神經(jīng)內(nèi)科患者外周淺靜脈留置針相關(guān)性靜脈炎危險(xiǎn)因素的Cox回歸模型分析

胡明明，顧 平，陳 璐，沈小芳，陳湘玉

（1.南京醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210008）

神經(jīng)內(nèi)科患者外周淺靜脈留置針相關(guān)性靜脈炎危險(xiǎn)因素的Cox回歸模型分析

胡明明1，2，顧 平1，陳 璐2，沈小芳2，陳湘玉2

（1.南京醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210008）

目的應(yīng)用Cox回歸模型分析神經(jīng)內(nèi)科患者外周淺靜脈留置針相關(guān)性靜脈炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。方法收集2015年6—8月南京地區(qū)3家三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科患者外周淺靜脈穿刺留置針相關(guān)臨床資料，采用Cox回歸模型對(duì)外周淺靜脈留置針靜脈炎相關(guān)因素進(jìn)行單因素、多因素分析，建立模型。結(jié)果Cox回歸多因素分析顯示：高滲透壓（HR=7.243，95%CI：4.590～11.429，P＜0.001）、pH＞9（HR=4.683，95%CI：2.274～9.642，P＜0.001）、pH＜5（HR=1.840，95%CI：1.043～3.246，P=0.035）、在肘窩處置管（HR=4.109，95%CI∶1.808～9.338，P＜0.001）、每日輸注液體總量＞1 500 mL（HR=1.753，95%CI∶1.105～2.782，P=0.017）為靜脈炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。建立靜脈炎危險(xiǎn)因素模型預(yù)后指數(shù) （PI）為PI=7.243高滲透壓藥物+4.683 pH＞9藥物+1.840 pH＜5藥物+4.109在肘窩處置管+1.753每日輸注液體總量＞1 500 mL。PI值越小，靜脈炎發(fā)生危險(xiǎn)性越低；PI值越大，靜脈炎發(fā)生危險(xiǎn)性越高。結(jié)論影響神經(jīng)內(nèi)科患者靜脈炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素為高滲透壓（＞600 mOsm/L）、pH＞9、pH＜5、肘窩處置管、每日液體總量＞1 500 mL，并建立回歸模型，為正確實(shí)施預(yù)防靜脈炎措施提供參考。

外周淺靜脈留置針；導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎；神經(jīng)內(nèi)科；Cox回歸模型

外周淺靜脈留置針是目前臨床常用的靜脈輸液工具，其常見的導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥為靜脈炎。20%甘露醇、甘油果糖等高滲性藥液為神經(jīng)內(nèi)科顱內(nèi)壓增高患者的常用藥，阿昔洛韋、更昔洛韋注射液等強(qiáng)堿性藥物為病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者常用藥物。美國2006年輸液指南推薦：滲透壓＞600 mOsm/L、pH＜5或pH＞9的液體或藥物推薦經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注[1]，但目前在我國，通過外周淺靜脈留置針輸注此類藥物仍很常見，國內(nèi)已有文獻(xiàn)報(bào)道此類藥液易致外周靜脈炎的發(fā)生[2-3]，但尚缺乏用生存分析方法進(jìn)行單因素及多因素分析的研究，且是否還有其他原因致靜脈炎的發(fā)生，需要進(jìn)一步研究。本研究通過前瞻性隊(duì)列研究，應(yīng)用生存分析方法探究神經(jīng)內(nèi)科外周淺靜脈置管相關(guān)靜脈炎危險(xiǎn)因素，以便為預(yù)防靜脈炎的發(fā)生提供根本依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣的方法，調(diào)查2015年6—8月南京市3家三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，采用BD公司生產(chǎn)的安全型留置針進(jìn)行輸液治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：急診及外院帶入外周靜脈留置針；使用2種及2種以上輸液工具的患者。共收集的留置針數(shù)368個(gè)，剔除資料不全患者的留置針3個(gè)，365個(gè)留置針每個(gè)平均留置2.88導(dǎo)管日，共留置1 053導(dǎo)管日,靜脈炎發(fā)生率為28.5%（98.77/千導(dǎo)管日），年齡18～94（65.55±16.41）歲，臨床診斷：腦卒中229例，急性炎癥性脫髓鞘疾病27例，帕金森病24例，多發(fā)性硬化24例，急性脊髓炎22例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染20例，重癥肌無力16例，面癱3例，每日輸注液體總量200～2 650（947.64±459.66）mL。見表1。

表1 納入研究的神經(jīng)內(nèi)科患者一般資料、變量賦值、留置針頻數(shù)及靜脈炎發(fā)生情況（n=365）

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用自行設(shè)計(jì)的表格收集患者使用外周淺靜脈留置針輸液治療期間的資料，研究人員均按規(guī)范完整、客觀記錄置管患者及導(dǎo)管相關(guān)資料，直到出現(xiàn)并發(fā)癥及導(dǎo)管被拔除，表格內(nèi)容包括：（1）患者的一般資料：床號(hào)、姓名、住院號(hào)、年齡、性別、診斷等；（2）外周淺靜脈留置針一般資料：置管位置、靜脈治療藥物種類，每日輸注藥液總量；（3）置管失敗原因：不配合、置管困難、材料過敏；（4）導(dǎo)管的處理與護(hù)理（更換敷料、肝素封管）；（5）拔管原因：出院、終止靜脈治療、靜脈炎、滲出、非計(jì)劃拔管、到期拔管、其他原因；（6）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：置管期間患者出現(xiàn)的所有導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

1.2.2 研究人員及導(dǎo)管維護(hù)與拔除 研究人員均為科室導(dǎo)管穿刺者及維護(hù)人員，要求在本科室工作3年以上、經(jīng)外周淺靜脈留置針穿刺及維護(hù)規(guī)范培訓(xùn)后的注冊(cè)護(hù)士，按照導(dǎo)管置管、維護(hù)規(guī)范進(jìn)行操作，觀察導(dǎo)管情況，1次/8 h，每天至少?zèng)_管1次，導(dǎo)管的留置時(shí)間為72～96 h，疑有污染、出現(xiàn)并發(fā)癥或中斷治療時(shí)立即拔除，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥按醫(yī)院靜脈輸液組統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷。

1.2.3 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥判斷 （1）靜脈炎：至少有1項(xiàng)置管相關(guān)炎性癥狀或體征：持續(xù)疼痛（靜脈輸液結(jié)束后持續(xù)疼痛＞2 h）；發(fā)紅；腫脹；硬化（條索狀）；膿性分泌物。采用INS分級(jí)系統(tǒng)和Tager’s評(píng)分綜合分析考慮分3級(jí)[4]：1級(jí)（輕度靜脈炎）：1種炎癥癥狀或體征（不包括條索狀硬化或膿液流出）；2級(jí)（中度靜脈炎）：出現(xiàn)2種炎癥癥狀或體征（不包括條索狀硬化或膿液流出）；3級(jí)（重度靜脈炎）：出現(xiàn)條索狀硬化和/或膿液流出和/或更多炎癥癥狀或體征。（2）外滲：外周靜脈導(dǎo)管附近的水腫，典型地原因?yàn)殪o脈液體滲出至周圍組織，靜脈本身并沒有炎癥。（3）疑似PVC-related血流感染：采用美國CDC標(biāo)準(zhǔn)判斷[4]，菌血癥/真菌血癥，從外周靜脈取血培養(yǎng)至少有1項(xiàng)是陽性的，有感染的臨床表現(xiàn)且除了導(dǎo)管裝置或?qū)Ч芗舛嘶蛉肟谔幨米友囵B(yǎng)是陽性的，沒有其他部位血流感染來源。

1.2.4 樣本量計(jì)算 Cox回歸模型樣本量為危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)的5～10倍[5]，考慮到靜脈炎發(fā)生率是以每1000導(dǎo)管日計(jì)算的，本研究中即以收集滿1000導(dǎo)管日數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法 使用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，由2名經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行雙錄入，應(yīng)用R 3.1.2數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及分析。本研究中的118例留置針因到期（留置72～96 h）拔管，患者并未發(fā)生靜脈炎，為截尾數(shù)據(jù)，用Cox回歸模型可將此數(shù)據(jù)作截尾數(shù)據(jù)處理[5]，以患者是否產(chǎn)生靜脈炎及產(chǎn)生天數(shù)作為因變量，其余性別、年齡、置管部位、每日輸注液體總量、輸注藥液滲透壓、輸注藥液pH值、輸注血管刺激性藥液作為自變量，進(jìn)行單因素分析，對(duì)分類變量進(jìn)行啞變量設(shè)置，選取P＜0.05作為入選條件，再進(jìn)行多因素Cox回歸分析，并計(jì)算HR以及95%置信區(qū)間，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Cox回歸單因素分析結(jié)果 將7個(gè)靜脈炎相關(guān)因素逐個(gè)進(jìn)行單因素Cox回歸分析，見表2，結(jié)果可見年齡、置管部位、每日輸注液體總量、藥液滲透壓、藥液pH值、血管刺激性藥液6個(gè)自變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 神經(jīng)內(nèi)科患者外周淺靜脈留置針相關(guān)性靜脈炎危險(xiǎn)因素Cox回歸單因素分析結(jié)果（n=365）

2.2 Cox回歸多因素分析結(jié)果 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)自變量采用逐步進(jìn)入法進(jìn)行多因素Cox回歸，見表3。

表3 神經(jīng)內(nèi)科患者外周淺靜脈留置針相關(guān)性靜脈炎危險(xiǎn)因素Cox回歸多因素分析結(jié)果（n=365）

從表3可見，分析結(jié)果：高滲透壓（HR=7.243，95%CI4.590～11.429，P＜0.001）、pH＞9（HR=4.683，95%CI2.274～9.642，P＜0.001）、pH＜5（HR=1.840，95%CI1.043～3.246，P=0.035）、在肘窩處置管（HR= 4.109，95%CI1.808-9.338，P＜0.001）、每日輸注液體總量＞1 500 mL（HR=1.753，95%CI1.105～2.782，P=0.017）為神經(jīng)內(nèi)科外周淺靜脈置管發(fā)生靜脈炎的危險(xiǎn)因素。

2.3 建立神經(jīng)內(nèi)科患者外周淺靜脈留置針靜脈炎危險(xiǎn)因素Cox回歸模型 根據(jù)多因素分析結(jié)果擬合神經(jīng)內(nèi)科患者外周淺靜脈留置針靜脈炎危險(xiǎn)因素Cox回歸模型，即h（t，X）=h0（t）exp（7.243藥物高滲透壓+4.683 pH＞9藥物+1.840 pH＜5藥物+4.109在肘窩處置管+1.753每日輸注液體總量＞1 500 mL）；預(yù)后指數(shù) （prognostic index，PI）=7.243高滲透壓藥物+4.683pH＞9藥物+1.840 pH＜5藥物+4.109在肘窩處置管+1.753每日輸注液體總量＞1 500 mL。PI值越小，靜脈炎發(fā)生危險(xiǎn)性越低；PI值越大，靜脈炎發(fā)生危險(xiǎn)性越高。

3 討論

由于混雜因素的存在，本研究中年齡、血管刺激性藥物2個(gè)單因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量未進(jìn)入回歸方程，最后進(jìn)入方程的變量為：藥物高滲透壓、pH＞9、pH＜5、在肘窩處置管、每日輸注液體總量＞1 500 mL。

3.1 高滲透壓是發(fā)生靜脈炎的危險(xiǎn)因素 血液滲透壓為285 mOsm/L，高滲溶液進(jìn)入血液循環(huán)，會(huì)吸取細(xì)胞內(nèi)的水分、造成血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激溶液而受損。Kuwahara等[6]選用兔耳緣靜脈進(jìn)行一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高滲透壓是一個(gè)獨(dú)立于輸液總量和輸液速度導(dǎo)致靜脈炎的重要因素。20%甘露醇是神經(jīng)內(nèi)科常見脫水藥，使用20%甘露醇（滲透壓高達(dá)1 100 mOsm/L）的患者有54例，其中有44例（81.5%）發(fā)生靜脈炎，使用其他高滲性藥物（氨基酸、脂肪乳、甘油果糖，滲透壓均高于600 mOsm/L）的12例患者中，有7例發(fā)生靜脈炎，靜脈輸注高滲性藥液發(fā)生靜脈炎的危險(xiǎn)是未輸注的7.243倍，提示臨床護(hù)理人員在輸注此類高滲性脫水藥物時(shí)加強(qiáng)對(duì)穿刺局部皮膚觀察，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎的發(fā)生，盡量避免使用外周淺靜脈置管。

3.2 pH＞9及pH＜5是發(fā)生靜脈炎的危險(xiǎn)因素 正常血漿pH值7.35～7.45，輸入pH＞9或pH＜5的藥物會(huì)引起血漿pH值的改變，對(duì)局部血管內(nèi)膜造成刺激和損傷，引起局部血小板凝集，并釋放一系列炎癥介質(zhì)（前列腺素、血栓素和白三烯等），使血管壁通透性增高，發(fā)生局部血管的白細(xì)胞浸潤(rùn)性炎癥，即靜脈炎[7]。目前已有研究者報(bào)道阿昔洛韋易引起靜脈炎[3]，本研究中輸注阿昔洛韋/更昔洛韋生理鹽水溶液（pH＞9.5）者17例，發(fā)生靜脈炎13例（76.5%）；輸注pH＜5抗菌藥物（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、萬古霉素、哌拉西林）的42例患者中，靜脈炎發(fā)生率為40.5%。經(jīng)Cox回歸分析，輸注pH＞9、pH＜5藥液發(fā)生靜脈炎的危險(xiǎn)度分別為4.683、1.840。提示臨床護(hù)理人員應(yīng)掌握藥液的酸堿度，正確識(shí)別偏酸或偏堿性的藥物，做好預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎的工作。

3.3 肘窩處置管是發(fā)生靜脈炎的危險(xiǎn)因素 本研究中10例患者在肘窩進(jìn)行靜脈留置針穿刺，7例發(fā)生了輕度到中度靜脈炎，是因?yàn)橹飧C是關(guān)節(jié)活動(dòng)部位，此處置管會(huì)增加機(jī)械性靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，危險(xiǎn)度是手背置管部位的4.109倍，護(hù)理人員應(yīng)避免在此部位留置外周靜脈留置針。

3.4 每日輸注液體總量＞1 500 mL是發(fā)生靜脈炎的危險(xiǎn)因素 本研究將患者每日靜脈輸入液體總量分為3個(gè)等級(jí)進(jìn)行分析，經(jīng)Cox回歸單因素及多因素分析，每日液體量＞1 500 mL為靜脈炎的危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)度為每日輸液量＜1 000 mL的1.753倍，液體量的增多會(huì)增加藥液與血管內(nèi)膜接觸的時(shí)間，加重對(duì)血管內(nèi)皮的損害，增加靜脈炎的發(fā)生。提示臨床護(hù)理人員對(duì)大量輸液的患者，應(yīng)增加對(duì)穿刺局部情況的觀察，及時(shí)更換患者留置針或選用其他輸液工具。

本研究通過建立的Cox回歸模型進(jìn)行多因素回歸分析得出神經(jīng)內(nèi)科外周淺靜脈留置針相關(guān)性靜脈炎的危險(xiǎn)因素，提示臨床護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)靜脈輸液情況、自身的技術(shù)及醫(yī)療條件合理選擇輸液工具及穿刺部位，置管前跟患者及家屬做好解釋溝通工作，提高患者合理使用輸液工具的依從性，進(jìn)而達(dá)到安全輸液的目的。

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Cox Regression Model for Risk Factors of catheter-related superficial Peripheral Phlebitis of Patients in Neurological Department

HU Ming-ming1,2,GU Ping1,CHEN Lu2,SHEN Xiao-fang2,CHEN Xiang-yu2
(1.School of Nursing,Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China;2.Dept.of Neurology,Gulou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210008,China)

ObjectiveTo analyze the risk factors of catheter-related superficial peripheral phlebitis of patients in neurological department by Cox regression model.MethodsSingle and multiple factor analysis were conducted by Cox regression model for the influence factors of peripheral phlebitis based on clinical data of patients in neurological department in three third-level first-class hosptials in Nanjing from June to August in 2015.ResultsCox regression multi-factor analysis indicated that hypertonicity(HR=7.243, 95%CI：4.590-11.429,P＜0.001),pH＞9（HR=4.683,95%CI：2.274-9.642,P＜0.001）,pH＜5（HR=1.840,95%CI：1.043-3.246,P=0.035）, cathetering in cubital fossa(HR=4.109,95%CI∶1.808-9.338,P＜0.001)and total daily infusion＞1 500 mL（HR=1.753,95%CI∶1.105-2.782, P=0.017）were risk factors for phlebitis.Conclusion Hypertonicity(＞600 mOsm/L),pH＞9,pH＜5,cathetering in cubital fossa and total daily infusion＞1 500 mL exert influences on phlebitis of patients in neurological department.

peripherally superficial vein catheterization;catheter-related phlebitis;neurological department;Cox regression model

2016-01-05

2015年國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（71503122）

胡明明（1984-），女，湖北隨州人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護(hù)師。

顧 平（1966-），女，江蘇興化人，碩士，碩士研究生導(dǎo)師，副教授。

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.11.005

方玉桂]