RA的中醫(yī)治法探討

李偉平， 倪忠根

(德清縣人民醫(yī)院， 浙江 湖州 310032)

?

RA的中醫(yī)治法探討

李偉平， 倪忠根

(德清縣人民醫(yī)院， 浙江 湖州 310032)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，目前在臨床上還沒有發(fā)現(xiàn)能夠完全控制病情進(jìn)展的特效藥物。中醫(yī)立足于整體觀及辨證論治，經(jīng)過歷代醫(yī)家的探索，衍生出眾多的治療手段。通過結(jié)合RA的病因病機(jī)，對中藥內(nèi)服外敷、針灸、中醫(yī)理療等多種中醫(yī)治療手段進(jìn)行了探討，并對超劑量使用中藥治療RA的現(xiàn)象進(jìn)行了分析。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)；超劑量

0 引 言

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis, RA)是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，特別是多年頑固性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎往往會導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨的破壞以及關(guān)節(jié)功能障礙，甚至殘疾等不良后果，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，甚至引起患者死亡。雖然近年來生物制劑(如：依那普、阿貝西普、甲氨嘌呤等)的出現(xiàn)給RA的治療帶來了里程碑式的革命，但是由于其價格昂貴，且遠(yuǎn)期療效尚需長期的臨床應(yīng)用來積累更多的經(jīng)驗，再加上這些制劑對人體可能存在潛在的副作用，限制了生物制劑在RA治療中的應(yīng)用。目前西醫(yī)對于RA的各種治療方案，其治療目的均在于控制病情，改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后，其療效由于藥物的副作用及病人的耐受性和依從性差等問題難以令人滿意。中醫(yī)中藥在臨床上治療本病已有2 000多年的歷史，積累了豐富的經(jīng)驗，是目前治療本病的常用手段之一。本文對中藥內(nèi)服外敷、針灸、中醫(yī)理療等多種中醫(yī)治療手段對RA的防治效果以及對RA引起其他器官病變的防治效果進(jìn)行了探討，并對RA治療過程中超劑量使用中藥的現(xiàn)象進(jìn)行了分析。

1 中醫(yī)對RA的認(rèn)識

中醫(yī)將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎歸為尪痹、頑痹、歷節(jié)、骨槌風(fēng)，屬痹證范疇，痹即閉阻不通之意。[1]中醫(yī)認(rèn)為：RA的病機(jī)主要是由于人體的正氣不足從而使風(fēng)、濕、燥、寒、暑、火等外邪入侵引起人體的臟腑功能失調(diào)。[2]在古代很多本草中就有對RA的記載。[3]《素問·痹論》記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分袑A有這樣的記載：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“諸濕腫滿，皆屬于脾。”這些記載認(rèn)為無論是風(fēng)邪、濕邪還是寒邪引起的RA，都與人體的肝脾功能失調(diào)有關(guān)。秦林等[4]經(jīng)過對RA的科學(xué)探討發(fā)現(xiàn)：肝脾失調(diào)、內(nèi)生風(fēng)寒濕熱不僅為RA的重要病機(jī)，而且影響RA的發(fā)展轉(zhuǎn)歸。這與古代本草中對RA記載的認(rèn)識是一致的。若脾胃氣虛或肝疏泄功能失調(diào)，則陽氣不能達(dá)于四肢，風(fēng)寒濕熱痹阻氣血痹著于周圍關(guān)節(jié)而發(fā)病。如果RA發(fā)病日久，將會影響全身臟器，若不及時診斷和治療，將會引起關(guān)節(jié)僵直、畸形、致殘等嚴(yán)重后果，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。據(jù)資料表明[5]：RA未經(jīng)系統(tǒng)、規(guī)范、足療程的治療，致殘率高于15%。現(xiàn)代研究表明[6]：70%以上的RA患者存在關(guān)節(jié)侵蝕性改變，約14%的RA患者在發(fā)病的1年內(nèi)停止工作，另外36%的患者在疾病發(fā)生的41個月內(nèi)停止工作。

2 RA的中醫(yī)辯證論治

目前，對于RA的治療，臨床上常采用以下方法：1) 緩解RA的癥狀：主要通過解熱鎮(zhèn)痛消炎類如非甾體類抗炎藥(NSAIDS)來緩解RA的癥狀；2) 延緩和控制RA的病情：如改善病情的抗風(fēng)濕藥、止痛藥等；3) 生物制劑：近年來多種生物制劑已逐漸應(yīng)用于臨床，如拮抗TNF-ɑ的生物制劑依那普、抗T細(xì)胞的阿貝西普、抗B細(xì)胞的利妥昔單抗和IL-1受體拮抗藥阿那白滯素等。有資料表明[7]：阿貝西普在治療RA方面，無論是單用還是聯(lián)合其他藥物，均有較好的療效，但有出現(xiàn)感染甚至致癌的風(fēng)險。楊軍等[8]的報道表明：阿那白滯素可有效減少RA患者血清中IL-17、IL-21等的產(chǎn)生，同時促使調(diào)解性T淋巴細(xì)胞的增加從而達(dá)到緩解RA癥狀的效果；4) 糖皮質(zhì)激素等激素類藥物；5) 中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥綜合治療的方式在臨床上已經(jīng)取得了較好的療效，并被大多數(shù)人接受，因此不斷弘揚和發(fā)掘中醫(yī)特色治療RA的潛力巨大。

中醫(yī)認(rèn)為RA主要有4種不同的證型[9]，分別為：風(fēng)寒濕痹型、風(fēng)濕熱痹型、腎虛血瘀型、肝腎虧虛型。辨證論治是中醫(yī)的一大特色，針對RA的不同病因，中醫(yī)認(rèn)為應(yīng)該采取個性化的干預(yù)措施，如祛風(fēng)除濕，活血化瘀，清熱祛濕、益氣補(bǔ)腎等?？枷Ａ嫉萚10]認(rèn)為毒邪是RA的主要病機(jī)，故在臨床上應(yīng)采取祛毒法。劉麗影等[11]認(rèn)為RA的治療中不可只采取散寒、清熱、疏風(fēng)、除濕等方法。該研究者認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要是風(fēng)、濕以及寒氣入侵體內(nèi)，同時也是患者體內(nèi)氣血虛弱、勞倦內(nèi)傷。因而臨床治療RA以補(bǔ)益肝腎為主，同時輔以祛寒化濕的方法進(jìn)行治療。中醫(yī)對于疾病的治療往往采用急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則。RA急發(fā)時的治療當(dāng)以逐邪祛瘀，輔以扶正；緩解期則補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，健脾胃，補(bǔ)氣血、祛風(fēng)濕，輔以活血通絡(luò)。楊輝等[12]醫(yī)者結(jié)合RA的病因病機(jī)，對RA的中醫(yī)內(nèi)治法進(jìn)行了初步探討，總結(jié)出RA的治療方法主要有：

1) 發(fā)汗法：通過開泄朦理，使外邪所致的疼痛癥隨汗緩解，從而達(dá)到減輕RA癥狀的效果。

2) 溫里散寒法：通過溫陽藥等中藥來扶助人體陽氣，以達(dá)到溫里散寒通陽的效果，從而消除患者由里寒引起的各種疼痛癥狀的治療方法，該法主要適用于寒邪凝滯經(jīng)絡(luò)，血脈不暢的患者。

3) 補(bǔ)虛緩急法：通過補(bǔ)益人體的陰陽氣血消除氣血虛證引起的病癥的治療方法。中醫(yī)認(rèn)為，正氣虛是RA的重要內(nèi)因，故風(fēng)寒濕邪侵襲時攻補(bǔ)兼施，如玉屏風(fēng)散加養(yǎng)血藥或八珍湯加祛風(fēng)勝濕之品可達(dá)到良好的療效。

4) 清利濕熱法：通過寒涼清熱的藥物，使邪熱外泄，以消除里熱而達(dá)到治療疾病目的的治法。該法適用于病機(jī)為經(jīng)絡(luò)不通且濕熱阻滯，治療時可以清利濕熱為大法，如以二妙散、三妙散等方劑來清熱祛濕。

5) 和解表里法：中醫(yī)認(rèn)為RA屬于痹癥的范疇，治療痹證的常用方法當(dāng)以舒肝解郁，調(diào)和氣血為主，通過和解表里、調(diào)和肝脾、調(diào)和膽胃等方法達(dá)到氣行血暢，氣滯血瘀諸癥漸除的目的。

總體來說，中醫(yī)對于RA的治法以補(bǔ)腎活血、溫經(jīng)散寒通絡(luò)、祛風(fēng)除濕為主，劑型以湯劑內(nèi)服為主，然后根據(jù)不同患者的情況，輔以止痛、益氣、疏肝、化痰、軟堅、安神等方法來改善患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的痛苦。

3 中藥對RA治療效果的探討

3.1 中藥對RA治療效果的探討

很多中藥對RA都有良好的療效。一般來說，治療RA的中藥主要以祛風(fēng)濕藥、活血化瘀和補(bǔ)益肝腎藥為主。有資料統(tǒng)計表明[13]：治療RA的中藥中，補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、祛風(fēng)濕藥的累計頻率達(dá)到70.8%。研究表明[14]：在RA的治療中，很多抗風(fēng)濕藥物都具有良好的療效，可以使患者的預(yù)后大為改善。在治療RA的中藥中，主要是溫性、平性、寒性的藥物，性味甘、辛、苦，歸經(jīng)以肝、腎、脾為主。治療RA藥物的應(yīng)用頻次以當(dāng)歸、牛膝、甘草、白芍、川芎、續(xù)斷、杜仲為最高。馬永健[15]用單味中藥附子來治療RA，發(fā)現(xiàn)附子對RA具有良好的療效，患者用藥后關(guān)節(jié)晨僵時間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹情況均得到明顯改善。任寶娣等[16]用中藥桂枝芍藥知母加味湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)桂枝芍藥知母加味湯可顯著緩解RA患者的臨床癥狀，并改善其高同型半胱氨酸血癥，從而延緩類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致心血管進(jìn)一步損害的進(jìn)程。周新堯等[17-18]用黃柏、赤芍、萆薢等組成的清熱活血方藥治療RA，發(fā)現(xiàn)用藥后患者的臨床癥狀明顯得到改善，CRP、ESR等炎性活動指標(biāo)顯著降低。中藥治療RA，只要應(yīng)用得當(dāng)，可以有效改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀，緩解疼痛，并防止類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起其他器官的病變，提高患者的生活質(zhì)量，在RA的防治中具有廣闊的應(yīng)用前景。

3.2 中藥防治RA的超劑量使用問題探討

3.2.1 超劑量使用中藥防治RA

由于RA的病程長，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，再加上目前中藥質(zhì)量下降等原因，臨床上，在很多RA的治療中，往往超藥典劑量使用中藥。如馬永健[15]用單味制附子來治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎128例，制附子的用量為30 g，效果良好，且未發(fā)現(xiàn)患者有嚴(yán)重不良反應(yīng)。中國藥典2010版附子的用量為3～15 g[19]，現(xiàn)代中藥學(xué)教科書附子的用量為3～15 g[18]，現(xiàn)行版浙江省中藥炮制規(guī)范上附子的用量也是3～15 g[20]。該報道中，附子的用量達(dá)到藥典最大允許用量的2倍。楊英[21]用麻黃10 g、白術(shù)15 g、防風(fēng)12 g、細(xì)辛3 g、甘草6 g、蠶砂12 g、防己15 g、連翹15 g、蒼術(shù)12 g、梔子15 g、滑石12 g、米仁30 g組成的中藥治療RA，效果良好，沒有不良反應(yīng)的報道。在該方12味中藥中，有6味即：白術(shù)15 g(藥典用量6～12 g)、防風(fēng)12 g(藥典用量5～10 g)、蠶砂12 g(藥典未收載，浙江省中藥炮制規(guī)范規(guī)定用量為4.5～9 g)、防己15 g(藥典用量5～10 g)、蒼術(shù)12 g(藥典用量3～9 g)、梔子15 g(藥典用量6～10 g)超過藥典的最大用量，且基本都超量30%以上，其中梔子超量了50%。我們在工作中也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，有很多中醫(yī)治療RA時，很多中藥都在超藥典劑量使用，如羌活常常用到15 g(藥典的最大用量為10 g)，超量達(dá)到50%?？梢哉f，在臨床上，超量使用中藥治療RA，已經(jīng)成為一種普遍現(xiàn)象，我們必須科學(xué)對待。

3.2.2 超劑量使用中藥防治RA問題分析

對于目前存在的超劑量使用中藥防治RA，有多方面的原因。一方面，由于個別醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求經(jīng)濟(jì)效益，片面的開具大處方。另一方面，在中藥材的栽培過程中，隨著中藥材產(chǎn)地的變遷，“南藥北種，北藥南種”的現(xiàn)象比比皆是，雖然這在一定程度上提高了中藥材的產(chǎn)量，但長期重產(chǎn)量不重質(zhì)量的模式使中藥材的質(zhì)量逐年下降。若用量過小，對于RA這種復(fù)雜的疾病往往難以取得良好的效果。中醫(yī)歷來重視中藥劑量，在傳統(tǒng)記載中，大劑量用藥屢見不鮮。RA發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有時候加大使用劑量往往可以收到意想不到的效果，如上述馬永健[15]、楊英[22]等都超劑量使用中藥治療RA，療效確切、副作用小。另外，加工炮制方法、患病群體的體質(zhì)差異、藥物之間的相互作用、管理不規(guī)范等因素也影響著RA治療過程中藥物的用量。

中醫(yī)處方基本為復(fù)方，中藥劑量更是千變?nèi)f化，不同的劑量可發(fā)揮不同的功效。用量過小，往往達(dá)不到預(yù)期的效果。另一方面，用量過大，不僅造成了藥物資源的浪費，加重了患者的負(fù)擔(dān)，還會引起不良反應(yīng)，大大影響了臨床療效和中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的發(fā)展。因此，在RA這種復(fù)雜疾病的治療過程中，中藥的用量需要根據(jù)臨床需要以及中醫(yī)多年的臨床經(jīng)驗來確定，不能機(jī)械的拘泥于藥典的用量。即使《藥典》規(guī)定了劑量，編寫者對其中的不合理性也是心知肚明的，因此不得不在“凡例”中申明：“必要時可根據(jù)情況酌情增減”。

4 RA的針灸療法以及中醫(yī)理療方法探討

除了中藥外，中醫(yī)理療、針灸等手段對RA也具有良好的療效。趙用等人[23]研究發(fā)現(xiàn)：穴位注射丹參粉針劑治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎安全有效。有研究者[24]對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的外科治療策略進(jìn)行了探討，人工關(guān)節(jié)的外科手術(shù)治療可以減輕關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)一定的關(guān)節(jié)功能?？梢哉f，對RA的治療，拘泥于單一的內(nèi)治，或者單純的外治效果往往不如采用聯(lián)合治療的方法。中醫(yī)從宏觀立足，將人體看作統(tǒng)一的整體，但是治療又根據(jù)不同人的體質(zhì)以及疾病特點采取不同的治療方法，故我們應(yīng)根據(jù)辨證論治的原則，針對患者不同的體征、病情和病程，采用中藥、針灸、理療等方法來科學(xué)的防治RA。

5 結(jié)束語

多途徑、多層次的內(nèi)治、外治是中醫(yī)之所長，中醫(yī)藥是進(jìn)一步提高RA的療效，達(dá)到控制疾病的重要途徑。中醫(yī)藥綜合治療的方式在臨床上已經(jīng)取得了較好的療效，并被大多數(shù)人接受，故而不斷弘揚和發(fā)掘中醫(yī)特色治療的潛力巨大。通過中醫(yī)的治療，可以降低RA引起的失眠、疼痛等并發(fā)癥，減少疾病所致的殘疾。中醫(yī)藥是幫助臨床醫(yī)生為患者選擇最真實、可靠、具有臨床價值并且實用的治療策略，促進(jìn)臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化，避免不必要的反復(fù)就醫(yī)，提高患者生命質(zhì)量的重要途徑。

[1] 曹艷紅，胡建東.中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展[J]. 河南中醫(yī).2015, 35(7):1564-1566.

[2] 熊易，吳玉強(qiáng).中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎概述[J].大眾科技，2015, 17(1):100-101.

[3] 魏曉廣，高春獻(xiàn)，古劫劫，等. 從肝脾失調(diào)論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的理論探討[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011, 25(8):70-72.

[4] 秦林．藤佳林，葉蕾，等．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎從肝脾辨證的研究概況[J]. 上海中醫(yī)藥雜志，2006,40(3):23-25.

[5] 徐輝. 獨活寄生湯治療膝骨性關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展[J]. 河南中醫(yī)，2014, 34(4):670-673.

[6] Barrett E M, Symmons D P M, Scott D G I．Employment attrition in a community based inception cohort of rheumatoid arthritis patients[J]．Br J Rheumatol, 1996,35(4):235.

[7] 劉寧，傅得興，孫春華，等.阿貝西普的藥理作用與臨床研究[J].中國新藥雜志，2007,16(10):818-819.

[8] 楊軍，何庭艷. 阿那白滯素在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病中的臨床應(yīng)用[J].中華實用兒科臨床雜志，2013,28(9):646.

[9] 朱躍蘭，劉小平， 王華新，等. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)應(yīng)對策略[J]. 現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2014,21(1):1-6.

[10] 考希良. 從毒邪角度探討痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病因病機(jī)[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2011,4(6):460-463.

[11] 劉麗影. 中醫(yī)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床療效[J]. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015,6(8):60-61.

[12] 楊輝，溫成平. 風(fēng)濕痹痛的中醫(yī)治法探討[J]. 風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)，2013,2(1):42-46.

[13] 楚利濤，盧勇，鄧迎杰，等. 近現(xiàn)代醫(yī)家論治骨痹( 骨性關(guān)節(jié)炎) 內(nèi)治方藥組方規(guī)律研究[J]. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012,29(4):466-450.

[14] Smolen J S, Hart C, van der Heijde D, et al.Infliximab．treatment maintains employability in patients with early rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Rheum, 2006, 54(1): 716-722．

[15] 馬永健.單味制附子治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎128例[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2015,6(6):72-73.

[16] 任寶娣，徐鵬剛，王 穎，等. 桂枝芍藥知母加味湯對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)心血管損害影響的隨機(jī)對照臨床研究[J]. 上海中醫(yī)藥雜志，2014,48(8):46-49.

[17] 姜泉，曹煒，唐曉頗，等．清熱活血方藥治療活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察[J]．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010,7(5):588-592.

[18] 周新堯，王雷，余衛(wèi)，等. 清熱活血方藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1年后雙手X線變化臨床觀察[J].中國骨傷，2011,24(12):992-998.

[19] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典(一部)[M]. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010:177.

[20] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:273.

[21] 浙江省食品藥品監(jiān)督管理局.浙江省中藥炮制規(guī)范2005版[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2005:86.

[22] 楊英.中醫(yī)針刺聯(lián)合中藥綜合治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床效果分析[J].中國實用醫(yī)藥，2015,10(23): 183-184.

[23] 趙用. 穴位注射治療膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的安全性和療效評價[J]. 實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012,26(12):82-83.

[24] 林劍浩. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的外科治療策略[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志，2011,5(1):1-2.

(責(zé)任編輯 柴 智)

The Discussion of Traditional Chinese Medicine Therapeutic Method of Rheumatoid Arthritis

LI Wei-ping, NI Zhong-gen

(People’s Hospital of Deqing, Huzhou Zhejiang 312000，China)

Rheumatoid arthritis is one of the disease which endangering human health seriously. People did not find specific drugs to control the disease seizures in clinical now. Based on holism concept and syndrome differentiation, traditional Chinese medicine has masses of different treatment methods through the exploration of ancient physicians. In this article, based on the etiology and pathogenesis of RA, we probe the traditional Chinese medicine treatment method of Rheumatoid arthritis, such as internal and external medicine; acupuncture and traditional Chinese medicine therapy. Then we analyzed the overdose of traditional Chinese medicine in the treatment of RA.

Rheumatoid arthritis; Traditional Chinese medicine; Overdose

10.16255/j.cnki.ldxbz.2016.04.013

2016-05-06

湖州市科技計劃項目(2015GY47)。

李偉平(1988—)，男，浙江建德人，德清縣人民醫(yī)院中藥師，碩士，主要研究方向為中藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)控制。E-mail：571248lucky@163.com

R 259.932.2

A

1005- 0310(2016)04- 0074- 04