腦靜脈竇血栓形成介入治療的效果和DSA的應(yīng)用

李國(guó)興（廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)分泌科　佛山　528300）

?

腦靜脈竇血栓形成介入治療的效果和DSA的應(yīng)用

李國(guó)興（廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)分泌科佛山528300）

摘要：目的：研究數(shù)字減影血管造影（DSA）在腦靜脈竇血栓形成（CVST）介入檢查和治療中的應(yīng)用價(jià)值和使用方法。方法：選擇我院2014年5月～2015年5月接收的腦靜脈竇血栓患者24例作為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)MRV、MRI檢查確診，收集所有患者的臨床資料，并應(yīng)用DSA檢查對(duì)所有患者進(jìn)行檢查，應(yīng)用機(jī)械性溶栓和靜脈接觸溶栓方法對(duì)經(jīng)DSA確診患者20例進(jìn)行治療，應(yīng)用支架形成術(shù)對(duì)經(jīng)DSA確診且靜脈竇狹窄的患者3例進(jìn)行治療，分析DSA在CVST介入檢查和治療中發(fā)揮的作用。結(jié)果：合理選擇造影方法、圖像采集方式、設(shè)置高壓注射器參數(shù)、應(yīng)用路徑圖有利于提高診治成功率。結(jié)論：在CVST介入檢查和治療的過(guò)程中，科學(xué)地使用DSA技術(shù)有利于提高確診率和治療成功率。

關(guān)鍵詞：數(shù)字減影血管造影腦靜脈竇血栓形成介入檢查

CVST主要是患者出現(xiàn)免疫性疾病、感染后，顱內(nèi)血流循環(huán)出現(xiàn)障礙。該疾病多發(fā)于青壯年人群，多為急性起病和亞急性起病，少數(shù)患者為慢性起病[1]?；颊呋疾『?，容易出現(xiàn)癲癇、運(yùn)動(dòng)障礙、顱內(nèi)高壓征、意識(shí)改變等臨床癥狀，由于顱內(nèi)靜脈竇的病變，患者的臨床癥狀不具特異性[2]。誘發(fā)該疾病的危險(xiǎn)因素較多，如外傷、感染、圍產(chǎn)期等[3]。臨床上主要應(yīng)用溶栓治療、抗凝治療和對(duì)癥治療方法對(duì)CVST進(jìn)行治療。相關(guān)研究指出，患者無(wú)抗凝禁忌癥時(shí)，應(yīng)進(jìn)行靜脈注射肝素或予以皮下低分子肝素盡早治療，患者的病情逐漸惡化且抗凝治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)用溶栓治療方法治療CVST[4]?，F(xiàn)對(duì)DSA對(duì)CVST介入檢查和治療中的應(yīng)用價(jià)值和使用方法進(jìn)行探討，對(duì)我院2014年5月～2015年5月接收的腦靜脈竇血栓患者24例進(jìn)行研究，取得了一定的成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2014年5月～2015年5月接收的腦靜脈竇血栓患者24例作為研究對(duì)象，男性14例，女性11例，年齡15～46歲，平均年齡（33.59±10.27）歲，病程1d～2年，平均病程（5.25±0.37）d，3例為慢性起病，15例為急性起病，6例為亞急性起病。所有患者經(jīng)MRV、MRI檢查確診為CVST。

1.2方法：患者局麻后，施術(shù)者在患者左股靜脈、右股靜脈或右頸靜脈穿刺，將動(dòng)脈鞘置入其中，初次肝素鈉劑量為0.67mg/kg，每小時(shí)追加一次，追加劑量為前次使用劑量的一半。對(duì)患者進(jìn)行血管造影檢查，并應(yīng)用機(jī)械性溶栓、靜脈接觸溶栓、經(jīng)動(dòng)脈溶栓、靜脈竇內(nèi)支架置入術(shù)等介入治療方法，其中，機(jī)械性溶栓：經(jīng)股靜脈、頸靜脈穿刺后置入導(dǎo)引管、微導(dǎo)管，并在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下至上矢狀竇、竇匯、橫竇和乙狀竇，注入造影劑1～3mL，并使用微導(dǎo)絲絞碎血栓并抽吸出來(lái)，將導(dǎo)管置于血栓部位，泵入尿激酶，推進(jìn)微導(dǎo)管直至溶栓結(jié)束，靜脈竇壓力顯著下降，癥狀改善，治療后前3d給患者注射低分子肝素，之后給患者服用華法林。靜脈接觸溶栓、經(jīng)動(dòng)脈溶栓、靜脈竇內(nèi)支架置入術(shù)等介入治療均使用尿激酶。

2　結(jié)果

經(jīng)DSA確診為CVST的患者共有20例，醫(yī)師使用機(jī)械性破栓和靜脈接觸溶栓介入治療方法進(jìn)行治療，其中聯(lián)合應(yīng)用靜脈竇內(nèi)支架置入術(shù)和靜脈接觸溶栓的3例，聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械性破栓和靜脈接觸溶栓的11例，聯(lián)合應(yīng)用靜脈和動(dòng)脈溶栓的6例。醫(yī)師應(yīng)用常規(guī)正側(cè)位和雙斜位圖像采集方法進(jìn)行圖像采集。

3　討論

腦靜脈竇血栓形成是一種較特殊的腦血管疾病，發(fā)生率并不高，但是誘發(fā)該疾病的原因仍處于研究當(dāng)中，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜。該疾病并沒(méi)有特別典型的臨床癥狀，臨床表現(xiàn)呈多元化形式，早起診斷的難度較高，容易出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象。腦靜脈竇血栓形成預(yù)后情況較差，致死率較高[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，臨床上逐漸使用神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)診治CVST，應(yīng)用效果較好。但是如何合理地應(yīng)用DSA介入檢查和治療腦靜脈竇血栓形成對(duì)診治成功率有重要影響。臨床上，醫(yī)師使用動(dòng)脈法DSA對(duì)CVST患者進(jìn)行介入檢查和治療時(shí)，是在患者椎動(dòng)脈起始端或頸內(nèi)動(dòng)脈第二頸椎水平部位置入導(dǎo)管并進(jìn)行顱內(nèi)血管造影，并對(duì)患者顱內(nèi)血流情況進(jìn)行觀察，是臨床上判斷腦部靜脈竇疾病的重要診斷方式，超選擇性靜脈竇直接造影獲得的靜脈血栓和靜脈狹窄等病變影像的清晰度最高[6]。靜脈造影是在CVST患者靜脈竇中置入導(dǎo)管進(jìn)行血管造影，可以完整地顯示顱內(nèi)靜脈血流循環(huán)的情況，在靜脈竇狹窄、靜脈竇血栓形成的介入檢查和治療中發(fā)揮重要作用。

3.1合理選擇使用動(dòng)脈法DSA和靜脈法DSA：通常情況下，臨床使用動(dòng)脈法DSA全腦血管造影診斷CVST，簡(jiǎn)要步驟為：醫(yī)師對(duì)患者股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，在雙側(cè)椎動(dòng)脈起始段、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段均放入導(dǎo)管進(jìn)行腦血管造影，選擇適宜的曝光時(shí)間以擴(kuò)大采集圖像的數(shù)量，從而獲得顱內(nèi)血管竇期、靜脈期的影像。使用動(dòng)脈法DSA診斷CVST時(shí)，能夠有效觀察顱內(nèi)血流實(shí)質(zhì)期、動(dòng)脈期、靜脈竇期、靜脈期經(jīng)歷的時(shí)間，對(duì)血流是否存在障礙進(jìn)行判斷，進(jìn)而對(duì)腦部靜脈竇疾病進(jìn)行判斷，并對(duì)靜脈竇血栓形成介入檢查和治療的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。患者造影經(jīng)顱內(nèi)動(dòng)脈確診為CVST時(shí)，可直接實(shí)施靜脈法DSA，并在DSA下進(jìn)行機(jī)械性溶栓、靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓、靜脈竇狹窄部位支架置入等治療，簡(jiǎn)要步驟為：醫(yī)師根據(jù)路徑圖穿刺患者的頸靜脈，在靜脈竇中放入導(dǎo)管，并利用DSA對(duì)患者實(shí)施超選擇性靜脈竇檢查，待患者整個(gè)腦部靜脈回流系統(tǒng)完全顯示出來(lái)，醫(yī)師直接觀察患者是否出現(xiàn)靜脈竇狹窄或血栓。

3.2應(yīng)用DSA采集圖像的方式：科學(xué)地選擇圖像采集方式有利于提高CVST介入檢查和治療的效率。臨床上應(yīng)用DSA對(duì)CVST患者進(jìn)行介入檢查和治療時(shí)，主要依據(jù)患者腦部靜脈竇血栓的血流動(dòng)力學(xué)變化情況確定圖像采集方式，以降低照射次數(shù)，提高診治效率。動(dòng)脈期圖像采集幀數(shù)與普通腦血管造影并不相同，動(dòng)脈期圖像采集幀數(shù)可為1幀/s。與普通健康人相比，CVST患者顱內(nèi)血液流動(dòng)花費(fèi)的時(shí)間較長(zhǎng)，因此，通常將圖像采集幀數(shù)設(shè)置為1幀/s，并延長(zhǎng)圖像連續(xù)采集的時(shí)間，待靜脈竇晚期圖像顯示出來(lái)后即可停止。采用這種圖像采集方式能夠完全顯示患者顱內(nèi)的血液循環(huán)情況，有助于臨床診斷和治療。

3.3合理使用路徑圖：醫(yī)師可根據(jù)路徑圖對(duì)CVST患者進(jìn)行介入治療，如介入治療靜脈竇狹窄和靜脈竇血栓等。路徑圖可以完整且清晰地呈現(xiàn)出背景圖像，直接為醫(yī)師的介入治療操作提供指引。醫(yī)師在采集頸靜脈路徑圖時(shí)，注射頸動(dòng)脈造影劑后，可設(shè)定恰當(dāng)?shù)穆窂綀D采集時(shí)間，獲取應(yīng)用價(jià)值較高的路徑圖，便于醫(yī)師實(shí)施靜脈竇溶栓、靜脈竇超選擇造影和靜脈竇狹窄部位支架置入等介入治療措施。醫(yī)師應(yīng)用機(jī)械破栓、拉栓的方式處理CVST患者靜脈竇內(nèi)血栓時(shí)，必須在路徑圖的指引下使用可塑形導(dǎo)絲和保護(hù)濾過(guò)傘等器械。醫(yī)師實(shí)施靜脈竇狹窄部位支架置入的介入治療時(shí)，同樣必須使用路徑圖。因此，合理地使用路徑圖對(duì)介入治療的成功率有重要影響。

3.4合理調(diào)整高壓注射器參數(shù)：醫(yī)師使用高壓注射器對(duì)CVST患者進(jìn)行介入檢查和治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)合理地調(diào)整高壓注射器的參數(shù)，為介入檢查和治療的順利進(jìn)行提供保障。合理地調(diào)高高壓注射器的參數(shù)主要目的是提高靜脈竇病變影像和正常影像的清晰度。醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行普通全腦血管造影時(shí)，椎動(dòng)脈單次注射造影劑的劑量為7mL，速率為7mL/s，頸內(nèi)動(dòng)脈單次注射造影劑的劑量為10mL，速率為7mL/s。但是與應(yīng)用普通全腦血管造影的患者相比，CVST患者的顱內(nèi)血液循環(huán)存在障礙，因此，醫(yī)師不可對(duì)CVST患者應(yīng)用普通的全腦血管造影操作。醫(yī)師對(duì)CVST患者進(jìn)行動(dòng)脈法DSA全腦血管造影時(shí)，應(yīng)適宜地提高單次注射造影劑的速率和劑量。通常情況下，椎動(dòng)脈單次注射造影劑的劑量為10mL，速率為7mL/s，頸內(nèi)動(dòng)脈單次注射造影劑的劑量為15mL，速率為7mL/s，以便獲得清晰的顱內(nèi)靜脈竇的病變影像和正常影像。醫(yī)師對(duì)CVST患者實(shí)施靜脈法造影時(shí)，應(yīng)在不損傷患者靜脈竇和鄰近組織結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，有效提高顱內(nèi)靜脈竇的病變影像和正常影像的清晰度，因此，必須加強(qiáng)注意設(shè)置高壓注射器的參數(shù)。相關(guān)研究指出，部分學(xué)者認(rèn)為較為恰當(dāng)?shù)母邏鹤⑸淦鞯膮?shù)為：自動(dòng)壓力保護(hù)限制設(shè)置為200PSI，單次注射劑量為7～10mL，速率為4～6mL/s。

3.5合理應(yīng)用DSA圖像測(cè)量技術(shù)：在誘發(fā)CVST的原因中，靜脈竇狹窄是重要的影響因素。合理地應(yīng)用DSA圖像測(cè)量技術(shù)有利于介入治療的順利進(jìn)行。醫(yī)師對(duì)靜脈竇狹窄的實(shí)際情況進(jìn)行檢查時(shí)，可合理應(yīng)用DSA圖像測(cè)量技術(shù)，以獲取CVST患者病變的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，進(jìn)而為醫(yī)師選擇適宜的介入治療材料提供重要的科學(xué)依據(jù)。醫(yī)師實(shí)施靜脈竇狹窄部位支架置入的介入治療時(shí)，可在盡量靠近靜脈竇狹窄位置的統(tǒng)一平面上放置10mm正圓形不銹鋼球，作為參照物，并根據(jù)參照物調(diào)整DSA圖像測(cè)量參數(shù)，之后使用該圖像測(cè)量技術(shù)準(zhǔn)確地測(cè)量CVST患者靜脈竇狹窄位置的狹窄百分比、寬度、長(zhǎng)度等數(shù)據(jù)，為醫(yī)師實(shí)施介入治療提供科學(xué)數(shù)據(jù)。

3.6小結(jié)：腦靜脈竇血栓形成并不常見(jiàn)，屬于腦血管靜脈系統(tǒng)疾病。應(yīng)用DSA對(duì)腦靜脈竇血栓形成患者進(jìn)行檢查在減少誤診和提高診斷效率中發(fā)揮著重要作用。DSA技術(shù)是目前臨床上對(duì)CVST患者進(jìn)行介入檢查和治療的重要手段，該方法能夠清晰地顯示患者靜脈竇充盈缺損、吻合靜脈擴(kuò)張迂曲等情況，能夠確定CVST患者的顱內(nèi)靜脈循環(huán)系統(tǒng)中的靜脈期、靜脈竇期、毛細(xì)血管期、動(dòng)脈期的時(shí)間，且可對(duì)血流循環(huán)延長(zhǎng)的時(shí)間和具體延長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行判斷。

參考文獻(xiàn)

[1]賈愛(ài)英.腦靜脈竇血栓形成12例影像診斷對(duì)比分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，22（27）：3-4.

[2]楊志華，劉磊，李少明，等.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成CT、MRI及DSA不同影像征象的比較分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，20（24）：3230-3232.

[3]陳順強(qiáng).MRA（TOF法和PC法）與DSA在腦血管造影中的對(duì)照研究[D].鄭州大學(xué)，2010.

[4]郝紹江.磁共振成像聯(lián)合靜脈血管成像對(duì)腦靜脈竇血栓的診斷價(jià)值[D].山西醫(yī)科大學(xué)，2011.

[5]胡俊，史樹(shù)貴，陳康寧.三維磁共振靜脈成像與DSA在顱內(nèi)靜脈竇血栓形成診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)腦血管病雜志，2014，19 （4）：188-191.

[6]封渾.腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床特點(diǎn)及影響預(yù)后的因素分析[D].廣西醫(yī)科大學(xué)，2014.

中圖分類號(hào)：R743.32

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1672-8351（2016）04-0190-02