腹腔鏡肝切除的現(xiàn)狀和我們的經(jīng)驗

尹新民

·專家筆談·

腹腔鏡肝切除的現(xiàn)狀和我們的經(jīng)驗

尹新民

自1991年第一例腹腔鏡肝臟楔形切除[1]報道開始，1996年Azagra等[2]和Kaneko等[3]同時報道了腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)。此后，腹腔鏡肝切除(laparoscopic liver resection，LLR)日益廣泛開展。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和器械的改進(jìn)，LLR的復(fù)雜性和安全性均明顯提高。2008年形成了關(guān)于LLR的初步共識即Louisville Statement[4]。2013年中華醫(yī)學(xué)會肝臟外科學(xué)組組長陳孝平院士主持并制定我國第一部《腹腔鏡肝切除專家共識與手術(shù)操作指南》[5]，并推行全國。2015年第二屆國際腹腔鏡肝切除專家共識(the 2nd International Consensus Conference (2nd ICC) on LLR)[6]的形成，顯示了LLR在世界范圍已廣泛推廣、接受并取得了長足的進(jìn)步。自1994年國內(nèi)首例腹腔鏡肝葉切除報道[7]以來，國內(nèi)各單位均對LLR進(jìn)行積極開展和探索[8-16]，成效顯著，尤其近3年突飛猛進(jìn)，累計各種類型LLR數(shù)量達(dá)6 000多例。本文擬結(jié)合我們的經(jīng)驗，對LLR的現(xiàn)狀作簡單介紹。

一、 LLR的類型、適應(yīng)證、技術(shù)流程及操作細(xì)節(jié)

1.類型 LLR可分為完全LLR、手輔助LLR和雜交肝切除(即腹腔鏡輔助肝切除)[6]。其中完全LLR方式是首選方式，而手輔助和雜交手術(shù)主要用于復(fù)雜手術(shù)。依據(jù)肝切除的范圍和復(fù)雜性，LLR分為：①局部楔形切除；②左肝外葉切除(Ⅱ段和Ⅲ段)或肝前段切除(Ⅳb段、Ⅴ段和Ⅵ段)切除；③右肝后葉切除、左或右半肝切除、左或右三肝切除和困難肝段切除(Ⅰ段、Ⅳa段、Ⅶ段和Ⅷ段)。

2.適應(yīng)證 LLR手術(shù)適應(yīng)證包括肝臟良惡性病變?nèi)绺文夷[、血管瘤、合適的肝膽管結(jié)石病例、原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝臟惡性腫瘤以及活體肝移植的供肝獲取。經(jīng)典的LLR指征是腫瘤局限于所謂的“腹腔鏡肝段”即左肝外葉(Ⅱ段和Ⅲ段)和前段(Ⅳb、Ⅴ和Ⅵ段)。優(yōu)先選擇手術(shù)治療腫瘤大小<5 cm、腫瘤部位遠(yuǎn)離大血管和肝門結(jié)構(gòu)。多中心探索與實踐表明，LLR的手術(shù)適應(yīng)證并不應(yīng)局限于此，在病種上并無嚴(yán)格限定，在肝臟病變部位無嚴(yán)格禁區(qū)，手術(shù)方式不再單一。如病變位于肝臟邊緣，即使大小>10 cm，亦適合行LLR；合適的肝膽管結(jié)石病人；原發(fā)性肝細(xì)胞癌合并門靜脈癌栓行術(shù)中取栓者、周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、肝門部膽管癌以及膽囊癌合并肝切除等與肝切除相關(guān)的外科疾病，無不可以腹腔鏡手術(shù)而達(dá)到治療目的。但有必要強調(diào)，無論何種疾病，必須遵循該疾病的外科治療原則和手術(shù)操作規(guī)范，同時必須密切關(guān)注其手術(shù)效果及預(yù)后，不能孤注一擲，為腹腔鏡手術(shù)而手術(shù)。

對于困難肝段切除(Ⅰ段、Ⅳa段、Ⅶ段和Ⅷ段)、肝臟中央型腫瘤、靠近肝門部、主要的肝靜脈或下腔靜脈者，目前病例有限，個性多于共性，沒有太多共性規(guī)律可循，因而目前不是LLR的標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證，僅允許有經(jīng)驗的醫(yī)師去施行，才有可能保障安全，否則可能成為巨創(chuàng)，甚至危及生命。

3.技術(shù)流程 LLR被認(rèn)為是目前治療左肝外葉(Ⅱ段和Ⅲ段)病變的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[15,17-18]。腹腔鏡左肝外葉切除(laparoscopic left lateral sectionectomy，LLLS) 是解剖相對簡單、技術(shù)已經(jīng)成型的LLR，可作為LLR醫(yī)師培訓(xùn)的良好的起步訓(xùn)練模型，有助于獲得足夠的經(jīng)驗以進(jìn)一步施行更復(fù)雜的LLR手術(shù)。鑒于LLR的手術(shù)視覺、操作角度均有別于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，因而腹腔鏡操作不能完全照搬傳統(tǒng)手術(shù)程序。我們提出了“兩步分層法”腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)技術(shù)流程，可以廣泛應(yīng)用于臨床，并可以推廣到右肝后葉、左右半肝切除等術(shù)式[15]?！皟刹椒謱臃ā睂嵤┮?guī)則肝葉切除，其共性就在于薄化肝實質(zhì)、序貫式閉合切割肝蒂、肝靜脈，而不同之處在于不同肝斷面內(nèi)肝靜脈之屬支的不同，但其處理方法是相同或相似的。臨床實踐已經(jīng)證明“兩步分層法”腹腔鏡肝葉切除手術(shù)操作流程易于掌握、安全高效、利于各級醫(yī)院普及推廣。

4.操作細(xì)節(jié) 流程決定效率，細(xì)節(jié)決定成敗。LLR術(shù)中出血是開展腹腔鏡肝切除術(shù)“攔路虎”，是手術(shù)者主要的技術(shù)挑戰(zhàn)，也是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因，而且術(shù)中大量失血往往要求較多的輸血，對手術(shù)預(yù)后有負(fù)面影響，特別是對于腫瘤病人。我們認(rèn)為術(shù)中選擇合適的控制肝血流方法，準(zhǔn)確判斷出血部位及原因，及時采取有效止血措施控制出血是成功實施腹腔鏡肝切除術(shù)的關(guān)鍵。肝切除過程中的出血主要來自四條途徑：門靜脈、肝動脈、斷肝平面的交通血管、肝靜脈。如能控制阻斷上述出血途徑，那么術(shù)中出血的問題可迎刃而解。根據(jù)不同部位、不同范圍的病變，術(shù)者選擇性采用自己擅長而又利于最大限度保護(hù)肝功能的肝血流阻斷方式是明智的舉措。目前應(yīng)用于臨床的肝血流阻斷方法[16，19-23]：第一肝門入肝血流阻斷(Pringle)、選擇性半肝入肝血流阻斷(Glisson鞘內(nèi)/鞘外)、高選擇性肝段/亞肝段入肝血流阻斷等。至于是否同時阻斷出肝血流，在腹腔鏡肝切除早期，探索者們?yōu)閷崿F(xiàn)區(qū)域肝葉全血流阻斷，一般選擇解剖第二肝門分離結(jié)扎或縫扎肝靜脈，以防止肝靜脈的回血，減少肝實質(zhì)離斷時的出血，實踐卻發(fā)現(xiàn)，如果斷肝前實施肝靜脈阻斷，出肝血流受阻，反而會加重肝斷面出血。因此，在第二肝門平面阻斷出肝血流臨床已少用了。但是在特殊部位、大范圍肝葉切除術(shù)，解剖第二肝門預(yù)置阻斷帶有時也有必要，甚至預(yù)先分離肝下腔靜脈以防主干靜脈破損而帶來難以達(dá)到控制的大出血，從而為修復(fù)血管贏得處理可能。陳孝平院士領(lǐng)銜的華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科團(tuán)隊在世界首次應(yīng)用此方法于腹腔鏡右半肝切除和腹腔鏡Ⅶ、Ⅷ段切除，在減少出血上效果明顯，也為修復(fù)破損靜脈提供了良好手術(shù)視野。由于斷肝平面的血管交通支存在，術(shù)中仍難以避免斷肝過程的出血，因此減少和避免術(shù)中出血單憑阻斷血流是難以達(dá)到的，必須要求術(shù)者熟知解剖、細(xì)致操作。經(jīng)驗豐富的術(shù)者善于規(guī)避風(fēng)險，預(yù)先處理可能之出血而以防萬一。有經(jīng)驗醫(yī)師善于根據(jù)不同的肝實質(zhì)層次選擇好的斷肝工具，靈活運用，小塊夾持進(jìn)行預(yù)判斷，妥當(dāng)處理管狀結(jié)構(gòu)，即便出血，也心中有數(shù)，果敢應(yīng)急。在處理出血時，若夾持止血失敗或組織不宜夾持，應(yīng)立即局部壓迫止血，選擇縫合止血，切忌慌亂重復(fù)操作，以防血管撕裂或斷脫帶來更難處理的局面！如出現(xiàn)大出血，處理棘手，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以避免對病人造成更大的創(chuàng)傷和危害。

特別強調(diào)，在肝癌腹腔鏡肝切除手術(shù)，術(shù)中使用超聲是必不可少的。不僅為術(shù)者進(jìn)一步明確病癥帶來幫助，還可能發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的隱匿性病灶，更重要的是為術(shù)者獲取外科切除平面以獲得安全、足夠切緣。在斷肝前緊貼肝表面使用術(shù)中超聲，可以避免空隔和氣體對聲像造成影響，而在斷肝過程中，超聲則徒勞無功，失去其價值所在。

二、局限性

臨床實踐已經(jīng)表明LLR并無嚴(yán)格意義的禁區(qū)，但并非適合所有肝切除病例。復(fù)雜病例的LLR仍然是高選擇性手術(shù)，目前仍集中于少數(shù)?？浦行模山?jīng)驗豐富的醫(yī)師施行。如肝細(xì)胞癌合并重度肝硬化和門靜脈高壓癥者，實施LLR同開腹手術(shù)一樣，可能十分艱難，此種情況下無論實行何種肝血流阻斷方法和何種斷肝器械，術(shù)中出血多均難以有效控制，術(shù)后發(fā)生肝衰竭概率增大，須十分謹(jǐn)慎！對于LLR中，肝切除并同時需要行血管置換者，如肝門膽管癌，暫無有意義的嘗試和經(jīng)驗積累。再如，肝內(nèi)外膽管結(jié)石在東南亞國家、我國中西部為多發(fā)病，需要行肝切除者，不同于正常肝實質(zhì)的切肝過程，必須遵循肝膽管結(jié)石處理原則。因此，進(jìn)一步推廣腹腔鏡肝切除的應(yīng)用，除在技術(shù)流程、入路等方面進(jìn)一步規(guī)范、改進(jìn)與提高外，針對疾病特有的病程均應(yīng)納入是否施行腹腔鏡肝切除的考量。

三、展望

隨著解剖性肝切除、特殊部位腫瘤切除、大體積肝腫瘤肝切除等復(fù)雜腹腔鏡肝切除手術(shù)病例的增多，相關(guān)研究及療效比較將會引起人們更多的關(guān)注。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，因為可以提供三維的視角和更大范圍的操作移動度，這一點在復(fù)雜肝切除術(shù)中很有用,將進(jìn)一步拓展腹腔鏡肝切除適應(yīng)證[24-25]；3D模擬影像對于外科手術(shù)計劃的制定和預(yù)測手術(shù)切緣和肝臟體積有價值，將有更大的臨床價值和應(yīng)用前景。

單孔腹腔鏡技術(shù)早已被引入腹腔鏡肝切除[26-27]，然而數(shù)量較少，該手術(shù)方式人為造成手術(shù)操作困難、延長手術(shù)時間，其臨床價值與地位頗受爭議。

總之，盡管目前支持LLR的證據(jù)多來自于病例研究和Meta分析，顯示其較傳統(tǒng)開腹肝切除手術(shù)更為安全和易行的優(yōu)勢，但我們認(rèn)為，LLR更為廣泛的臨床應(yīng)用仍有較多的難點尚未解決，需要深入探索和研究，這反過來將會進(jìn)一步促進(jìn)LLR的發(fā)展與推廣。

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尹新民，Email:13319587618@163.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.001

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