這起特種設(shè)備事故該如何認(rèn)定

■文/李亞楠

這起特種設(shè)備事故該如何認(rèn)定

■文/李亞楠

背 景

特種設(shè)備安全工作在廣義上屬于安全生產(chǎn)工作，但又有其特殊之處:在法律規(guī)范方面，特種設(shè)備的生產(chǎn)、使用包括監(jiān)管不僅受《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》調(diào)整，還受《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》等只針對(duì)特種設(shè)備的法律、法規(guī)的調(diào)整。在職能分工方面，安全生產(chǎn)與特種設(shè)備安全分別由不同的政府職能部門進(jìn)行日常監(jiān)管，對(duì)很多企業(yè)來(lái)說(shuō)也是如此，如發(fā)生本文所述事故的企業(yè)內(nèi)，由安全部和機(jī)動(dòng)部分別負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)和特種設(shè)備安全工作。故對(duì)事故準(zhǔn)確認(rèn)定有現(xiàn)實(shí)意義，既涉及法律的適用也涉及工作的落實(shí)和責(zé)任的追究。

在事故調(diào)查處理實(shí)踐中，通過(guò)調(diào)查分析，查清是否存在特種設(shè)備的不安全狀態(tài)或相關(guān)人員的不安全行為，若存在，并且該狀態(tài)或行為是事故發(fā)生的原因，則該起事故屬于特種設(shè)備事故。反之，若不存在，或存在的不安全狀態(tài)及相關(guān)人員的不安全行為并非發(fā)生事故的原因，則該起事故不屬于特種設(shè)備事故。

事故經(jīng)過(guò)

2015年1月21日，某石油煉化企業(yè)焦化車間工藝班人員本應(yīng)于11時(shí)30分排放延遲焦化裝置（以下簡(jiǎn)稱裝置）產(chǎn)生的冷焦水，但由于生產(chǎn)工藝被調(diào)整，排水時(shí)間順延約1.5小時(shí)。13時(shí)30分，除焦班工作人員劉某來(lái)到裝置12.5米高平臺(tái)的工作區(qū)域做打掃衛(wèi)生等除焦前的準(zhǔn)備工作，13時(shí)50分，劉某到工藝班人員休息室詢問(wèn)排水情況，得知尚未排水完畢后返回其工作區(qū)域。

14時(shí)30分左右，劉某到裝置承重立柱南側(cè)的起重機(jī)工作區(qū)域防護(hù)欄外觀察焦池內(nèi)排水管的排水情況。由于新排到焦池中的冷焦水溫度較高，并且此時(shí)裝置外的抓斗橋式起重機(jī)正在移焦作業(yè)，焦池內(nèi)升騰起大量蒸汽。劉某的視線被蒸汽阻擋，加之其身材較矮，劉某將身子探過(guò)防護(hù)欄仍看不到排水管，劉某便翻越防護(hù)欄進(jìn)入起重機(jī)運(yùn)行區(qū)域。同樣由于蒸汽的阻擋，劉某未能發(fā)現(xiàn)正在作業(yè)的起重機(jī)，被自南向北運(yùn)行的起重機(jī)帶行，受到起重機(jī)端梁和裝置承重立柱的擠壓，通過(guò)立柱后從立柱與北側(cè)防護(hù)欄間的空隙跌落至北側(cè)防護(hù)欄外。擠壓造成劉某左側(cè)顱骨、右側(cè)肋骨骨折。

14時(shí)40分，移焦完畢正在該起重機(jī)駕駛室內(nèi)休息的司機(jī)張某發(fā)現(xiàn)了倒在北側(cè)欄桿外的劉某并立即打電話求救。15時(shí)11分，救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)，救護(hù)人員立即對(duì)劉某進(jìn)行了搶救，但遺憾的是，傷勢(shì)過(guò)重的劉某于15時(shí)50分死亡。該起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失139萬(wàn)余元。

事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境及涉事起重機(jī)械基本情況

事發(fā)裝置共有三個(gè)工作區(qū)域，分別位于裝置12.5米、20米和50米高的工作平臺(tái)。另外，裝置西側(cè)地平面下為與裝置配套的焦池，用于盛放裝置生產(chǎn)出的焦炭。焦池上空與裝置12.5米平臺(tái)等高位置有一臺(tái)東西布置、南北運(yùn)行的抓斗橋式起重機(jī)。12.5米平臺(tái)西側(cè)向裝置外延伸約0.5米作為該起重機(jī)東側(cè)運(yùn)行軌道的支撐。12.5米平臺(tái)與起重機(jī)運(yùn)行區(qū)域被高為1.1米的防護(hù)欄隔離。沿防護(hù)欄布置方向有一1.8米寬類似于墻壁的裝置承重立柱將防護(hù)欄分為南北兩部分，兩防護(hù)欄端部與此立柱側(cè)面距離約為0.15米（見圖1）。

該起重機(jī)為通用橋式起重機(jī)，其額定起重量為20噸，跨度為28.5米，大車運(yùn)行速度為87.3米/分鐘，吊具為抓斗，駕駛室安裝于起重機(jī)南側(cè)主梁與西側(cè)端梁聯(lián)接部位下方，東側(cè)端梁與上述防護(hù)欄及裝置承重立柱間的水平距離分別為0.16米和0.2米。該起重機(jī)于2014年8月11日經(jīng)當(dāng)?shù)靥胤N設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)定期檢驗(yàn)合格，事故發(fā)生時(shí)在定期檢驗(yàn)有效期內(nèi)。事故發(fā)生后，通過(guò)事故調(diào)查組檢查確認(rèn)，該起重機(jī)符合有關(guān)安全技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。

圖1 現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境示意圖

事故原因分析

一、直接原因

劉某違章翻越起重機(jī)運(yùn)行區(qū)域防護(hù)欄是此次事故發(fā)生的直接原因，也是主要原因。

二、間接原因

1、本應(yīng)由工藝班有關(guān)人員在裝置20米工作平臺(tái)的指定位置查看焦池內(nèi)排水管的排水情況，但實(shí)際中常有人員在該起重機(jī)運(yùn)行區(qū)域的防護(hù)欄外探身查看，說(shuō)明該企業(yè)對(duì)員工的安全教育不細(xì)化、不到位，對(duì)日常違章行為的處理未起到應(yīng)有的懲戒作用。

2、由于生產(chǎn)工藝的原因，焦池內(nèi)產(chǎn)生的大量蒸汽阻擋了劉某的視線，同時(shí)也影響了涉事起重機(jī)司機(jī)張某對(duì)周邊環(huán)境尤其是起重機(jī)東側(cè)端梁附近區(qū)域的觀察。

3、起重機(jī)工作區(qū)域防護(hù)欄未能有效阻擋劉某的翻越。

4、該起重機(jī)東側(cè)端梁與防護(hù)欄及裝置承重立柱間的水平距離雖符合《起重機(jī)械安全規(guī)程》第1部分（GB6067.1-2010）10.2.1“起重機(jī)的所有運(yùn)動(dòng)部分（吊具和其他取物裝置除外）與建筑物的凈距規(guī)定如下：距固定部分不小于0.05m，距任何欄桿或扶手不小于0.10m”的要求，但上述距離仍然過(guò)小，致使劉某被擠壓后受到嚴(yán)重傷害。

事故認(rèn)定

對(duì)該起事故屬于安全生產(chǎn)責(zé)任事故這一判定，事故調(diào)查組和各組成部門、涉事企業(yè)及死者家屬等各方均無(wú)異議，但該起事故是否屬于特種設(shè)備事故，事故調(diào)查組人員間以及該企業(yè)內(nèi)部均出現(xiàn)了不同意見。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，劉某是被屬于特種設(shè)備的起重機(jī)擠壓致死，并且此次事故的直接和主要原因是劉某違章翻越了起重機(jī)工作區(qū)域的防護(hù)欄，劉某的行為屬于《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第六條及《特種設(shè)備事故調(diào)查處理導(dǎo)則》第五條描述的“相關(guān)人員的不安全行為”。另外，該起重機(jī)東側(cè)端梁與防護(hù)欄及裝置承重立柱間的水平距離過(guò)小也是此次事故的原因之一。故該起事故屬于特種設(shè)備事故。

筆者不同意上述觀點(diǎn)，認(rèn)為該起事故不僅不屬于特種設(shè)備事故，并且不屬于特種設(shè)備相關(guān)事故。

第一，起重機(jī)的使用單位及檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)依據(jù)有關(guān)安全技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定該起重機(jī)的安全狀況，不論有關(guān)安全技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)是否存在瑕疵，只要該起重機(jī)符合其規(guī)定，就應(yīng)認(rèn)定該起重機(jī)的使用單位及檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)已履職到位，也應(yīng)認(rèn)定該起重機(jī)所處狀態(tài)是安全的。如此認(rèn)定也符合我國(guó)屬于成文法國(guó)家這一現(xiàn)實(shí)。

第二，《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》、《特種設(shè)備事故調(diào)查處理導(dǎo)則》相關(guān)條款所指人員是特種設(shè)備相關(guān)人員。由《特種設(shè)備事故調(diào)查處理導(dǎo)則》第五條“特種設(shè)備相關(guān)人員的不安全行為造成的特種設(shè)備事故，是指因行為人違章指揮、違章操作或者操作失誤等造成的事故”可推斷出，起重機(jī)使用中的相關(guān)人員包括指揮作業(yè)人員、起重機(jī)司機(jī)及與起重機(jī)司機(jī)直接配合作業(yè)的其他人員。該起事故中的特種設(shè)備相關(guān)人員是起重機(jī)司機(jī)張某，雖然劉某的不安全行為是此次事故的直接和主要原因，但劉某與該起重機(jī)的正常使用并不具有相關(guān)性，不是該起重機(jī)使用中的“相關(guān)人員”。

對(duì)張某而言，由于焦池內(nèi)升騰起大量蒸汽，他很難對(duì)起重機(jī)東側(cè)端梁附近區(qū)域進(jìn)行有效觀察，并且，該起重機(jī)發(fā)生擠壓的位置與司機(jī)室互在該起重機(jī)的對(duì)角，張某的視線被該起重機(jī)的主梁和東側(cè)端梁所擋。更重要的是，該起重機(jī)運(yùn)行區(qū)域已被防護(hù)欄隔離，張某有充分的理由相信該起重機(jī)運(yùn)行路線上不會(huì)有人。所以，該起重機(jī)的司機(jī)張某不存在違章操作或操作失誤等不安全行為，其已盡到了合理的注意義務(wù)。

第三，雖然該起事故與起重機(jī)有關(guān)，但并不屬于《特種設(shè)備事故調(diào)查處理導(dǎo)則》第八條確定的六種特種設(shè)備相關(guān)事故中的任何一種。

最終，該起事故被認(rèn)定為安全生產(chǎn)責(zé)任事故，未被認(rèn)定為特種設(shè)備事故或特種設(shè)備相關(guān)事故。

防范措施

盡管該起事故未被認(rèn)定為特種設(shè)備事故，但我們?nèi)詰?yīng)從該起事故中吸取教訓(xùn)，針對(duì)事故發(fā)生的原因，采取切實(shí)措施防范再次發(fā)生類似的事故。

第一，企業(yè)是承擔(dān)安全生產(chǎn)責(zé)任的主體，在注重生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)效益的同時(shí)，更應(yīng)重視安全生產(chǎn)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育，通過(guò)落實(shí)安全生產(chǎn)制度及時(shí)糾正員工在生產(chǎn)中的違章行為。

第二，當(dāng)起重機(jī)使用現(xiàn)場(chǎng)存在影響人員觀察的因素時(shí)，應(yīng)對(duì)起重機(jī)的運(yùn)行區(qū)域進(jìn)行有效防護(hù)。該防護(hù)不僅能對(duì)誤入者形成有效阻攔，也要使故意違章進(jìn)入者“望而卻步”。一個(gè)正常的成年人翻越該起事故中1.1米高的防護(hù)欄是很容易的，假如劉某翻越防護(hù)欄比其到20米高工作平臺(tái)更困難，劉某可能不會(huì)如此觀察排水情況，悲劇可能也不會(huì)發(fā)生。

第三，增加橋式起重機(jī)運(yùn)動(dòng)部分與建筑物的凈距。橋式起重機(jī)的巡檢、維修人員因與司機(jī)間溝通不暢或配合失誤而被擠壓的例子并不罕見，并且往往造成人員的死亡。該起事故中的劉某雖不是起重機(jī)的巡檢、維修人員，他的不幸也主要是因自身違章，但同樣再次給我們以警示。應(yīng)持續(xù)完善相應(yīng)安全技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，充分考慮人員操作失誤、違章等因素，增加橋式起重機(jī)運(yùn)動(dòng)部分與建筑物的凈距，保證人員即使被起重機(jī)碰撞或擠壓也不至于受到嚴(yán)重傷害。

（作者單位：遼寧省撫順市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局）