急性創(chuàng)傷性頸中央脊髓損傷綜合征的再認(rèn)識(shí)

王新偉，　袁　文

(上海長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱外科， 上海　200003)

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·專(zhuān)家筆談·

急性創(chuàng)傷性頸中央脊髓損傷綜合征的再認(rèn)識(shí)

王新偉，袁文△

(上海長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱外科， 上海200003)

[關(guān)鍵詞]頸椎；椎管；脊髓損傷；外科手術(shù)

急性創(chuàng)傷性頸中央脊髓損傷綜合征(acute traumatic cervical cord syndrome, ATCCS)是一種臨床常見(jiàn)損傷，約占整個(gè)頸脊髓損傷的29%～50%，其臨床特征為上肢重于下肢的運(yùn)動(dòng)障礙以及損傷平面以下不同程度的感覺(jué)喪失。不但如此，當(dāng)損傷累及白質(zhì)前聯(lián)合時(shí)可出現(xiàn)肩部及上肢痛、溫覺(jué)喪失；節(jié)前自主神經(jīng)元受累時(shí)，可出現(xiàn)膀胱括約肌功能障礙，部分患者可能因此出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。ATCCS這種損傷的典型受傷機(jī)制為頸椎過(guò)伸性損傷，因而許多學(xué)者，甚至教科書(shū)也將這二者等同描述，同時(shí)，該類(lèi)損傷常合并頸椎管狹窄，導(dǎo)致手術(shù)節(jié)段的選擇含混不清。本文就ATCCS的基本概念及新近研究進(jìn)展做一概述。

1 ATCCS與頸椎過(guò)伸性損傷

ATCCS多由于頸椎過(guò)伸性損傷引起椎間盤(pán)和黃韌帶皺褶分別從前、后方擠壓頸髓，導(dǎo)致中央管損傷，也有學(xué)者稱(chēng)之為“揮鞭性”損傷。

ATCCS在退行性病變合并椎管狹窄的老年患者和先天性椎管狹窄的年輕患者中更易發(fā)生，故而患者的年齡分布呈雙峰特征[1]：一是由高能量損傷引起的30歲以下患者，二是由低能量損傷引起的合并存在原發(fā)性頸椎管狹窄的老年患者。但是，頸椎過(guò)伸性損傷機(jī)制并不一定僅僅導(dǎo)致中央管損傷綜合征，當(dāng)患者既有的椎管狹窄因素以前方或后方某一個(gè)方向?yàn)橹鲿r(shí)，很有可能其臨床癥狀表現(xiàn)為前脊髓損傷綜合征或后脊髓損傷綜合征為主或者三者混合，因而對(duì)于ATCCS的概念應(yīng)該進(jìn)一步明確。最近的研究對(duì)急性頸中央脊髓損傷的運(yùn)動(dòng)功能臨床評(píng)分提出了量化指標(biāo)，美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)運(yùn)動(dòng)評(píng)分中，上、下肢評(píng)分差大于10分的，方可定義為ATCCS[2]。另外，在一些輕微損傷的年輕患者中(沒(méi)有明顯的過(guò)伸機(jī)制)，或者在明顯的屈曲損傷機(jī)制中，由于既往存在的巨大椎間盤(pán)突出，向后直接損傷到中央管，亦可表現(xiàn)為上肢重于下肢的中央管損傷特征，所以，盡管頸椎過(guò)伸性損傷是ATCCS最常見(jiàn)的原因，但頸椎過(guò)伸性損傷并不完全等同于ATCCS。

2ATCCS的病理生理機(jī)制

早期對(duì)ATCCS的認(rèn)識(shí)多為脊髓中央管出血導(dǎo)致中央管結(jié)構(gòu)破壞[3]，但是近年的研究使這一概念也受到了挑戰(zhàn)。不止一項(xiàng)研究表明，無(wú)脊髓出血的情況在ATCCS中更為常見(jiàn)，脊髓損傷也可以由水腫引起，此外，軸突病變也可能是導(dǎo)致ATCCS的重要原因。Quencer等[4]在尸檢研究中發(fā)現(xiàn)，ATCCS患者可以只有軸突病變而沒(méi)有出血。

對(duì)于上、下肢不相稱(chēng)的運(yùn)動(dòng)功能障礙，既往認(rèn)為上肢的首先受累可能與軀體皮質(zhì)脊髓束的分布有關(guān)，支配上肢的神經(jīng)纖維更靠近中心位置，但Jimenez等[5]發(fā)現(xiàn)了皮質(zhì)脊髓束沃勒變性(Wallerian degeneration)的證據(jù)，并提出皮質(zhì)脊髓纖維沃勒變性首先累及控制上肢的運(yùn)動(dòng)纖維；Curt等[6]發(fā)現(xiàn)在ATCCS中，控制手運(yùn)動(dòng)的軸突較控制下肢運(yùn)動(dòng)的軸突更易受到影響，因而表明，沃勒氏變性和軸突的特性也是導(dǎo)致ATCCS上肢神經(jīng)功能障礙重于下肢的原因。

3ATCCS的影像學(xué)表現(xiàn)

頸椎X線片是頸椎過(guò)伸性損傷的必須檢查，其典型表現(xiàn)包括椎前陰影增寬、椎體前緣撕脫骨折以及頸椎不穩(wěn)等。頸椎不穩(wěn)的判定標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)椎體前、后移位超過(guò)3.5 mm，(2)相鄰椎體旋轉(zhuǎn)位移超過(guò)11°，(3)棘突間距離增大，(4)小關(guān)節(jié)脫位，(5)節(jié)段后凸畸形。

隨著MRI的發(fā)展，MRI已經(jīng)成為診斷ATCCS的首選檢查，較之X線片具有更多的優(yōu)勢(shì)。MRI T2加權(quán)片上可顯示髓內(nèi)高信號(hào)，同時(shí)還可發(fā)現(xiàn)韌帶和椎間盤(pán)撕裂征象，此有助于判定頸椎不穩(wěn)。Aarabi等[1]觀察到患者入院時(shí)的ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分與MRI T2加權(quán)片上的頸髓損傷范圍呈正相關(guān)，表明MRI上脊髓損傷的范圍可以判斷患者的損傷程度及預(yù)后。MRI彌散張量成像(diffusion tensor imaging, DTI)、定量DTI和纖維束成像分析可更詳細(xì)地評(píng)價(jià)ATCCS的白質(zhì)病變[7]。

4ATCCS的非手術(shù)治療

非手術(shù)治療適用于癥狀輕微的患者，主要方法包括頸部制動(dòng)、維持呼吸功能穩(wěn)定、減少繼發(fā)性損傷并盡量挽救神經(jīng)功能等?；颊邞?yīng)維持血壓穩(wěn)定，保持收縮壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，以保證挫傷的脊髓有足夠的血供以防止繼發(fā)性損傷[8]。這一點(diǎn)在ATCCS的治療中非常重要，但在國(guó)內(nèi)并未受到足夠重視。多數(shù)ATCCS患者經(jīng)保守治療可以改善傷后早期神經(jīng)功能，但有些患者神經(jīng)功能的改善是暫時(shí)的，10年長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，部分患者后期可出現(xiàn)肢體痙攣，神經(jīng)功能評(píng)分也會(huì)下降，有人稱(chēng)這種現(xiàn)象為“慢性脊髓中央綜合征”。

早期神經(jīng)功能自主恢復(fù)的程度有一些相關(guān)影響因素，如：高學(xué)歷、青少年、入院初始ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分較高、無(wú)合并癥、無(wú)痙攣等因素均有利于神經(jīng)功能恢復(fù)[4]。ATCCS合并頸椎不穩(wěn)時(shí)，患者入院時(shí)的ASIA得分則較低，預(yù)后也較差[9]。

ATCCS患者中期以后往往出現(xiàn)難以治療的神經(jīng)性疼痛和痙攣，使用加巴噴丁(gabapentin)、拉莫三嗪、利多卡因、鹽酸乙哌立松(商品名：妙納)等有時(shí)有效。頸椎過(guò)伸性損傷后自主神經(jīng)功能障礙常常被忽視，其原因早期多為直接脊髓損傷影響自主神經(jīng)中樞或其傳導(dǎo)道路導(dǎo)致，而晚期則表現(xiàn)為自主神經(jīng)纖維代償性增生所致的交感神經(jīng)興奮[10]。

5ATCCS的手術(shù)治療

手術(shù)治療適應(yīng)于臨床中度和重度ATCCS以及進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙的患者。既往認(rèn)為的保守治療4周左右，如仍殘留明顯神經(jīng)功能障礙再行手術(shù)治療的觀點(diǎn)已逐漸被重新認(rèn)識(shí)，更多的文獻(xiàn)表明，ATCCS發(fā)生后如果存在持續(xù)性壓迫因素，即可進(jìn)行早期手術(shù)干預(yù)。

5.1減壓的時(shí)機(jī)

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究及臨床研究均表明，神經(jīng)受壓程度和壓迫持續(xù)時(shí)間與神經(jīng)功能改善的效果呈負(fù)相關(guān)。通過(guò)比較早期手術(shù)、后期手術(shù)、保守治療、在重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間和神經(jīng)功能改善效果，許多學(xué)者建議不完全脊髓損傷的患者應(yīng)早期行減壓手術(shù)治療。

Fehlings等[11]通過(guò)文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提出急診減壓手術(shù)治療可獲得更好的神經(jīng)恢復(fù)結(jié)果。Chen等[9]的研究顯示，非手術(shù)患者晚期更易出現(xiàn)痙攣及神經(jīng)功能惡化，對(duì)于年輕患者，早期手術(shù)可能更為重要。Chen等[9]的研究中，年輕患者更傾向于采用手術(shù)治療，F(xiàn)ehlings等[11]的研究中，早期手術(shù)組患者的平均年齡也略低。盡管對(duì)于“早期減壓”目前還沒(méi)有明確的定義，有研究使用72 h作為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，也有研究以24 h為手術(shù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，但早期手術(shù)的觀點(diǎn)已基本得到認(rèn)可。

5.2手術(shù)方式的選擇

ATCCS手術(shù)方式的選擇仍存在爭(zhēng)議，缺乏特定的判定標(biāo)準(zhǔn)，主要還是基于外科醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。一般根據(jù)脊髓受壓的主要部位選擇前路、后路或前后聯(lián)合入路。影響手術(shù)入路選擇的主要因素包括：(1)病變程度：通常情況下，如壓迫僅限于一個(gè)或兩個(gè)節(jié)段，前路手術(shù)優(yōu)選；如3個(gè)以上節(jié)段受累，后路手術(shù)可能更為有利。(2)頸椎矢狀位平衡：對(duì)于頸椎后凸畸形的患者，脊髓壓迫的因素主要是前方的骨贅時(shí)，宜采用前路或前后路聯(lián)合的手術(shù)方法。(3)病變部位：存在頸髓后方壓迫且生理曲度存在的患者，后路行椎板切除減壓術(shù)或者椎管成形術(shù)均可；而對(duì)于生理曲度消失、頸髓前方受壓為主的患者，應(yīng)行前路手術(shù)。(4)致壓物性質(zhì)：存在后縱韌帶或硬脊膜骨化的患者，前路手術(shù)發(fā)生腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)慎重選擇。(5)ATCCS合并頸椎不穩(wěn)的患者，盡早行前路減壓植骨融合術(shù)，既能達(dá)到早期減壓的目的，同時(shí)亦能獲得較好的穩(wěn)定性。

前路手術(shù)包括頸椎前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)及椎體次全切除植骨融合術(shù)，后路包括椎板切除術(shù)及椎管擴(kuò)大成形術(shù)。目前的循證醫(yī)學(xué)Ⅲ級(jí)證據(jù)表明，兩種前路手術(shù)方式在神經(jīng)功能恢復(fù)方面沒(méi)有明顯差異，兩種后路術(shù)式在神經(jīng)功能恢復(fù)方面也沒(méi)有明顯差異。后路椎板切除術(shù)雖然可以更好地保留活動(dòng)范圍，但后期更易繼發(fā)頸椎后凸畸形；椎板切除內(nèi)固定術(shù)可以有效防止后凸畸形，但限制了頸椎活動(dòng)度。椎管擴(kuò)大成形術(shù)能維持頸椎活動(dòng)度，與椎板切除術(shù)相比，后期發(fā)生后凸畸形的比例也有所下降。另有一些研究表明，后路椎板切除內(nèi)固定術(shù)與椎管擴(kuò)大成形術(shù)相比，C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率似乎更高一些。

對(duì)于ATCCS合并椎管狹窄的患者，選擇前路或后路手術(shù)往往難以?xún)扇?。前路手術(shù)減壓的同時(shí)可以穩(wěn)定韌帶復(fù)合體損傷而致的不穩(wěn)節(jié)段，但往往需要融合更多的椎節(jié)，可能會(huì)犧牲更多的運(yùn)動(dòng)節(jié)段；后路椎管成形術(shù)的減壓范圍比前路手術(shù)更廣泛，亦能保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段，但對(duì)于存在節(jié)段性不穩(wěn)者，往往有后期頸椎不穩(wěn)的憂慮。椎板切除內(nèi)固定術(shù)可以提供所需的穩(wěn)定性，但亦犧牲了所有需要減壓的運(yùn)動(dòng)節(jié)段活動(dòng)。近年來(lái)，我們采用椎管擴(kuò)大成形術(shù)與短節(jié)段固定融合的雜交式后路術(shù)式治療ATCCS患者40余例，在椎管擴(kuò)大成形術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)于不穩(wěn)節(jié)段或椎間盤(pán)韌帶復(fù)合體有損傷的節(jié)段，采用單側(cè)或雙側(cè)側(cè)塊螺釘固定，如此既盡可能多地保留了運(yùn)動(dòng)節(jié)段，又兼顧了頸椎穩(wěn)定性的重建，取得了一定療效[12]。

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(2016-02-15 收稿)

(本文編輯：任英慧)

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.02.002

[中圖分類(lèi)號(hào)]R651.21

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1671-167X(2016)02-0191-03

Corresponding author△’s e-mail,yuanwenspine@163.com

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