新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行機(jī)制研究
——基于回鄉(xiāng)型新生代農(nóng)民工視角

呂德才

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行機(jī)制研究
——基于回鄉(xiāng)型新生代農(nóng)民工視角

呂德才

回鄉(xiāng)型新生代農(nóng)民工被排斥在城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外，而務(wù)工距離又形成了對新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的需求障礙。從回鄉(xiāng)型新生代農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)需求和對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的受益水平視角出發(fā)，結(jié)合我國城鄉(xiāng)二元體制結(jié)構(gòu)的具體國情，從制度與管理層面對新農(nóng)合運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行了分析和評價(jià)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行機(jī)制中存在障礙性因素。優(yōu)化新農(nóng)合，需要完善新農(nóng)合法律制度的頂層設(shè)計(jì)，健全跨省異地就醫(yī)報(bào)銷結(jié)算機(jī)制，規(guī)避醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險(xiǎn)和完善新農(nóng)合費(fèi)用控制機(jī)制。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；運(yùn)行機(jī)制；新生代農(nóng)民工

經(jīng)濟(jì)體制改革的深入實(shí)施改變了農(nóng)村傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的籌資根基，促使農(nóng)村傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度走向衰退和崩潰，這一現(xiàn)實(shí)給我國農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展帶來了較大影響：農(nóng)村公共衛(wèi)生被忽視，農(nóng)民原有的醫(yī)療保障需求得不到滿足而出現(xiàn)萎縮；農(nóng)民自費(fèi)醫(yī)療在醫(yī)療費(fèi)用上漲迅速的形勢下使農(nóng)民走向了“因病返貧”的道路［1］。在此背景下，我國衛(wèi)生體制經(jīng)歷了價(jià)值偏轉(zhuǎn)到期盼價(jià)值回歸［2］，政府通過有效組織、積極引導(dǎo)和強(qiáng)力支持，設(shè)計(jì)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，旨在解決廣大農(nóng)民的“因病返貧”問題。

國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至2014年我國農(nóng)村傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的參合率達(dá)98.9%。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）面臨的主要問題已經(jīng)不僅僅是能否繼續(xù)擴(kuò)大覆蓋面，而是是否可以健康穩(wěn)定發(fā)展，提高參保人效果滿意度的問題。新農(nóng)合異地就醫(yī)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)偏低，頻繁流動(dòng)于城鄉(xiāng)的農(nóng)民工很難獲得新農(nóng)合的報(bào)銷機(jī)會(huì)，這在一定程度上降低了那些長期在外的農(nóng)民工參加新農(nóng)合的意愿［3］。農(nóng)民的參保率和下一年的續(xù)保意愿受到他們對新農(nóng)合信息的獲取渠道和認(rèn)知程度的正向影響［4］。一方面新農(nóng)合制度在保障農(nóng)民日益上升的醫(yī)療費(fèi)用支出方面起到的作用越來越強(qiáng)，另一方面受新農(nóng)合的高起付線、低封頂線的限制，新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制還有待進(jìn)一步完善［5］。新農(nóng)合政策宣傳沒有到位，農(nóng)民普遍對新農(nóng)合的籌資機(jī)制、補(bǔ)償水平、住院報(bào)銷程序等信息缺乏深入了解［6］。朱信凱等人通過分析新農(nóng)合逆向選擇問題，認(rèn)為實(shí)現(xiàn)合作醫(yī)療全面覆蓋和良性發(fā)展的有效方法是采用“檸檬定價(jià)”，提出規(guī)避“逆向選擇”可以使道德風(fēng)險(xiǎn)對農(nóng)村合作醫(yī)療市場運(yùn)行效率的影響降至最小［7］。定性研究主要從農(nóng)民的主觀感受和制度實(shí)施的客觀效果2個(gè)層面分析新農(nóng)合的實(shí)施效果。陳烈平等人通過對福建省羅源縣、柘榮縣的走訪調(diào)查，研究了新農(nóng)合對農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)的可及性［8］。然而，現(xiàn)有的針對新農(nóng)合制度建設(shè)進(jìn)行研究的文章中，較多的是關(guān)注普通農(nóng)民的參保續(xù)保意愿，或?qū)π罗r(nóng)合的滿意度，從回鄉(xiāng)型新生代農(nóng)民工受益水平視角的研究相對較少。他們被排斥在城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)需求無法得到有效保障時(shí)，只能回到家鄉(xiāng)訴求于新農(nóng)合。

一、新農(nóng)合的運(yùn)行機(jī)制

新農(nóng)合是國家為有效保障農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，解決廣大農(nóng)村人口面臨的“看病難、看病貴”問題而實(shí)施的一項(xiàng)重大惠民項(xiàng)目。參保農(nóng)民對新農(nóng)合的效果滿意度反映了新農(nóng)合政策的運(yùn)行效果，參保人享受的保障水平越高，說明他們對新農(nóng)合的效果滿意度就越高［9］。

新農(nóng)合籌資、補(bǔ)償、管理機(jī)制與信任機(jī)制運(yùn)行機(jī)理見圖1。新農(nóng)合內(nèi)在機(jī)制相互聯(lián)系、相互作用。首先，籌資機(jī)制是依靠政府的財(cái)政補(bǔ)貼、集體的資助和參保人的個(gè)人繳費(fèi)實(shí)現(xiàn)運(yùn)作的，籌資主要來源于參保人的繳費(fèi)。其次，政府通過制定補(bǔ)償機(jī)制讓參保人在“大病統(tǒng)籌”的原則下報(bào)銷一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。再次，政府通過加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理和參保人的信息管理，把參保人都納入到新農(nóng)合的運(yùn)行過程中，保障各機(jī)制的協(xié)調(diào)運(yùn)作。最后，實(shí)現(xiàn)構(gòu)建信任機(jī)制目標(biāo)，規(guī)范新農(nóng)合的健康運(yùn)行。

圖1 新農(nóng)合籌資、補(bǔ)償、管理機(jī)制與信任機(jī)制運(yùn)行機(jī)理

（一）籌資機(jī)制

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資是其平穩(wěn)運(yùn)行與可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。當(dāng)前新農(nóng)合的籌資機(jī)制表現(xiàn)為籌資標(biāo)準(zhǔn)、增長幅度以及財(cái)政補(bǔ)貼力度的制定以政府為主導(dǎo)，以參保人和集體繳費(fèi)為重要籌資來源。中央政府財(cái)政采取“當(dāng)年全額預(yù)撥、次年據(jù)實(shí)結(jié)算、差額多退少補(bǔ)”的辦法來補(bǔ)助地方運(yùn)營資金［10］，新農(nóng)合的籌資水平取決于兩者的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)；地方政府在分稅制改革后自身存在一定的財(cái)政壓力，部分地區(qū)出現(xiàn)了因財(cái)力不足而無法強(qiáng)力提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助的現(xiàn)象。在自愿參加原則、“保大放小”取向的指引下，部分參保人受到經(jīng)濟(jì)條件和傳統(tǒng)觀念的制約，其參保積極性不高。這就無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的大數(shù)法則，并帶來“逆向選擇”的不良結(jié)果，不利于籌資機(jī)制的穩(wěn)定［11］。

現(xiàn)行新農(nóng)合制度的籌資主要采取“自上而下”逐級(jí)“派發(fā)”路徑的分?jǐn)倹Q策機(jī)制，專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助資金區(qū)域分布的差異性導(dǎo)致此機(jī)制難以保證新農(nóng)合作為公共品和優(yōu)質(zhì)品的均等化供給［12］。政府財(cái)政補(bǔ)助充當(dāng)保護(hù)傘的角色，對新農(nóng)合的籌資進(jìn)行兜底；地方集體經(jīng)濟(jì)根據(jù)各自的水平給予不同水平的補(bǔ)貼；參保人每年繳納一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，是新農(nóng)合的直接受益者。作為新農(nóng)合公共品的消費(fèi)者，參保人對新農(nóng)合運(yùn)行機(jī)制的滿意度成為評價(jià)新農(nóng)合是否良性發(fā)展的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

（二）補(bǔ)償機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的供給是評價(jià)新農(nóng)合效果的關(guān)鍵因素，關(guān)系到參保人能否真正享受到有效的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新農(nóng)合的補(bǔ)償機(jī)制是由多方利益主體共同決定的參保人醫(yī)療費(fèi)用給付系統(tǒng)，核心問題是如何在既定的籌資水平與提高補(bǔ)償公平性之間進(jìn)行平衡，找到新農(nóng)合實(shí)施過程中效率與公平的平衡點(diǎn)。參保人在繳納規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后，在就診時(shí)能否在合理的補(bǔ)償范圍內(nèi)得到償付，補(bǔ)償方式的便捷性以及補(bǔ)償過程的公平性是參保人首先考慮到的問題。

就新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制的補(bǔ)償范圍而言，當(dāng)前新農(nóng)合宏觀上主要采用按病種、按費(fèi)用2種大病保障機(jī)制，具體的新農(nóng)合補(bǔ)償模式主要有4種：一是只補(bǔ)償住院費(fèi)用；二是住院費(fèi)用統(tǒng)籌加大額費(fèi)用統(tǒng)籌；三是住院加門診費(fèi)用補(bǔ)償；四是住院統(tǒng)籌加門診個(gè)人賬戶［13］。各地根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況選擇風(fēng)險(xiǎn)型、福利型以及福利風(fēng)險(xiǎn)型的新農(nóng)合補(bǔ)償模式，不同類型的新農(nóng)合補(bǔ)償模式對應(yīng)于不同的補(bǔ)償水平和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，各有優(yōu)劣之處［14］。就補(bǔ)償方式而言，報(bào)銷起付線、封頂線、報(bào)銷比例、報(bào)銷項(xiàng)目、報(bào)銷所需證據(jù)以及轉(zhuǎn)院制度等存在不統(tǒng)一。參保農(nóng)民住院費(fèi)用報(bào)銷一般采取先支付全額醫(yī)療費(fèi)用，然后到有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷的方式。就補(bǔ)償?shù)墓叫远裕醒胴?cái)政對各地區(qū)的扶持考慮了地方經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平和基層集體財(cái)政的統(tǒng)籌能力；地方財(cái)政補(bǔ)貼方面，相鄰縣市之間的補(bǔ)償水平差別不大。

（三）監(jiān)督管理機(jī)制

管理方式上，新農(nóng)合存在制度缺陷。新農(nóng)合的實(shí)際運(yùn)行受衛(wèi)生部門的監(jiān)督管理，由“第三方”經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來經(jīng)辦新農(nóng)合保險(xiǎn)事務(wù)。在新農(nóng)合試點(diǎn)快速推進(jìn)中，不少地方依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)辦新農(nóng)合保險(xiǎn)事務(wù)。這些原本身份獨(dú)立的機(jī)構(gòu)多依附于衛(wèi)生行政主管部門，人事任免、業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)和重大問題的決策也大多由衛(wèi)生部門決定和管理。衛(wèi)生部門和社保部門辦事機(jī)構(gòu)責(zé)任不清、利益交叉的情況時(shí)常出現(xiàn)。

約束機(jī)制上，衛(wèi)生部門擔(dān)負(fù)一手托二家的職責(zé)，一方面要管理新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另一方面又想為參保農(nóng)民監(jiān)管新農(nóng)合提供渠道。這種模式在運(yùn)行上存在相互沖突的問題。

二、新農(nóng)合保障水平的多面向系統(tǒng)分析

為調(diào)查了解當(dāng)前在外省務(wù)工的新生代農(nóng)民工在新醫(yī)改后的新農(nóng)合醫(yī)療受益情況，課題組對浙江省慈溪市某鎮(zhèn)的200名新生代農(nóng)民工進(jìn)行了問卷調(diào)查和深入訪談。調(diào)查對象來自安徽、河南、四川和貴州4省，年齡在18～27周歲，受教育程度基本上是初中和高中。該鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)外來務(wù)工人員較多，人員流動(dòng)頻繁，村級(jí)衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生室制定了一系列配套新醫(yī)改的方案，具備基本的醫(yī)療設(shè)施，較好地承擔(dān)了預(yù)防慢性病、保健百姓的職責(zé)，規(guī)范了基本藥物管理制度和新農(nóng)合報(bào)銷制度。

（一）就醫(yī)便捷性與報(bào)銷制度的沖突

相對于農(nóng)村，城市的交通、經(jīng)濟(jì)都很發(fā)達(dá)，這些務(wù)工人員在城市可以享受便利的就醫(yī)體驗(yàn)。但是，他們沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，就醫(yī)費(fèi)用尤其是門診費(fèi)用得不到報(bào)銷。

有農(nóng)民工反映：在租房附近就有一個(gè)村衛(wèi)生室，平時(shí)感冒發(fā)燒這些小病看醫(yī)生很方便，就是沒得地方報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)。要是遇上得住院的大病，還是得回到老家的市里面醫(yī)院去看病，畢竟指望政府給報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)呢?？墒沁@邊的工作得耽誤了，來回的路費(fèi)也不少。

新醫(yī)改出臺(tái)的一系列政策促進(jìn)了中西部地區(qū)醫(yī)療設(shè)施的完善，在一定程度上提高了醫(yī)療水平，但城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布的不均衡對于在東部地區(qū)務(wù)工的新生代農(nóng)民工來說還是存在很大的就醫(yī)距離。從這個(gè)角度來說，新醫(yī)改的具體細(xì)則仍需改進(jìn)。

（二）醫(yī)藥價(jià)格持續(xù)走高

有90%以上的調(diào)查對象認(rèn)為當(dāng)前看病貴問題是他們最關(guān)心的問題。他們偏向用自己的話語去訴說醫(yī)藥價(jià)格，從側(cè)面反映出我國基本藥物制度沒有得到很好地落實(shí)。

有農(nóng)民工說：“這些藥的價(jià)格我認(rèn)為還是比較高的，我們這些打工的收入又不高，平時(shí)也余不了多少錢，他們城里人感覺不貴，對我們來說不一定便宜。而且，很多藥報(bào)銷過還是那么貴，像那些治感冒發(fā)燒的藥，療效不都一樣嘛，但是怎么差距那么大呢？”

這些農(nóng)民工從自身的客觀情況來評價(jià)醫(yī)藥價(jià)格的高低，雖然受醫(yī)療信息不對稱和受教育程度等因素的影響，但也說明新醫(yī)改政策沒有緩解看病貴的問題。

（三）新醫(yī)改政策的宣傳不到位

對于“新農(nóng)合參保費(fèi)用是否自愿繳納”，70%的被調(diào)查對象表示是自己親戚在老家代為繳納，并且自己是知情的；其余的表示不太知情，應(yīng)該有人幫繳費(fèi)了。對于“藥物目錄及報(bào)銷起付線是否了解”，僅有15%的調(diào)查對象表示有所了解，并且能夠在看病時(shí)掌握自己的報(bào)銷信息。對于“如何看待當(dāng)前醫(yī)患糾紛”，65%的調(diào)查對象表示患者和家屬應(yīng)當(dāng)充分信任醫(yī)生，不能發(fā)生過激行為。但是，部分人認(rèn)為醫(yī)生代表的一方處于有利地位，以藥養(yǎng)醫(yī)模式?jīng)Q定了他們的高收入是從患者身上索取的，醫(yī)患關(guān)系長期積累的矛盾得不到有效解決，所以患者和家屬的行為也是可以理解的。

三、新農(nóng)合的障礙性因素分析

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制和監(jiān)督管理機(jī)制的內(nèi)部功能不協(xié)調(diào)，必然帶來政府（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、參保人（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的惡性互動(dòng)。這與政府履行其應(yīng)有職責(zé)欠缺或部分越位執(zhí)權(quán)有著密切關(guān)系，在資源配置、立法監(jiān)管和市場信息披露等方面都存在責(zé)任缺失的問題，結(jié)果也必然導(dǎo)致新生代農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)需求得不到滿足。

（一）外生性障礙

1.醫(yī)療保險(xiǎn)法律層面的缺失

我國醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生率不斷上升，醫(yī)患雙方彼此信任機(jī)制的缺乏造成當(dāng)前我國醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，嚴(yán)重影響了參保人健康權(quán)和社會(huì)和諧的實(shí)現(xiàn)。目前我國為新農(nóng)合制定的專項(xiàng)的法律法規(guī)較欠缺，制度運(yùn)行主要依靠行政法規(guī)、各種規(guī)章制度以及地方性法規(guī)文件來支撐。立法分散，法律體系內(nèi)容不健全，不能為新農(nóng)合的事務(wù)處理提供有效的法律支撐。

2.跨省異地就醫(yī)選擇存在困境

新農(nóng)合已基本覆蓋全國，但是地區(qū)間差異較大，統(tǒng)籌層次低，而且沒有和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)有效的銜接，各統(tǒng)籌地區(qū)間網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)不互通，異地就醫(yī)結(jié)算程序繁雜、補(bǔ)償滯后。

新生代農(nóng)民工長期在外務(wù)工，在同一個(gè)城市間工作崗位變換頻率大、頻繁更換城市工作地點(diǎn)。如果在打工地就診小病，醫(yī)療費(fèi)用無法即時(shí)報(bào)銷，他們只能自己承受，已經(jīng)參加的新型農(nóng)村合作醫(yī)療并沒有對他們起到保障作用，而且他們還需要每年投入100多元的沉沒成本。如果發(fā)生較大的疾病，一方面當(dāng)前農(nóng)村新農(nóng)合保障水平低且住院費(fèi)用常常不報(bào)銷門診費(fèi)用，另一方面如在打工地就醫(yī)然后回戶籍地報(bào)銷，他們面臨的是報(bào)銷比例混亂、報(bào)銷手續(xù)復(fù)雜、報(bào)銷時(shí)間滯后和較高的誤工成本的麻煩。因此，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和異地就醫(yī)參保人之間內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制的不健全，進(jìn)一步造成了異地就醫(yī)監(jiān)管的雪上加霜，最終的保障效果不盡如人意。

（二）內(nèi)生性障礙

1.醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重

在具有醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)意愿和支付能力的前提下，新生代農(nóng)民工有著強(qiáng)烈的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。但是，受主客觀因素的制約，他們作為患者對疾病和醫(yī)藥缺乏了解，在就醫(yī)過程中主要聽取醫(yī)生的意見，缺乏主動(dòng)控制能力。在醫(yī)療服務(wù)市場中醫(yī)患雙方存在信息不對稱的事實(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)供給方，在醫(yī)患關(guān)系中處于主導(dǎo)地位，出于經(jīng)濟(jì)人利益最大化的目的會(huì)出現(xiàn)向患者過度提供醫(yī)療服務(wù)的可能。

在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)患雙方存在利益博弈關(guān)系，但是一般而言患者處于弱勢方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全掌握信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在非理性的醫(yī)療服務(wù)供給行為，促使患者選擇更多的醫(yī)療資源，不僅導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的激增，也破壞了醫(yī)療資源的合理配置，而且對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的安全和穩(wěn)定造成沖擊。

2.醫(yī)療費(fèi)用增長機(jī)制不合理

醫(yī)療服務(wù)需求的增長、醫(yī)療水平的提高以及醫(yī)療器械的改進(jìn)都不可避免地刺激了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長。除此之外，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制以及第三方支付制度也導(dǎo)致產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療供給機(jī)制不合理。公立醫(yī)院在我國醫(yī)療服務(wù)提供方面占據(jù)主導(dǎo)地位，政府對私立醫(yī)院表現(xiàn)“冷淡”而對公立醫(yī)院提供強(qiáng)大的政策保護(hù)［15］。公立醫(yī)院的明顯優(yōu)勢使得市場上不存在競爭對手。這不僅不利于提高公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)供給能力，也不利于改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［16］。醫(yī)療供給數(shù)量和質(zhì)量的結(jié)構(gòu)性不平衡，市場盲目追求經(jīng)濟(jì)利益，一定程度上刺激了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

醫(yī)療監(jiān)管機(jī)制缺失。宏觀監(jiān)管乏力或缺失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)微觀領(lǐng)域又缺乏自律，自我約束機(jī)制不健全，致使醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域秩序混亂，導(dǎo)致藥品、醫(yī)用衛(wèi)生材料及醫(yī)療器械價(jià)格虛高。藥品流通領(lǐng)域的層層加碼、醫(yī)院的亂收費(fèi)等，也直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增高。

四、優(yōu)化新農(nóng)合的建議

（一）完善新農(nóng)合法律制度

一是要從立法原則、體系和制度安排等方面為我國新農(nóng)合立法進(jìn)行理論與實(shí)踐方面的探索，健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療的法律體系，加快其立法工作的推進(jìn)速度，推進(jìn)構(gòu)建醫(yī)患糾紛的法律解決機(jī)制，為新生代農(nóng)民工維護(hù)自身的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益提供法律依據(jù)。用法律手段規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人之間的行為。二是根據(jù)地域差異合理規(guī)劃和配置醫(yī)療資源，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展，打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)療基金的籌資、補(bǔ)償機(jī)制，提高跨省異地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的便利性。三是發(fā)揮公共財(cái)政保障基本醫(yī)療服務(wù)需求的作用，加強(qiáng)醫(yī)療市場監(jiān)管，尤其是要建立醫(yī)藥專營制度和醫(yī)藥信息披露制度，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥品流通及價(jià)格方面的監(jiān)管。

（二）健全跨省異地就醫(yī)報(bào)銷結(jié)算機(jī)制

堅(jiān)持制度統(tǒng)一、全國統(tǒng)籌的改革方向，逐漸提高新農(nóng)合制度的統(tǒng)籌層次，做好省內(nèi)統(tǒng)籌并最終上升到全國統(tǒng)籌。要制定統(tǒng)一的制度標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管法規(guī)，如統(tǒng)一籌資水平、住院起付線、報(bào)銷比例、最高支付限額等。

新生代農(nóng)民工關(guān)心的是跨省異地就醫(yī)報(bào)銷的便利性，各省級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦中心可以先探索建立省級(jí)內(nèi)的異地就醫(yī)服務(wù)機(jī)構(gòu)，最終搭建全國范圍內(nèi)的異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，負(fù)責(zé)省內(nèi)外新生代農(nóng)民工異地就醫(yī)網(wǎng)上報(bào)銷結(jié)算業(yè)務(wù)的管理。要加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，把縣級(jí)、市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)與其他統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)基本職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息對接，便于隨時(shí)查詢報(bào)銷信息和及時(shí)地監(jiān)督管理。要加大公共財(cái)政對新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)體系的投入，在部分領(lǐng)域引進(jìn)社會(huì)資本，允許商業(yè)保險(xiǎn)公司作為代理機(jī)構(gòu)。部分縣市的實(shí)踐證明，這可以提高經(jīng)辦效率和服務(wù)質(zhì)量。

（三）規(guī)避醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險(xiǎn)

關(guān)鍵在于約束醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，對參保人進(jìn)行正確的就醫(yī)引導(dǎo)。要完善醫(yī)療服務(wù)合同，縱向整合醫(yī)療服務(wù)提供體系，橫向構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)提供者之間的競爭機(jī)制，激勵(lì)公立醫(yī)院、衛(wèi)生室等提高服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的利用率。實(shí)行管理式醫(yī)療保險(xiǎn)，強(qiáng)化保險(xiǎn)人對醫(yī)療服務(wù)的控制權(quán)。建立醫(yī)療服務(wù)管理及效用評價(jià)體系，充分考慮患者對醫(yī)生的評價(jià)意見，實(shí)現(xiàn)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的目標(biāo)。完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，實(shí)行醫(yī)藥分開，減少藥品的流通環(huán)節(jié)；避免以藥養(yǎng)醫(yī)，建立科學(xué)合理的醫(yī)生收入分配制度。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷信息制度，嚴(yán)格控制高新醫(yī)療技術(shù)的引進(jìn)；改變醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，改革按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的“后付制”方式，發(fā)揮好醫(yī)保辦的作用。

（四）完善新農(nóng)合費(fèi)用控制機(jī)制

構(gòu)建新農(nóng)合費(fèi)用控制機(jī)制的關(guān)鍵之處在于約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的就醫(yī)行為選擇，引導(dǎo)參保人正確就醫(yī)［17］，并基于醫(yī)患雙方信息不對稱的現(xiàn)實(shí)，建立對醫(yī)療服務(wù)供給方的激勵(lì)機(jī)制。要確定一個(gè)就醫(yī)者在醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的合理比例，避免對醫(yī)療資源的過度使用［18］。強(qiáng)化醫(yī)療資源共享結(jié)果公平性，提高醫(yī)療服務(wù)供給的質(zhì)量，優(yōu)化其結(jié)構(gòu)；繼續(xù)推進(jìn)各級(jí)公立醫(yī)院改革［19］，鼓勵(lì)支持發(fā)展基層社區(qū)醫(yī)院，大力發(fā)展家庭醫(yī)生制，通過鼓勵(lì)私立醫(yī)院增加醫(yī)療服務(wù)的供給，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的競爭，增加就醫(yī)選擇的多樣性。要完善醫(yī)療信息的披露制度，減少藥品的流通環(huán)節(jié)，分析醫(yī)、患、保3方關(guān)系中供給方的行為特征，改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，疏導(dǎo)醫(yī)生的行醫(yī)行為［20］。選擇以供給方支付方式為主的綜合性、多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，減少因信息不對稱而產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，提高醫(yī)療服務(wù)的綜合利用率。

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（編輯：唐龍）

F323.89

A

1673-1999（2016）11-0059-04

呂德才（1993-），男，安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)（安徽蚌埠233030）社會(huì)保障專業(yè)2015級(jí)碩士研究生，研究方向?yàn)樯鐣?huì)保障理論與政策。

2016-08-09

安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)研究生重點(diǎn)基金項(xiàng)目“新生代農(nóng)民工對新農(nóng)合的效果滿意度研究”（ACYC2015111）。