妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤1例

楊瑩超，劉國(guó)莉△，周敬偉，胡　浩，沈丹華

(北京大學(xué)人民醫(yī)院1.婦產(chǎn)科，2.泌尿外科，3.病理科，北京　100044)

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·病例報(bào)告·

妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤1例

楊瑩超1，劉國(guó)莉1△，周敬偉1，胡浩2，沈丹華3

(北京大學(xué)人民醫(yī)院1.婦產(chǎn)科，2.泌尿外科，3.病理科，北京100044)

[關(guān)鍵詞]嗜鉻細(xì)胞瘤；高血壓；妊娠

1病例資料

患者，女性，27歲，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2014年1月6日，預(yù)產(chǎn)期2014年10月13日。停經(jīng)8周出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，較劇烈，持續(xù)至孕4個(gè)月，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿酮體間斷陽(yáng)性，予補(bǔ)液等治療后好轉(zhuǎn)。停經(jīng)25周查空腹血糖5.57 mmol/L，診斷為妊娠期糖尿病，經(jīng)運(yùn)動(dòng)、飲食控制后血糖基本達(dá)標(biāo)。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因自覺(jué)胸悶，出現(xiàn)間斷發(fā)熱、出汗，伴惡心、嘔吐、心悸、頭暈，每日發(fā)作約10余次，漸頻繁，就診外院查血壓145/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)， 后復(fù)查血壓正常。2周前因起身時(shí)暈厥就診外院，予補(bǔ)液治療，1 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、喘憋，平臥時(shí)加重，血壓175/100 mmHg，尿蛋白(+++)，考慮重度子癇前期，給予解痙、降壓、補(bǔ)液治療。腹部超聲提示腹腔占位，性質(zhì)待查，以“重度子癇前期，腹部包塊性質(zhì)待查”轉(zhuǎn)診入北京大學(xué)人民醫(yī)院。

基礎(chǔ)血壓99/60 mmHg，孕期體重增加13 kg。既往10年前行闌尾切除術(shù)，10個(gè)月前孕前檢查發(fā)現(xiàn)促甲狀腺激素升高，具體不詳，口服優(yōu)甲樂(lè)治療，近1個(gè)月因嚴(yán)重嘔吐停藥。對(duì)頭孢類藥物過(guò)敏，表現(xiàn)為皮疹。患者妊1產(chǎn)0，既往工具避孕，無(wú)特殊個(gè)人史及家族史。

入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏100次/min，呼吸26次/分，血壓138/85 mmHg，一般情況良好，心肺未及異常。產(chǎn)科檢查：宮高/腹圍為28/95 cm，胎兒頭位，胎心135次/min，胎心外監(jiān)護(hù)無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(non-stress test, NST)反應(yīng)型，產(chǎn)科超聲提示胎兒大小符合孕周。腹部B超：右腎上極與肝右葉之間可見(jiàn)一不均質(zhì)回聲，范圍約7.3 cm×7.2 cm×7.0 cm，形態(tài)尚規(guī)則，邊界尚清晰，其內(nèi)及周邊可見(jiàn)血流信號(hào)。入院診斷：宮內(nèi)妊娠34+2周，妊1產(chǎn)0，頭位；重度子癇前期；妊娠期糖尿??；妊娠合并甲狀腺功能減退；腹腔占位，考慮腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。

入院后患者偶有發(fā)熱、大汗、心悸、頭暈，監(jiān)測(cè)心率120～130次/min，血壓陣發(fā)性升高，最高200/140 mmHg，持續(xù)約5 min后可降至120/70 mmHg，相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果顯示：血鉀3.42 mmol/L，尿酮體陽(yáng)性，隨機(jī)尿蛋白(-)或(+)，24 h尿蛋白0.47 g/d，全段甲狀旁腺激素測(cè)定5.5 ng/L(正常值15.00～88.00 ng/L)。腹部磁共振成像提示右側(cè)腎上腺區(qū)占位，首先考慮嗜鉻細(xì)胞瘤、右腎積水。發(fā)作時(shí)多次取血化驗(yàn)兒茶酚胺，結(jié)果均在正常范圍。予硫酸鎂解痙、拉貝洛爾降壓、糾正電解質(zhì)紊亂等治療,經(jīng)內(nèi)分泌科、泌尿外科、放射科、麻醉科及重癥監(jiān)護(hù)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，換用酚芐明口服降壓治療。

入院第5日因發(fā)作性頭痛、出汗、嘔吐伴血壓升高(最高205/130 mmHg，最低66/33 mmHg)，心率發(fā)作性增快，伴右腹及下腹正中發(fā)緊感，胎心外監(jiān)護(hù)示宮縮20 s/2～3 min，內(nèi)診宮頸消80%，宮口未開(kāi)，考慮早產(chǎn)臨產(chǎn)，急診行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，順利分娩一早產(chǎn)女活嬰，出生體重3 010 g，身長(zhǎng)47 cm，Apgar評(píng)分1、5、10 min均10分，出血300 mL，術(shù)中血壓波動(dòng)較大，余生命體征平穩(wěn)，術(shù)后返監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測(cè)心率波動(dòng)于90～95次/min，血壓170～180/90～100 mmHg，予酚卞明口服，尼卡地平及艾司洛爾靜脈滴注，倍他樂(lè)克口服控制血壓。

術(shù)后第4天轉(zhuǎn)入泌尿外科，CT檢查提示右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤可能性大。調(diào)整酚芐明及倍他樂(lè)克用量來(lái)控制癥狀發(fā)作，剖宮產(chǎn)術(shù)后3周時(shí)的酚卞明用量為早30 mg、中20 mg、晚30 mg口服，血壓控制在110/70 mmHg左右，經(jīng)擴(kuò)容治療4 d后于全麻下行腹腔鏡下腎上腺腫物切除術(shù)，術(shù)中探及右側(cè)腎上腺區(qū)巨大腫物，直徑約8 cm，將腫物與右側(cè)腎上腺組織一并切除，經(jīng)過(guò)延長(zhǎng)肋下切口后完整取出，術(shù)中患者血壓較平穩(wěn)，出血不多，手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后病理：腫瘤細(xì)胞呈梭形、卵圓形、奇異形，可見(jiàn)瘤巨細(xì)胞，間質(zhì)血管豐富，腫瘤周圍部分為纖維性包膜，部分見(jiàn)殘留腎上腺皮質(zhì)成分，未見(jiàn)血管侵犯，符合嗜鉻細(xì)胞瘤，腫瘤大小9 cm×8 cm×5 cm。術(shù)后恢復(fù)良好，出院2個(gè)月后隨訪心悸、頭暈、惡心等癥狀消失，停用降壓藥，現(xiàn)處于哺乳期，母乳喂養(yǎng)，血壓控制在110/80 mmHg，新生兒出院后生長(zhǎng)發(fā)育正常。

2討論

嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺素能神經(jīng)嗜鉻細(xì)胞，可陣發(fā)性或持續(xù)性分泌大量的兒茶酚胺入血，既可無(wú)任何癥狀體征，也可突發(fā)心力衰竭、腦出血或惡性高血壓。妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤少見(jiàn)，發(fā)病率僅為0.007%[1]，但母兒死亡率較高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在1970年前，妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤的母兒死亡率分別為12%～18%與40%～50%，其中未在分娩前診斷者的母兒死亡率分別為48%和54%；在晚孕期前確診并行手術(shù)治療者，孕產(chǎn)婦死亡率為20%，胎兒死亡率為67%；若于晚孕期診斷，則多行剖宮產(chǎn)，于剖宮產(chǎn)同時(shí)或術(shù)后行腫物切除術(shù)，孕產(chǎn)婦死亡率為0，胎兒死亡仍為15%～17%。自1970年以來(lái)，由于對(duì)此病的診斷和治療水平逐漸提高，其母兒死亡率較以往有所下降，至90年代，此病的匯總孕產(chǎn)婦死亡率為4%，胎兒死亡率為11%，于分娩前診斷者孕產(chǎn)婦死亡率為0～2%，胎兒死亡率為11%。Biggar等[2]對(duì)2000年至2011年間PubMed上英文發(fā)表的妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤病例報(bào)道進(jìn)行系統(tǒng)綜述，結(jié)果為孕產(chǎn)婦死亡率8%、胎兒死亡率17%，產(chǎn)前確診者較產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后確診者預(yù)后好，母兒均存活的比例分別為48/56和12/21。

嗜鉻細(xì)胞瘤典型癥狀涉及多個(gè)系統(tǒng)，包括頭痛、心悸、出汗、焦慮/激動(dòng)、震顫、惡心/嘔吐、腹痛/胸痛、衰弱/疲乏等，其中以心血管癥狀為主，包括高血壓、低血壓、休克、心律不齊、心衰，并伴發(fā)代謝紊亂，表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率升高，糖代謝、脂代謝及電解質(zhì)紊亂等[3]。妊娠期易發(fā)的其他癥狀與疾病，如妊娠期嘔吐、妊娠期糖尿病、甲狀腺功能異常和妊娠期高血壓等，都會(huì)造成嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷困難[4]。本例患者在入院前1個(gè)月表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高，伴心悸、出汗，發(fā)作時(shí)有惡心、嘔吐等癥狀，根據(jù)其入院后血壓升高的發(fā)作特點(diǎn)及與體位變化的關(guān)系(平臥加重)，我們第一時(shí)間考慮到了嗜鉻細(xì)胞瘤的可能性，為后續(xù)的對(duì)因治療和成功救治奠定了基礎(chǔ)。本案例提示，婦產(chǎn)科醫(yī)師在診治高血壓患者時(shí)，需詳細(xì)詢問(wèn)高血壓的發(fā)作特點(diǎn)、是否存在各系統(tǒng)的伴隨癥狀，注意與高血壓的鑒別診斷，以盡早識(shí)別以血壓升高為首診癥狀的繼發(fā)性疾病。

一旦懷疑此病，需檢測(cè)兒茶酚胺。生化測(cè)定是妊娠期間較安全的診斷試驗(yàn)，包括尿兒茶酚胺、血兒茶酚胺和/或其代謝產(chǎn)物的測(cè)定。當(dāng)患者血壓升高發(fā)作，體內(nèi)兒茶酚胺水平升高，此時(shí)需多次檢測(cè)以提高檢出率。若為妊娠期間，為避免對(duì)胎兒造成影響，應(yīng)首選超聲或磁共振檢查對(duì)腫瘤進(jìn)行定位診斷；若為分娩后，可行131I間碘芐胍閃爍掃描以顯示腫瘤及轉(zhuǎn)移病灶。本例患者因超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部包塊，后續(xù)的檢查提示嗜鉻細(xì)胞瘤診斷較為明確，故未行131I間碘芐胍閃爍掃描。

關(guān)于妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤的藥物治療，α受體阻滯劑是公認(rèn)的控制血壓用藥，而β受體阻滯劑由于其存在導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的可能性而備受爭(zhēng)議，但短期使用β受體阻滯劑聯(lián)合α受體阻滯劑控制心率是可被接受的。手術(shù)為嗜鉻細(xì)胞瘤首選的治療方法，術(shù)前需做好充分準(zhǔn)備。所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者一經(jīng)確診，均需在術(shù)前給予α受體阻滯劑治療[5]，但關(guān)于妊娠期患者的降壓目標(biāo)目前尚有爭(zhēng)議[6]，因?yàn)檠獕哼^(guò)低可能會(huì)影響胎盤(pán)血液循環(huán)。目前建議血壓應(yīng)低于140/90 mmHg，最佳降到130/85 mmHg以下，以保證術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。目前普遍認(rèn)為最好的術(shù)前給藥時(shí)間是10～14 d，常用的α受體阻滯劑為酚芐明或多沙唑嗪，酚芐明為非選擇性α受體阻滯劑，起始劑量為10 mg，2次/天，每2～3天增加20 mg，最終劑量達(dá)每天1 mg/kg，此劑量在一般情況可使陣發(fā)性高血壓消失，恢復(fù)正常血壓，但其突出的副作用是體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速及鼻塞。酚芐明主要缺點(diǎn)是作用時(shí)間長(zhǎng)，腫瘤切除后易產(chǎn)生術(shù)后低血壓；酚芐明能通過(guò)胎盤(pán)，有1%的酚芐明會(huì)進(jìn)入母乳，出現(xiàn)新生兒低血壓及呼吸抑制，因此產(chǎn)后最初幾天應(yīng)監(jiān)測(cè)新生兒生命體征。為了預(yù)防及控制心率失常，β受體阻滯劑應(yīng)該在α受體阻滯劑應(yīng)用的基礎(chǔ)上開(kāi)始使用，避免高血壓危象發(fā)生，常用藥物有普萘洛爾40 mg(3次/天)及阿替洛爾25～50 mg(1次/天)。其他可用于術(shù)前準(zhǔn)備的藥物包括具有α及β受體阻滯作用的拉貝洛爾和鈣離子阻滯劑，口服拉貝洛爾的β受體阻滯作用是α受體阻滯作用的3倍，阻斷α受體的作用相對(duì)較弱，因此不單獨(dú)應(yīng)用于外科術(shù)前準(zhǔn)備。鈣離子阻滯劑因無(wú)α受體阻滯的體位性低血壓等副作用，常用于α受體阻滯的輔助治療。因患者兒茶酚胺釋放增加，血管收縮，血容量相對(duì)不足，在術(shù)前準(zhǔn)備期2周內(nèi)應(yīng)增加鹽及液體的攝入，以減少術(shù)后低血壓的發(fā)生。

一般根據(jù)確診時(shí)的孕周決定妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)治療方式。若嗜鉻細(xì)胞瘤在孕23周前診斷，應(yīng)在孕期予以切除，腹腔鏡較開(kāi)放手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)：(1)減小手術(shù)創(chuàng)傷；(2)降低術(shù)中出血量；(3)避免對(duì)腫瘤的過(guò)度擠壓，減輕術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)；(4)減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量；(5)腹膜后腹腔鏡避免了經(jīng)腹腔途徑對(duì)子宮的干擾[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，孕23周前行期待治療的孕婦多以胎死宮內(nèi)或腫瘤轉(zhuǎn)移為結(jié)局，因此不建議單用藥物治療以延長(zhǎng)孕周，但考慮到可能存在偏倚，其結(jié)論還有待進(jìn)一步研究。超過(guò)23周后，增大的子宮導(dǎo)致手術(shù)困難，此時(shí)建議藥物治療并期待胎兒成熟，若病情穩(wěn)定，可在胎兒成熟后行剖宮產(chǎn)終止妊娠，若母體情況不穩(wěn)定以致影響胎兒宮內(nèi)狀況或出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限、胎動(dòng)減少、胎心減速、持續(xù)性血壓不穩(wěn)定等情況，或高度可疑腫瘤惡性，也應(yīng)及時(shí)結(jié)束妊娠。在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)手術(shù)切除腫瘤或延遲2至6周行手術(shù)治療均有報(bào)道[6-9]，延遲手術(shù)較同時(shí)手術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)：(1)患者獲得更佳131I間碘芐胍閃爍掃描機(jī)會(huì)，以發(fā)現(xiàn)異位病灶，除外轉(zhuǎn)移灶；(2)不受妊娠期的血流動(dòng)力學(xué)改變的影響；(3)為術(shù)前準(zhǔn)備提供了充足的時(shí)間，特別是較晚發(fā)現(xiàn)的病例[2]。

在決定分娩方式方面，傳統(tǒng)上認(rèn)為陰道分娩是妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤的相對(duì)禁忌，多數(shù)文獻(xiàn)推薦剖宮產(chǎn)，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)的可控性更強(qiáng)。然而，在有效應(yīng)用α受體阻滯劑后，某些產(chǎn)婦尤其是經(jīng)產(chǎn)婦是可以選擇陰道分娩的。本病例因早產(chǎn)臨產(chǎn)而急診行剖宮產(chǎn)，術(shù)前酚芐明僅用3 d，臨床癥狀未控制，準(zhǔn)備未達(dá)標(biāo)，因此未同時(shí)行腫物切除，術(shù)后繼續(xù)藥物控制3周待病情平穩(wěn)后行二次手術(shù)，預(yù)后良好?？梢?jiàn)，對(duì)于此類患者，充分的術(shù)前藥物準(zhǔn)備是至關(guān)重要的，這也是剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同時(shí)行腫物切除術(shù)的關(guān)鍵因素，這一點(diǎn)在本病例中得到充分體現(xiàn)，是本文與已有文獻(xiàn)報(bào)道的不同之處。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，有24%～30%的患者攜帶有基因突變[10]，因此推薦對(duì)年輕患者進(jìn)行基因檢測(cè)，但國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)此方面報(bào)道。

總之，妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤十分罕見(jiàn)，在臨床工作中需提高對(duì)其識(shí)別能力，并根據(jù)具體情況決定分娩時(shí)機(jī)及手術(shù)時(shí)機(jī)和方式，以改善母兒預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]Harrington JL, Farley DR, van Heerden JA, et al. Adrenal tumors and pregnancy [J]. World J Surg, 1999, 23(2): 182-186.

[2]Biggar MA, Lennard TW. Systematic review of phaeochromocytoma in pregnancy [J]. Br J Surg, 2013, 100(2): 182-190.

[3]寧光, 嗜鉻細(xì)胞瘤[M]//王吉耀. 內(nèi)科學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010: 992-995.

[4]張翼婷, 羅曉青, 王曉玉, 等. 妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤誤診為重度子癇前期1例 [J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2013, 53(7): 83-85.

[5]龔亞紅, 劉薇, 龔志毅, 等. 妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤患者圍產(chǎn)期麻醉管理 [J]. 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 2(4): 362-366.

[6]范銘錦, 謝文剛. 妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤的研究進(jìn)展 [J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2013, 51(3): 33-35.

[7]徐維鋒, 李漢忠, 嚴(yán)維剛, 等. 妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷與處理 [J]. 中華泌尿外科雜志, 2011, 32(4): 254-257.

[8]宋英娜, 李漢忠, 馬良坤, 等. 同期剖宮產(chǎn)及嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)治療晚期妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤四例 [J]. 中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志, 2014, 15(1): 84-85.

[9]逢城, 劉光明, 馬洪順. 妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤3例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) [J]. 臨床泌尿外科雜志, 2014, 29(3): 261-263.

[10]Neumann HP, Bausch B, McWhinney SR, et al. Germ-line mutations in nonsyndromic pheochromocytoma [J]. N Engl J Med, 2002, 346(19): 1459-1466.

(2014-12-01收稿)

(本文編輯：趙波)

Diagnosis and treatment of pheochromocytoma in pregnancy: a case report

YANG Ying-chao1, LIU Guo-li1△, ZHOU Jing-wei1, HU Hao2, SHEN Dan-hua3

(1. Department of Obstetrics and Gynecology, 2. Department of Urology, 3. Department of Pathology, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China)

SUMMARYPheochromocytoma is rare in pregn’ancy. Clinical features of a case of pheochromocytoma during pregnancy in the Peking University People’s Hospital was investigated and the literature reviewed to discuss the diagnosis and treatment of this disease. The patient manifested with hypertension and proteinuria, who was easily misdiagnosed with gestational hypertension disease. When she was transferred to our hospital, the symptoms such as, paroxysmal palpitation, dizziness, vomiting were noticed, and the possibility of pheochromocytoma was considered due to the accompanying abdominal mass. An emergent cesarean section was performed successfully due to preterm labor during the treatment of the disease. After the delivery the drug preparation continued. And the laparoscopic resection of pheochromocytoma proceeded when the blood pressure was steady. The patient recovered fully after the surgery. The final diagnosis of pheochromocytoma was confirmed with the pathology. Its diagnosis and treatment experiences could improve our understanding and treatment of secondary hypertension due to pheochromocytoma in pregnancy.

KEY WORDSPheochromocytoma; Hypertension; Pregnancy

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.02.036

[中圖分類號(hào)]R714.25

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1671-167X(2016)02-0370-03

Corresponding author△’s e-mail, guoleeliu@163.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-3-2316：33：08網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160323.1631.004.html