證實為VP破裂出血病人19例，其中男性14例，女性5例；年齡42～70歲，平均年齡52歲。出血時間為術后10～64 d，平均22 d。19例病人中單支VP破裂出血者15例，其中肝動脈VP破裂出血4例，胃十二指腸VP破裂出血6例，脾動脈VP破裂出血5例。分析19例根治性胃癌切除術后VP破裂出血的臨床表現和治療方法。結果 經動脈導管栓塞治療15例，3例死亡；手術治療4例，死亡2例。本組14例經手術或介入治療成功止血病人獲隨訪，隨訪時間為1～3年，平均隨訪20個月。隨訪期間均無動脈瘤復發(fā)及再出血，但有4例病人因原發(fā)病分別于手術后1～3年死亡。結論 CTA或(和)DSA可確診VP破裂出血，而經動脈導管栓塞治療是該類病人的首選治療方法。

胃癌根治術；假性動脈瘤；栓塞；破裂

假性動脈瘤(visceral pseudoaneurysms，VP)是動脈血管壁因損傷、炎癥壞死出血后，被血管鄰近的組織器官包裹而形成的血腫[1]。極易發(fā)生穿孔、破裂而導致大出血[2]。位于腹腔干、腸系膜上動脈主干及其分支上的VP稱為內臟動脈假性動脈瘤[3]，其起病隱匿、不易早期發(fā)現，一旦發(fā)生穿孔或破裂出血則病死率極高[4]。

資料與方法

一、病例資料

我科1995年9月至2016年4月行根治性胃癌切除術病人3 452例，術后出現消化道出血或(和)腹腔出血，經CT血管造影(CTA)或(和)數字減影血管造影(DSA)證實為VP破裂出血病人19例,其中男性14例,女性5例,年齡42～70歲,平均年齡52歲。出血時間為術后10～64 d，平均22 d。19例病人中單支VP破裂出血者15例，其中肝動脈VP破裂出血4例,胃十二指腸VP破裂出血6例,脾動脈VP破裂出血5例。另4例病人出現兩支或以上VP破裂出血，分別是肝動脈合并腸系膜上動脈VP破裂出血、脾動脈合并腸系膜上動脈VP破裂出血、肝動脈合并胃十二指腸VP破裂出血，脾動脈合并腹壁下動脈和腸系膜下動脈VP破裂出血各1例。

本組19例病人，首發(fā)表現為腹腔出血者13例，消化道出血者2例，同時出現腹腔出血和消化道出血者4例。臨床表現為初次手術10 d以后腹腔引流管突發(fā)大量鮮血或手術切口突然裂開后大量出血，可合并為嘔血、便血，多伴有腹脹、失血性休克及血紅蛋白下降。

二、治療方法

部分病人在大量失血后出血自行停止，此時如未積極處理，則不可避免在間隔數日后再次發(fā)生出血。本組19例中，4例行手術治療，15例行動脈導管栓塞止血法。

結 果

一、治療結果

本組19例病人中，治療成功14例，死亡5例，病死率為26%。其中手術治療4例，死亡2例。2例脾動脈假性瘤病人經手術結扎近端脾動脈主干后獲得止血。死亡2例中，1例胃十二指腸VP出血和1例肝動脈VP出血經手術治療失敗。15例病人接受經動脈導管栓塞治療，其中11例一次介入獲得成功止血，2例雖出血停止，但并發(fā)腦水腫、肺部感染、急性腎損傷，分別于介入術后8 d、27 d死亡；3例介入治療后1周內再次出血，1例放棄治療后死亡，另2例經第二次介入治療獲得止血；還有1例在1周內行三次介入治療，分別栓塞腹壁下動脈、脾動脈、腸系膜下動脈，最終獲得止血。

二、隨訪

本組14例經手術或介入治療成功止血病人獲隨訪,隨訪時間1～3年，平均隨訪20個月。隨訪期間均無動脈瘤復發(fā)及再出血，但有4例病人因原發(fā)病分別于手術后1～3年死亡。

討 論

腹腔VP是由于腹腔內炎癥、創(chuàng)傷、手術等引起部分動脈壁連續(xù)性中斷造成[5]。由于VP沒有真性動脈瘤所具有的動脈血管壁固有的外膜、中層彈力纖維和內膜三層結構[6]，因此，VP破裂出血的可能性遠高于真性動脈瘤[7]。根治性胃癌切除術對腹腔干及其分支動脈的剝離、裸化程度較高，動脈壁均可能發(fā)生不同程度的損傷，如合并有腹腔感染，則炎性滲出物可侵蝕周圍組織血管鞘及血管外膜，加上高動脈壓導致VP形成。因此，腹腔動脈分支，特別是胃腸吻合口、十二指腸殘端或胰腺殘端附近動脈(如胃十二指腸動脈、肝動脈、脾動脈、腸系膜上動脈主干或其分支)是根治性胃癌切除術后VP形成的常見部位[8]。本組大多數VP均形成于上述部位，且均證實有十二指腸殘端瘺或吻合口瘺或胰瘺，胃腸液和胰液作用于受損的腹腔內動脈血管主干及其分支當是VP形成的主因。另外，本組1例病人由于同時存在食管空腸吻合口瘺和胰瘺，形成腸系膜下動脈、腹壁下動脈VP，則為少見的形成部位。

VP可以形成于術后任何時間。Otah等[9]報道的胰十二指腸切除術后內臟動脈VP出血時間在術后12～28 d，平均19 d。本組19例出血時間為術后10～64 d，平均22 d。本組病例均表現為VP破裂后突發(fā)腹腔內大量出血并伴有失血性休克及血紅蛋白快速下降。胃癌根治性切除術后如遇到上述大出血情況, 結合手術及既往病史,應考慮VP破裂的可能，此時應緊急行CTA或(和)DSA檢查。CTA不僅可以明確VP部位,還可顯示VP的載瘤動脈并能判定瘤底的寬窄[10]。對于病情穩(wěn)定病人，CTA可以在有創(chuàng)性的血管造影之前，明確診斷并制訂治療方案。然而對于血流動力學不穩(wěn)定或者失血性休克的病人,應避免CTA，而應選擇診斷性血管造影并作后續(xù)栓塞治療以免耽誤搶救時間[11]。

胃癌根治性切除術后VP一旦確診,均需緊急介入或手術處理，內科藥物治療效果不明顯。VP的傳統(tǒng)治療方法為手術切除、搭橋和簡單的結扎[12]，但VP破裂后采取手術往往風險高且操作困難,控制出血成功率較低，且病人一般情況差,術后并發(fā)癥如敗血癥、腹腔膿腫發(fā)生率高，病死率亦高[13]。本組4例采用手術止血。其中僅2例脾動脈VP病人分別結扎近、遠端脾動脈主干后成功止血，1例胃十二指腸VP破裂行出血部位縫扎并經紗布填塞止血無效死亡，1例肝動脈VP破裂結扎全部瘤體供血血管，雖出血控制但并發(fā)重癥感染、肝衰竭死亡。一般手術治療時術前需大量備血，手術方法是：分離或擴大瘤壁破口，顯露瘤腔，在腔內結扎或縫扎出血的血管，必要時尚需切除缺血、壞死的臟器。敞開瘤壁，在腹腔內放置引流管。

介入栓塞治療于上世紀90年代在我國引入VP的臨床治療，因其創(chuàng)傷小、適應證廣、成功率高,已逐漸取代手術成為治療VP的新方法[14]。介入栓塞治療VP破裂出血的目的是從動脈循環(huán)中完全消除VP,同時在隔離VP的治療過程中必須確保有側支循環(huán)持續(xù)灌注終末器官,以防止因過度栓塞導致終末器官缺血和梗死等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[15]。一般建議栓塞荷瘤動脈的近端和遠端,這樣才可確保不會有側支循環(huán)向VP回流供血，同時不致出現終末器官缺血[16]。本組治療成功的病人均未發(fā)生肝功能不全、腸壞死等與栓塞相關的并發(fā)癥。但有2例病人死于多器官功能衰竭，可能與失血性休克時間過長、栓塞治療不及時有關。

介入栓塞治療VP能迅速、有效達到止血目的，且最大限度保護器官功能并避免并發(fā)癥發(fā)生，是目前治療腹腔VP破裂出血的首選方案[17]。文獻報道如介入治療失敗，還可考慮手術止血，且手術最好在雜交手術室進行[1]。本組15例病人行介入栓塞治療，其中11例經一次介入栓塞治療后成功止血，4例第一次介入治療后失敗，除1例放棄治療，其余3例在第二次或者第三次介入治療獲得止血，均未再次手術止血。

胃癌根治性切除術后內臟動脈VP破裂出血極為兇險，其治療可能因外部條件限制，處理難以及時到位，故病死率高。因此預防VP的形成應引起高度重視。術中注意保護動脈血管鞘，更不宜過度剝離血管以免損傷血管外膜；防止吻合口局部血運障礙及張力以預防吻合口瘺、十二指腸殘端瘺或胰腺殘端瘺的發(fā)生；手術結束時關腹前應沖洗腹腔，防止腹腔感染[18]。術后采用半臥位，保持腹腔引流管引流通暢，且放置時間不宜過長，一旦出現發(fā)熱、腹痛等感染癥狀及時行腹部CT檢查，了解吻合口周圍有無積液。如果存在積液，CT或超聲引導下穿刺置管引流可能是一種有效方法。

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Diagnosis and management of rupture and bleeding of viscera pseudoaneurysms after radical gastrectomy

ZhangWeikang,LuXiaoming.

DepartmentofGastointestinalSurgery,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China

LuXiaoming,Email:xiaominglu62@163.com

Objective To determine the clinical characteristics and managements of rupture and bleeding of visceral pseudoaneurysms (VP) after radical gastrectomy.Methods Clinical data and treatment of 19 patients with rupture and bleeding of post-radical gastrectomy VP were analyzed retrospectively.Results The incidence time of rupture and bleeding of VP was from 10 to 64 days (mean 22 days) postoperatively. Twelve of 15 cases were successfully treated with transcatheter embolization as well as 2 of 4 cases treated with reoperation successfully.Conclusions Both digital subtraction angiography and computed tomography angiography have diagnostic value for rupture and bleeding of post-radical gastraetomy VP. Transcatheter embolization is the preferred treatment for the patients.

Radical gastrectomy; Visceral peudoaneurysms; Embolization; Rupture

430022 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院胃腸外科

盧曉明，Email:xiaominglu62@163.com

R657.4+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.012

2016-06-29)