中醫(yī)誤診的深層原因探析

熊麗枚，甘慧娟，2（.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 35022；2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 35022）

中醫(yī)誤診的深層原因探析

熊麗枚1，甘慧娟1，2
（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；
2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350122）

中醫(yī)誤診；診斷程序；治療程序；臨證思維

誤診伴隨著臨床診療活動(dòng)而產(chǎn)生，有診斷就有誤診。中醫(yī)誤診眾多原因中最重要、最復(fù)雜的因素是臨床因素，其中臨床思維是診療活動(dòng)的核心和靈魂，臨床思維的偏差是導(dǎo)致醫(yī)生在最后確診中對(duì)疾病錯(cuò)誤反映的重要因素［1］。如果醫(yī)生的臨床思維正確的話，誤診率就可以從30%減至18%左右，那將減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)和患者的損失。因此，如何對(duì)待臨床中的思維因素，是我們研究中醫(yī)誤診學(xué)的重要內(nèi)容。只有從臨床思維上研究中醫(yī)誤診原因，從認(rèn)識(shí)論的高度研究分析誤診現(xiàn)象，才能深入事物本質(zhì)［1］。我們從臨床思維的診斷程序和治療程序2個(gè)方面進(jìn)行論述，以探討中醫(yī)誤診的深層原因。

1　診斷程序

1.1臨床信息采集它是由具有獨(dú)立思維的個(gè)人在沒有第三者參與的情況下完成的，這一過程很難做到完全的客觀。既使像舌象這類客觀征象，也會(huì)因?yàn)橛^察者思維過程的不同而出現(xiàn)不同的感知，被描述為不同的模樣。對(duì)臨床征象的采集，是醫(yī)生接觸患者的第一步。醫(yī)生臨床要心平氣靜，膽大心細(xì)，通過四診收集患者信息，詳細(xì)了解發(fā)病時(shí)間、誘因、主要癥狀、伴隨癥狀、治療經(jīng)過、儀器檢查結(jié)果，圍繞主訴，按《十問歌》根據(jù)具體病情靈活而有側(cè)重地詢問，并進(jìn)一步辨證。發(fā)現(xiàn)可疑之處，應(yīng)細(xì)心診察，尋找能顯示疾病的關(guān)鍵證候，弄清疾病的本質(zhì)。四診是辨證的基礎(chǔ)，在四診中，每一診都要做到詳細(xì)準(zhǔn)確，盡可能詳細(xì)全面掌握疾病證侯。證據(jù)充足，辨證的結(jié)果才準(zhǔn)確。否則，四診的信息不完備，辨證的基礎(chǔ)不牢，容易誤診［2］。在缺乏更多手段的情況下，醫(yī)生不得不將主訴作為診察的切入點(diǎn)，始終以主訴來提綱挈領(lǐng)的診察過程，無形中形成了對(duì)主訴的依賴。診病要重視主訴，但過分依賴主訴，很有可能會(huì)疏漏病情的某些方面，甚至是某些重要方面。由于主訴指導(dǎo)著診察的全過程，醫(yī)生會(huì)沿著主訴指點(diǎn)的方向不厭其煩地挖掘各種可能的信息，而在其它方向的努力顯然不能與之相比，例如很少有醫(yī)生詢問以咳嗽為主訴的患者是否牙痛。既使患者主動(dòng)訴說了某種信息，但這一信息卻跟主訴缺乏基本的關(guān)聯(lián)性。例如咳嗽成為主訴后，患者又訴說腳跟痛，咳嗽和腳跟痛一般是很少有關(guān)聯(lián)性的，這時(shí)腳跟痛作為病情的真實(shí)信息就有可能被醫(yī)生忽略，也很少因?yàn)檫@一新的信息而將原來思路打亂重來。因此，對(duì)主訴的過分依賴使醫(yī)生在通往真理的道路上始終走得比較艱難，似乎越來越狹窄。此外，強(qiáng)調(diào)圍繞主訴進(jìn)行診察，也存在著一種潛在的不利［3］。這種不利的出現(xiàn)常常是因?yàn)榛颊呶幢啬軌蛘嬲_認(rèn)何種不適是最重要的，以致向醫(yī)生提供的主訴可能并不是真正跟病情直接有關(guān)的，這種情況會(huì)引導(dǎo)醫(yī)生沿著這個(gè)并不能反映疾病癥結(jié)的方向去診察，從而導(dǎo)致診斷結(jié)果的偏差。

1.2中醫(yī)診斷與西醫(yī)診斷不同的是，中醫(yī)診斷有2個(gè)層面的要求：辨病和辨證。中醫(yī)病名既可以是對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，如中風(fēng)、郁證、痹證等，也可以是癥狀，如腹痛、腰痛、胃痛、咳嗽、發(fā)熱等。所以，患者的主訴很有可能成為中醫(yī)病名診斷的依據(jù)。中醫(yī)不僅辨病，而且辨證。辨證論治是中醫(yī)的基本特點(diǎn)，辨證論治的主體是辨證。辨證不像辨病那么簡(jiǎn)單，不是憑借單一的征象就可以確定的，它需要采集盡可能多的疾病信息，經(jīng)過分析比照歸納才能有答案。例如患者主訴為“腰痛半年”，或“腰痛，遺精半年”，單憑這樣簡(jiǎn)單的信息是不能作出證候診斷的，醫(yī)生必須要獲取更多的信息，尤其是可以支持證候診斷的信息。因此，醫(yī)生在獲取主訴后，便可圍繞確立證候診斷來展開診察過程，而對(duì)主訴的進(jìn)一步探究則有空殼化的可能。例如患者主訴為“腰痛，遺精半年”，醫(yī)生便有可能將注意力投向患者是畏寒還是盜汗，是肥胖還是消瘦，是煩躁還是神疲，是面白還是顴紅，從而確定是陽虛還是陰虛的證候性質(zhì)，至于腰痛、遺精，則很少也很難再進(jìn)一步探究。

1.3鑒別診斷任何疾病的發(fā)生和發(fā)展都是以獨(dú)特的病理變化為基礎(chǔ)的，從而產(chǎn)生出特殊的癥狀。醫(yī)生按照病因病機(jī)能夠解釋大部分乃至全部癥狀，便可對(duì)疾病作出明確的診斷。如果不能用一種病因病機(jī)解釋全部癥狀，或缺乏疾病中的特殊癥狀時(shí)，擬定的診斷就很容易被否定，有可能是另一種疾病。此時(shí)，鑒別診斷就成為診斷疾病時(shí)不可缺少的重要內(nèi)容了。因?yàn)榧膊〉谋憩F(xiàn)形式是多種多樣的，會(huì)給醫(yī)生造成很多診斷上的困難。有病同證異者，此乃是其“?！?。也有證候近似而病因病機(jī)截然不同的，即證同病異，此乃是其“變”。醫(yī)生既要識(shí)“?！?，又要達(dá)“變”，缺一不可。在鑒別診斷過程中，醫(yī)生對(duì)于每一個(gè)癥狀應(yīng)保持客觀態(tài)度，不要急于肯定或否定，操之過急，勢(shì)必影響到思路的開拓，不利于對(duì)病情的深入分析。

2　治療程序

診斷是否正確，唯有通過治療后，治療效果的優(yōu)劣、成敗，才能得到證實(shí)。一般根據(jù)診斷進(jìn)行正確的治療后，能取得預(yù)期效果者即屬診斷正確，否則便是誤診。倘若誤診，不僅說明診斷是錯(cuò)誤的，同時(shí)也表示鑒別診斷也是失敗的［4］。對(duì)于一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生來說，在診治患者的時(shí)候，首先要了解患者所患何種疾病。唯有在確定了疾病診斷的前提下，才有可能針對(duì)病因病機(jī)予以合理有效的治療。倘若不明確疾病的診斷就亂施針?biāo)?，輕則使疾病真象的顯露受到干擾或隱蔽于假象之后，重則貽誤治療時(shí)機(jī)，變證叢生，甚至?xí)斐蓛f事。

3　結(jié)語

為了防止發(fā)生誤診，要求醫(yī)生保持客觀的態(tài)度，切忌“先入為主”。診察疾病的全過程中，需要收集大量的臨床信息，作為確定診斷的可靠依據(jù)。那些采集到的各種臨床信息，需要經(jīng)過認(rèn)真而嚴(yán)肅的分析、衡量后，才能成為真正有價(jià)值的診斷依據(jù)。因此，不管資料如何豐富，畢竟是屬于感性認(rèn)識(shí)，它需要上升到理性階段，才能成為有實(shí)用價(jià)值的證據(jù)。況且患者所訴或醫(yī)生檢查所得，最初可能是凌亂的、不系統(tǒng)的，難以分出主次，有時(shí)可能是相互矛盾的、可疑的，應(yīng)該進(jìn)一步予以復(fù)查或核實(shí)。首先使其條理化、系統(tǒng)化，繼之分出主次，并弄清楚它們之間的相互關(guān)系，最后用推理的方法，尋找疾病的病因、病位、病性，通過反復(fù)的檢查無誤時(shí)，才能確定疾病的診斷。把相似的診斷澄清即鑒別診斷，這一過程中，既有肯定又有否定，肯定和否定都要有充分的事實(shí)作為可靠的依據(jù)，嚴(yán)禁主觀臆斷摻雜其間，否則就會(huì)發(fā)生誤診。正確的診斷一旦確定，臨床療效才能得以保證。

［1］李燦東.中醫(yī)誤診學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：68.

［2］梁德榜.選方用藥功在辨證——如何有效地使用中醫(yī)藥方精選網(wǎng)［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10（18）：103.

［3］焦振廉.當(dāng)中醫(yī)走到今天［M］.上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2007：239.

［4］馮先波.中醫(yī)內(nèi)科鑒別診斷要點(diǎn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：3－5.

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1000-338X（2016）01-0067-02

2016-01-19

熊麗枚（1988—），女，2011級(jí)中醫(yī)基礎(chǔ)專業(yè)碩士研究生，主要從事中醫(yī)內(nèi)科研究。

甘慧娟（1973—），女，教授。E-mail：hjganzz@126.com