持續(xù)性非臥床腹膜透析滲漏并發(fā)癥的臨床分析

軒慧杰，蘇 明，梁小華，陳小荷，胡國(guó)強(qiáng)，姜松青

(江門市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東江門529000)

持續(xù)性非臥床腹膜透析滲漏并發(fā)癥的臨床分析

軒慧杰，蘇 明，梁小華，陳小荷，胡國(guó)強(qiáng)，姜松青

(江門市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東江門529000)

目的:探討持續(xù)性非臥床腹膜透析(Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD)患者并發(fā)腹膜滲漏的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸。方法:206例行CAPD尿毒癥患者中17例患者并發(fā)腹膜滲漏，對(duì)各自的臨床表現(xiàn)，診斷方法、治療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析與總結(jié)。結(jié)果:3例胸腹瘺(abdominal fistula，AF)患者均改為血液透析治療;1例后腹膜滲漏患者終止CAPD改為長(zhǎng)期血液透析(long-term hemodialysis，HD);2例睪丸鞘膜積液患者改間歇性腹膜透析(intermittent peritoneal dialysis，IPD)后，癥狀減輕，仍繼續(xù)腹膜透析治療，但血肌酐較高，透析不充分;11例管周滲漏患者均治愈，繼續(xù)CAPD治療。結(jié)論:從臨床表現(xiàn)均可早期發(fā)現(xiàn)腹膜滲漏，胸腹瘺及后腹膜滲漏用核素掃描結(jié)合漏出液生化分析診斷敏感性高，不良反應(yīng)少，出現(xiàn)胸腹瘺及嚴(yán)重后腹膜滲漏很難繼續(xù)CAPD治療，管周滲漏停止腹膜透析或改行IPD治療2周后均可繼續(xù)CAPD治療。

腹膜透析;腹腔滲漏;胸腹瘺;核素

腹膜透析是尿毒癥患者有效的腎替代療法之一，相比血液透析，它存在諸多優(yōu)點(diǎn)，如對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小、可保存殘余腎功能、費(fèi)用相對(duì)低，而且簡(jiǎn)便易行、療效確切，又可居家進(jìn)行治療［1］。腹膜滲漏是腹膜透析的并發(fā)癥之一，包括胸腹瘺(abdominal fistula，AF)、后腹膜滲漏、管周滲漏等，本文總結(jié)分析了廣東江門中心醫(yī)院2008年1月至2014年12月持續(xù)性非臥床腹膜透析(Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD)并發(fā)腹膜滲漏的17例患者的臨床表現(xiàn)、診斷方法與轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 對(duì)廣東江門中心醫(yī)院2008年1月至2014年12月廣東江門中心醫(yī)院腎內(nèi)科行CAPD尿毒癥患者共206例進(jìn)行回顧性分析，17例患者并發(fā)腹膜滲漏。AF 3例，男性1例，女性2例，平均年齡55.4歲，發(fā)生率為1.46%;后腹膜滲漏導(dǎo)致盆腔積液及會(huì)陰部水腫者1例，女，49歲，慢性腎炎患者;睪丸鞘膜積液2例，男性2例，平均年齡54.0歲，均為糖尿病患者;管周滲漏11例，男性7例，女性4例，平均年齡52.8歲，其中慢性腎小球腎炎4例，狼瘡性腎炎1例，糖尿病腎病6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 3例AF患者其中2例在植管術(shù)后4～6月發(fā)病，1例在透析后行間歇性腹膜透析(intermittent peritoneal dialysis，IPD)時(shí)發(fā)病，出現(xiàn)呼吸不暢、胸悶、不能平臥，腹膜透析出超量減少，查體可見(jiàn)患者呼吸音減弱或消失，胸片和超聲均提示中到大量胸腔積液。1例后腹膜滲漏發(fā)生在腹膜透析后5 d，表現(xiàn)為下腹部腹壁水腫及會(huì)陰部水腫，腹膜透析出超量減少，行CT發(fā)現(xiàn)盆腔積液，腹壁水腫明顯。2例男性糖尿病患者透析0.5年出現(xiàn)右側(cè)陰囊囊性腫物，行透光試驗(yàn)陽(yáng)性。11例管周滲漏患者均發(fā)生在透析后10 d內(nèi)，管周可見(jiàn)清亮液體流出，生化檢測(cè)葡萄糖濃度較高。

1.3 診斷及鑒別 診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料考慮AF及后腹膜滲漏，進(jìn)行相關(guān)檢查包括:(1)抽胸水送常規(guī)、生化及細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，明確胸水性質(zhì)。胸水化驗(yàn)葡萄糖含量較高，蛋白低，符合AF診斷。(2)乙三胺五乙酸試驗(yàn):為進(jìn)一步證實(shí)AF及后腹膜滲漏，可將標(biāo)記放射性核素99Tc-乙三胺五乙酸注射到透析液后，在胸膜腔探到99Tc及在右側(cè)陰囊及在盆腔子宮、輸卵管處探到99Tc確診。11例管周滲漏結(jié)合臨床表現(xiàn)及滲漏液生化檢查即可確診。

1.4 治療方法 針對(duì)AF患者首先要對(duì)癥治療，保持患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，因胸腔內(nèi)為負(fù)壓，AF造成胸腹腔相連，胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，嚴(yán)重者迅速導(dǎo)致肺不張，造成呼吸功能紊亂，嚴(yán)重者導(dǎo)致呼吸困難，甚至呼吸衰竭。因此發(fā)現(xiàn)后針對(duì)上述情況應(yīng)迅速給予吸氧、利尿、強(qiáng)心等治療，同時(shí)應(yīng)積極治療由AF引起的胸腔積液，包括胸腔穿刺及胸腔穿刺置管引流，促進(jìn)肺膨脹，暫停腹膜透析改為血液透析治療。后腹膜滲漏致盆腔積液及會(huì)陰部水腫嚴(yán)重者，應(yīng)改血液透析。如單純一側(cè)睪丸鞘膜積液或者少量子宮圓韌帶積液，改行IPD后均可繼續(xù)腹膜透析治療。管周滲漏一般停止腹膜透析或改為IPD治療2周后均可治愈，期間避免感染，加強(qiáng)傷口換藥。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后 3例AF患者2例改為血液透析治療，復(fù)查胸腔積液消失，現(xiàn)仍在行規(guī)律透析治療，1例患者停止CAPD改IPD后，治療約2個(gè)月癥狀未見(jiàn)明顯改善，亦轉(zhuǎn)為血液透析治療。后腹膜滲漏1例，患者會(huì)陰部水腫嚴(yán)重，無(wú)超濾，終止CAPD改為HD，下腹部及會(huì)陰部水腫逐漸吸收消退。2例睪丸鞘膜積液患者改IPD后，癥狀減輕，仍繼續(xù)腹膜透析治療，但血肌酐較高，透析不充分。11例管周滲漏患者均治愈，繼續(xù)CAPD治療。

2.2 不良反應(yīng) 應(yīng)用核素掃描診斷腹膜滲漏過(guò)程中患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

滲漏是腹膜透析的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，由于腹膜的完整性破壞導(dǎo)致腹膜透析液漏出腹腔，可發(fā)生于腹腔任何位置，發(fā)生率約1.5%～37.0%，臨床可表現(xiàn)為腹膜透析液低回流量及體內(nèi)滯留所引起的改變［2］。部分嚴(yán)重患者可因引流障礙、高度水腫、大量胸腔積液等導(dǎo)致腹膜透析暫停甚至退出，影響生存率及患者生活治療。目前文獻(xiàn)中常提到的滲漏多指管周滲漏，早期滲漏多見(jiàn)于管周滲漏，常與荷包縫合不緊，腹膜撕裂，過(guò)早透析相關(guān)，也是腹膜透析最常見(jiàn)的滲漏表現(xiàn)形式，本研究11例管周滲漏7例當(dāng)日即發(fā)生管周滲漏，4例分別于術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生，后4例多有劇烈活動(dòng)及劇烈活動(dòng)史，導(dǎo)致腹腔壓力過(guò)大，經(jīng)暫停2周透析后均可恢復(fù)，后規(guī)律透析，觀察期間沒(méi)有復(fù)發(fā)，與陳芳等的研究結(jié)果相同［3］。也間接證明2周可產(chǎn)生良好的卡夫粘連。

胸腹橫膈瘺是一種少見(jiàn)但有潛在巨大風(fēng)險(xiǎn)的腹膜透析并發(fā)癥，CAPD過(guò)程中AF的發(fā)生并不常見(jiàn)，據(jù)報(bào)道接受CAPD治療的患者AF發(fā)生率為1%～5%，且發(fā)生率女性多于男性，男女比例為2∶1左右。本研究中，觀察了206例患者，共診斷3例AF，其發(fā)生率為1.46%，女性2例，男性1例，與既往研究結(jié)果一致［4］。AF發(fā)生病理生理基礎(chǔ)為，正常情況下，人體腹腔為正壓，而胸腔為負(fù)壓，在腹膜透析過(guò)程中，透析管理對(duì)腹膜腔進(jìn)行了干擾，同時(shí)患者可能存在先天性膈肌薄弱部位，在病理?xiàng)l件下，患者往往免疫力下降，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，低蛋白血癥造成膈肌薄弱處破裂，從而導(dǎo)致透析液在腹腔正壓的推動(dòng)下經(jīng)破口處進(jìn)入腹腔，進(jìn)而導(dǎo)致胸腔積液發(fā)生，和胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，從而導(dǎo)致一系列呼吸與循環(huán)不穩(wěn)定癥狀的發(fā)生。女性多于男性的原因可能與女性膈肌本身較為薄弱有關(guān)，同時(shí)肥胖女性往往較男性更容易出現(xiàn)膈肌裂空處的病變，如裂孔疝等，這些病理生理基礎(chǔ)導(dǎo)致AF的發(fā)病率女性高于男性。AF的診斷多無(wú)明顯困難，大部分患者出現(xiàn)因胸膜腔負(fù)壓消失產(chǎn)生的相關(guān)臨床癥狀包括呼吸不暢，咳嗽、胸腔積液等。SPECT是近年應(yīng)用于臨床的放射性核素顯像儀器，可以很好的實(shí)時(shí)觀察核素從胸腔到腹腔的濃聚過(guò)程，大致了解膈肌缺損部位，為臨床處理提供依據(jù)。本組患者中，其中2例患者透析過(guò)程中出現(xiàn)呼吸不暢，憋氣，刺激性咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀，1例患者透析過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腹膜透析超濾液較前減少。對(duì)于疑似AF患者進(jìn)行了胸水相關(guān)化驗(yàn)檢查及核素掃描檢查，最終證實(shí)了AF診斷。研究發(fā)現(xiàn)，放射性核素顯像檢查用于PD合并胸腹腔漏的診斷和胸腔穿刺有很高的符合率，具有靈敏、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行的特點(diǎn)，可作為懷疑PD患者合并胸腹腔漏的首選檢查。

腹膜透析并后腹膜漏較多見(jiàn)，也見(jiàn)有文章報(bào)道，其中北京大學(xué)張衛(wèi)芳等的《核素顯像診斷持續(xù)性不臥床腹膜透析所致腹腔滲漏》的文章中，也有6例后腹膜漏的報(bào)道［5］。本研究中2例睪丸鞘膜積液患者經(jīng)ECT檢查確診，1例慢性腎炎女性患者，置管后行IPD過(guò)程中出現(xiàn)明顯負(fù)超濾，且負(fù)超與腹膜透析液濃度及腹膜透析液于腹腔中停留時(shí)間無(wú)明顯關(guān)系，因此，考慮患者腹膜透析負(fù)超并非腹膜超濾功能本身引起，且患者會(huì)陰、下腹部水腫明顯，無(wú)法繼續(xù)腹膜透析，遂予暫停腹膜透析，改行血液透析超濾，患者水腫減輕，行ECT檢查，發(fā)現(xiàn)部分腹膜透析液滯留于盆腔中子宮膀胱周圍，部分滲漏至?xí)幖跋赂贡?。子宮及膀胱并非處于腹腔中，為腹膜間位器官，正常情況下，腹膜透析液不應(yīng)該出現(xiàn)于盆腔中，在透析患者腹內(nèi)壓增高的條件下，腹膜被撐開(kāi)，透析液隨之漏入盆腔、子宮膀胱周圍，在皮下漫延，沿提睪筋膜到達(dá)會(huì)陰淺筋膜深層，引致生殖器水腫。在腹膜鞘突仍開(kāi)放的情況下，水腫可擴(kuò)展到陰囊或大陰唇。該患者出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)超情況，予拔除腹膜透析管，改行血液透析治療，隨訪0.5年，患者一般狀況良好，未再出現(xiàn)腹部及會(huì)陰部水腫。

本研究發(fā)現(xiàn)，從臨床表現(xiàn)均可早期發(fā)現(xiàn)腹膜滲漏，胸腹瘺及后腹膜滲漏，用核素掃描結(jié)合漏出液生化分析診斷敏感性高，不良反應(yīng)少，出現(xiàn)胸腹瘺及嚴(yán)重后腹膜滲漏很難繼續(xù)CAPD治療，管周滲漏停止腹膜透析或改行IPD治療2周后可繼續(xù)CAPD治療。因CAPD合并胸腹瘺及后腹膜滲漏的發(fā)生率低，樣本量少，核素顯像對(duì)CAPD合并胸腹瘺及后腹膜滲漏的診斷價(jià)值還有待進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)

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Clinical analysis of continuous ambulatory peritoneal dialysis complicated by abdominal fistula

XUAN Huijie，SU Ming，LIANG Xiaohua，CHEN Xiaohe，HU Guoqiang，JIANG Songqing
(Department of Nephrology，Jiangmen Central Hospital，Jiangmen529000，China.)

Objective:To investigate the clinical manifestations，diagnosis，treatment and prognosis of patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD)complicated by abdominal fistula.Methods:In 206 cases of CAPD，17 cases were complicated by abdominal fistula，with the clinical manifestations，diagnosis，treatment and prognosis analyzed and summarized.Results:3 patients with abdominal fistula were treated with hemodialysis instead;1 patient with retroperitoneal leakage was treated with long-term hemodialysis(HD)instead of CAPD;2 patients with hydrocele testis received intermittent peritoneal dialysis(IPD)so that the symptoms were relieved and the peritoneal dialysis was continued，but the serum creatinine was higher，and the dialysis was not sufficient;11 patients with pipe leakage were cured and were treated with CAPD again.Conclusion:Abdominal fistula can be found from the early clinical manifestations;AF and retroperitoneal leakage has high sensitivity by nuclide scanning combined with transudate biochemical analysis and has little side reaction.It is difficult to continue CAPD in the occurrence of the AF and the severe retroperitoneal leakage.Patients with pipe leakage can be treated continuously with CAPD for 2 weeks after the discontinuation of peritoneal dialysis or be treated with IPD instead.

Peritoneal dialysis;Abdominal fistula;Chest-abdominal fistula;Nuclide

2015-10-12)