腹腔紗布肉芽腫的MSCT征象分析

趙旭， 張進(jìn)華， 高小玲， 沈亞琪， 周志強(qiáng)， 胡道予

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·腹部影像學(xué)·

腹腔紗布肉芽腫的MSCT征象分析

趙旭， 張進(jìn)華， 高小玲， 沈亞琪， 周志強(qiáng)， 胡道予

目的：總結(jié)分析腹腔紗布肉芽腫的典型及不典型MSCT征象。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的5例腹腔紗布肉芽腫的臨床及影像學(xué)資料，所有患者均行腹部MSCT平掃及增強(qiáng)掃描。結(jié)果：5例患者紗布遺留在腹腔的時(shí)間為2.5個(gè)月～8年。5例中有3例紗布肉芽腫移位至腹腔臟器內(nèi)，其中遠(yuǎn)段回腸1例，十二指腸球部及胃竇部1例，乙狀結(jié)腸內(nèi)1例；余2例紗布肉芽腫位于腹膜腔，其中1例位于左下腹，1例位于右上腹。5例均表現(xiàn)為類圓形或卵圓形腫塊影，周圍均可見(jiàn)厚薄不均的軟組織構(gòu)成的壁，其中2例可見(jiàn)金屬標(biāo)記，3例內(nèi)部呈“蜂窩征”，1例呈“類漩渦征”，1例呈“漂浮征”，2例呈“血管卷入征”。結(jié)論：MSCT增強(qiáng)掃描可為腹腔紗布肉芽腫的診斷提供重要依據(jù)，“蜂窩征”是其典型CT表現(xiàn)，另外還可見(jiàn)“類漩渦征”、“漂浮征”、“血管卷入征”、“鈣化網(wǎng)狀外殼征”等不典型征象。

紗布肉芽腫； 外科紗布； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 診斷，鑒別

手術(shù)后體內(nèi)異物遺留時(shí)有發(fā)生，其中最常見(jiàn)的異物為紗布[1]，又稱為紗布肉芽腫、紗布瘤、異物肉芽腫等，是手術(shù)少見(jiàn)的醫(yī)源性并發(fā)癥。紗布團(tuán)遺留在體內(nèi)可發(fā)生多種并發(fā)癥，也可僅有腹部飽脹不適等不典型癥狀，甚至部分患者無(wú)明顯癥狀為偶然發(fā)現(xiàn)，從而增加了紗布肉芽腫的診斷難度；此外，紗布肉芽腫一旦發(fā)生，將給患者帶來(lái)嚴(yán)重的生理、心理及經(jīng)濟(jì)上的多重困擾，及時(shí)有效的診斷及治療非常重要。本文搜集5例腹腔紗布肉芽腫病例，回顧性分析其典型及不典型MSCT征象，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

材料與方法

搜集2009年1月-2015年8月在本院就診的5例腹腔紗布肉芽腫患者。5例患者中女4例，男1例，年齡26～77歲，除1例患者無(wú)明顯癥狀，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)下腹部包塊外，其余4例患者均有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等臨床表現(xiàn)，其中1例患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃。5例患者中2例曾在外院行膽囊切除術(shù)，2例在外院行剖宮產(chǎn)術(shù)，1例在外院行闌尾切除術(shù)，所有患者既往均僅有一次手術(shù)病史，手術(shù)時(shí)間距發(fā)病時(shí)間為2.5個(gè)月～8年。除1例出現(xiàn)大便隱血陽(yáng)性外，其余4例患者實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。5例患者中有1例異物位于十二指腸球部及胃竇部，曾嘗試在內(nèi)鏡下夾取異物，但因紗布異物嵌頓較緊最終轉(zhuǎn)入外科行開(kāi)腹手術(shù)取出，余4例患者均行開(kāi)腹手術(shù)取出紗布異物。

5例患者均采用GE Light Speed VCT 64層螺旋CT掃描機(jī)行CT檢查，使用Meorao高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑(370 mg I/mL)，劑量70～80 mL，注射流率2.5～3.0 mL/s，5例患者均行三期增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，螺距1.375，矩陣512×512，層厚5 mm。動(dòng)脈期采取對(duì)比劑Smart智能追蹤技術(shù)，掃描延遲時(shí)間為注射對(duì)比劑后20～30 s，門脈期延遲時(shí)間為50～60 s，延遲期為240 s。將原始圖像傳送至GE后處理工作站ADW4.6，進(jìn)行層厚為1.25 mm的薄層重建。在工作站上采用多平面重組(multi planar reformation，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)等三維重建方法，重點(diǎn)觀察病灶的部位、大小、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病灶強(qiáng)化特點(diǎn)、局部有無(wú)金屬標(biāo)記、血供等特征。

結(jié)　果

5例患者的一般臨床資料見(jiàn)表1。5例中有3例紗布肉芽腫位于腹腔臟器內(nèi)，其中遠(yuǎn)段回腸1例(圖1)，十二指腸球部及胃竇部1例(圖2)，乙狀結(jié)腸內(nèi)1例(圖3)；另外2例紗布肉芽腫位于腹膜腔，其中1例位于右上腹(圖4)，與肝下緣、十二指腸球部、胃竇部密切粘連，另外1例位于左下腹(圖5)，與左側(cè)附件、乙狀結(jié)腸、系膜、部分小腸粘連緊密。紗布肉芽腫大小為(4.8×6.3) cm2～(6.2×11.0) cm2，均表現(xiàn)為類圓形或卵圓形腫塊，其中2例位于腹膜腔內(nèi)的紗布團(tuán)被大網(wǎng)膜及周圍腸管包繞，與周圍結(jié)構(gòu)粘連，分界不清。

2例局部可見(jiàn)紆曲條片狀、線狀金屬密度影及放射狀金屬偽影(圖2、3)，另外3例未見(jiàn)金屬標(biāo)記。5例中有3例腫塊內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)大小不等泡狀氣體密度影，呈“蜂窩樣”、“海綿樣”改變(圖1～3)，此3例紗布遺留在腹腔內(nèi)的時(shí)間分別為4、2.5和9個(gè)月；1例腫塊內(nèi)部呈片狀低密度影，可見(jiàn)云絮樣稍高密度影漂浮其中，呈“漂浮征”(圖4)，此紗布遺留在腹腔內(nèi)的時(shí)間為2年；1例腫塊內(nèi)部呈稍低密度，其內(nèi)可見(jiàn)漩渦樣稍高密度影(圖5)，呈“類漩渦”征，此紗布遺留在腹腔內(nèi)的時(shí)間為8年。有2例腫塊內(nèi)可見(jiàn)細(xì)小血管伸入其中，呈“血管卷入征”，所見(jiàn)血管壁較光整，未見(jiàn)明顯受侵蝕征象(圖4、5)。1例可見(jiàn)腫塊與周圍小腸粘連緊密，鄰近小腸壁不完整，可見(jiàn)數(shù)個(gè)瘺口形成，較大瘺口約13.0 mm。本組病例腫塊周圍均可見(jiàn)厚薄不均的軟組織構(gòu)成的壁，厚度為1.3～13.0 mm，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)輕度強(qiáng)化。

所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，術(shù)中切開(kāi)包塊可見(jiàn)內(nèi)部的醫(yī)療紗布，術(shù)后病理提示為異物肉芽腫。

討　論

紗布肉芽腫是手術(shù)過(guò)程中遺留在人體內(nèi)的醫(yī)用紗布所形成的腫瘤樣病變，是手術(shù)罕見(jiàn)的醫(yī)源性并發(fā)癥，因涉及到嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題，紗布肉芽腫的發(fā)病率很難計(jì)算，文獻(xiàn)報(bào)道也不太一致，有報(bào)道稱，手術(shù)所致的紗布肉芽腫發(fā)生率為1/5000～1/100，而腹部手術(shù)為1/1500～1/1000[2]。近年另有報(bào)道稱其發(fā)病率為1/18760～1/8801，但其數(shù)據(jù)來(lái)自保險(xiǎn)公司的記錄，實(shí)際發(fā)生率可能更高[3]。而且，紗布肉芽腫一旦發(fā)生，則可能發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的生理、心理及經(jīng)濟(jì)上的困擾，及時(shí)明確診斷并取出遺留的紗布團(tuán)是避免患者遭受更大痛苦的關(guān)鍵。

曾有學(xué)者[4]搜集了1963-2008年間27個(gè)國(guó)家報(bào)道的254例紗布肉芽腫病例，分析顯示紗布肉芽腫的發(fā)生與患者年齡無(wú)關(guān)，患者年齡為6～92歲，平均49歲，男女間發(fā)生率沒(méi)有明顯差異。本組5例患者年齡在26～77歲之間，平均年齡46.2歲，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。但本組病例中女性患者居多(4/5)，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

紗布肉芽腫最常見(jiàn)部位是腹腔(56%)，其次為盆腔(18%)及胸部(11%)[4]。外科手術(shù)紗布一般為棉織品，是一種惰性材料，很少引起除了粘連、肉芽腫形成之外的其他特殊反應(yīng)，因此患者一般沒(méi)有特異性癥狀，較常見(jiàn)的癥狀有腹痛、腹部包塊、發(fā)熱等，也可見(jiàn)惡心嘔吐、腹瀉、腸梗阻等癥狀，部分患者沒(méi)有特殊癥狀為偶然發(fā)現(xiàn)[4]。因此，從既往手術(shù)紗布遺留腹腔到發(fā)現(xiàn)紗布肉芽腫的時(shí)間長(zhǎng)短不一，可從3天到40年不等[1]。本文搜集5例發(fā)生于腹腔的紗布肉芽腫，患者可見(jiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、觸及包塊等非特異性癥狀，紗布遺留腹腔的時(shí)間從2.5個(gè)月到8年不等。實(shí)驗(yàn)室檢查一般無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，本組病例中1例出現(xiàn)大便隱血陽(yáng)性，該例患者病變位于乙狀結(jié)腸腸腔內(nèi)，可能是紗布肉芽腫壓迫腸壁，導(dǎo)致局部結(jié)腸壁糜爛、壞死出血，故而出現(xiàn)大便隱血陽(yáng)性。

最常見(jiàn)的導(dǎo)致紗布肉芽腫的手術(shù)有闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)等[1]。本組5例中有1例曾在外院行闌尾切除術(shù)，2例行剖宮產(chǎn)術(shù)，2例行膽囊切除術(shù)。紗布遺留腹腔可導(dǎo)致不同的并發(fā)癥，最常見(jiàn)的并發(fā)癥包括粘連(31%)、膿腫(24%)及瘺形成(20%)[4]，其可通過(guò)瘺管向腹腔外突出，亦可形成內(nèi)瘺進(jìn)入直腸、小腸、陰道、膀胱等部位，不管通過(guò)粘連還是直接進(jìn)入腸腔均可引起腸梗阻、吸收功能障礙或胃腸道出血等并發(fā)癥[5]。本組5例患者術(shù)中均可見(jiàn)包塊與周圍組織結(jié)構(gòu)緊密粘連，2例腫塊內(nèi)明顯積膿，1例鄰近腸管可見(jiàn)破口，3例紗布進(jìn)入胃腸腔內(nèi)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符。

腹腔紗布肉芽腫的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，與紗布團(tuán)的滯留時(shí)間、折疊程度、有無(wú)標(biāo)記、包裹形成及是否有粘連、瘺管形成、移入臟器等并發(fā)癥均密切相關(guān)。若紗布有不透X線的金屬標(biāo)記，則通過(guò)腹部平片即可提示腹腔紗布異物存留。本組病例中有2例患者的腹部CT定位片可見(jiàn)折疊卷曲的金屬標(biāo)記，結(jié)合既往手術(shù)病史即可做出腹部紗布異物的診斷，但紗布異物是位于腹膜腔還是腸腔等腹部臟器內(nèi)則需要進(jìn)一步檢查。另外，因滯留腹腔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，部分金屬標(biāo)記可能會(huì)碎裂、折疊，甚至部分手術(shù)紗布沒(méi)有金屬標(biāo)記時(shí)，僅通過(guò)腹部平片很難做出正確診斷[6]。因此，進(jìn)一步檢查是十分必要的，而MSCT在紗布肉芽腫的診斷中是最常用且最有效的[4]。

“蜂窩征”被認(rèn)為是紗布肉芽腫最典型的CT征象[5]，表現(xiàn)為腫塊內(nèi)多個(gè)大小不等泡狀氣體密度影，呈“蜂窩樣”、“海綿樣”改變，其內(nèi)的氣體隨著時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)慢慢吸收減少、消失[7]。本組病例中有3例出現(xiàn)“蜂窩征”，紗布滯留腹腔時(shí)間為2.5～9個(gè)月，而另2例時(shí)間較長(zhǎng)，分別為2年、8年，均未出現(xiàn)“蜂窩征”。有學(xué)者認(rèn)為“蜂窩征”多出現(xiàn)在滯留腹腔3年以內(nèi)的紗布肉芽腫，是早期腹腔紗布肉芽腫的特征性CT征象[8]。若紗布肉芽腫滯留腹腔時(shí)間較長(zhǎng)，后期再次繼發(fā)感染，則軟組織腫塊內(nèi)可再次出現(xiàn)氣泡[9]。位于腹膜腔的“蜂窩征”與大腸內(nèi)容物相似，需與之鑒別，通過(guò)分析連續(xù)相鄰層面的圖像或進(jìn)行MPR三維重建可發(fā)現(xiàn)其位于腸腔外，由此可與之鑒別；若有“蜂窩征”的紗布肉芽腫異位入腸腔內(nèi)，則需注意其周圍有厚薄不均的軟組織構(gòu)成外壁，且增強(qiáng)掃描壁一般呈輕度強(qiáng)化，從而可與腸內(nèi)容物相鑒別。

“類漩渦征”、“血管卷入征”：部分紗布肉芽腫在MSCT上表現(xiàn)為低密度腫塊，內(nèi)部可見(jiàn)同心圓狀、類漩渦狀排列的條狀、線狀稍高密度影，筆者稱其為“類漩渦征”，推測(cè)為遺留在腹腔的紗布?jí)K被大網(wǎng)膜、鄰近腸管包繞，隨著時(shí)間的推移、鄰近腸管的粘連蠕動(dòng)及大網(wǎng)膜反復(fù)的包繞下，紗布逐漸折疊、卷曲，最終在CT上表現(xiàn)為“類漩渦征”，其顯示的是紗布本身。紗布在包繞、折疊、卷曲的過(guò)程中，部分大網(wǎng)膜及腸系膜血管也可被包繞卷入腫塊內(nèi)，故有時(shí)可在腫塊內(nèi)見(jiàn)到完整、光滑的血管影，筆者稱其為“血管卷入征”，此血管為完整、發(fā)育成熟的血管，可與腫瘤性病變雜亂無(wú)章、粗細(xì)不均的腫瘤血管相鑒別。本組病例中顯示“類漩渦征”1例，“血管卷入征”2例，初步診斷均誤診為腫瘤性病變，但需注意此2例腫塊較規(guī)則，邊界顯示尚清晰，無(wú)雜亂無(wú)章的腫瘤血管，可與腫瘤相鑒別。

“漂浮征”：部分紗布肉芽腫表現(xiàn)為以囊性為主的低密度腫塊，周圍可見(jiàn)包膜，內(nèi)部可見(jiàn)云絮樣稍高密度影漂浮其中，有學(xué)者認(rèn)為是紗布在腹腔內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)，紗布多層折疊、局部反應(yīng)性肉芽組織及纖維增生，在低密度膿液的襯托下所形成，稱之為“漂浮征”[10，11]，本組1例可見(jiàn)此征象，需與膿腫、寄生蟲(chóng)感染等相鑒別。

“鈣化網(wǎng)狀外殼征”：首次報(bào)道見(jiàn)于一長(zhǎng)達(dá)20年的紗布肉芽腫[12]，另有報(bào)道滯留腹腔內(nèi)長(zhǎng)達(dá)40年的紗布肉芽腫也出現(xiàn)此征象[9]?！扳}化網(wǎng)狀外殼征”常見(jiàn)于時(shí)間較長(zhǎng)的紗布肉芽腫，MSCT上病灶一般為邊界較清晰的囊性灶，壁可見(jiàn)網(wǎng)狀鈣化，像被一較厚的包殼所包繞，故稱為“鈣化網(wǎng)狀外殼征”，推測(cè)可能因紗布遺留在腹腔時(shí)間較長(zhǎng)，鈣質(zhì)慢慢沉積于紗布?jí)K纖維網(wǎng)眼中所形成[12]。本組5例患者均未見(jiàn)此征象，可能與紗布滯留時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)。

紗布肉芽腫移入腹腔臟器：遺留在腹腔的紗布?jí)K可異位入腹腔臟器內(nèi)，多數(shù)情況下遺留在腹腔的紗布會(huì)產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，鄰近大網(wǎng)膜及臟器對(duì)其進(jìn)行緊密粘連、包裹形成孤立的腫塊，患者可無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀而難以發(fā)現(xiàn)，使紗布遺留腹腔時(shí)間延長(zhǎng)，增加診斷難度。另一方面，紗布異物會(huì)產(chǎn)生滲出性炎性反應(yīng)從而形成膿腫，膿腫及異物施加的壓力會(huì)導(dǎo)致周圍結(jié)構(gòu)如腸壁、腹壁等缺血壞死，從而形成內(nèi)外瘺，若在紗布鄰近的空腔臟器上如胃、小腸、膀胱、乙狀結(jié)腸或陰道等部位形成瘺口，則折疊的紗布可通過(guò)瘺口移入腔內(nèi)[13]，從而引起腸瘺、胃腸梗阻等，部分移入腸腔的紗布可通過(guò)結(jié)直腸自行排出體外[14-16]，這是一個(gè)慢性過(guò)程，可能經(jīng)過(guò)數(shù)年時(shí)間，在此過(guò)程中鄰近大網(wǎng)膜及腸管不斷粘連、限制炎癥擴(kuò)散，受損臟器不斷修復(fù)重塑，故部分病例并未出現(xiàn)空腔臟器穿孔的癥狀，亦未發(fā)現(xiàn)有瘺口形成[17]。遺留腹腔的手術(shù)紗布最常移入小腸，約占75%，其中又以空腸最多見(jiàn)，約占35.9%，其次是十二指腸及回腸，各占11%，結(jié)腸約占9%；相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道僅2例移入胃內(nèi)(共計(jì)65例)[18]；可能因小腸表面積較大，且其壁較薄，抵抗力較弱，故成為紗布異位最常見(jiàn)部位，而胃表面積較小，且在腹腔中位置較高，壁較厚，故較為少見(jiàn)。本組有3例紗布進(jìn)入胃腸腔內(nèi)，1例鄰近腸管可見(jiàn)破口。

綜上所述，腹腔紗布肉芽腫的臨床表現(xiàn)不典型，MSCT增強(qiáng)掃描可為其診斷提供重要信息，“蜂窩征”是其特征性CT表現(xiàn)，另外還可見(jiàn)“類漩渦征”、“漂浮征”、“血管卷入征”、“鈣化網(wǎng)狀外殼征”等不典型征象，結(jié)合患者既往手術(shù)史、臨床表現(xiàn)及CT表現(xiàn)特征，有利于做出正確診斷。紗布肉芽腫移入腹腔臟器則為其較罕見(jiàn)的征象，可通過(guò)圖像后處理如MPR明確紗布異物與腸道的關(guān)系。

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The multi-slice CT features of intraabdominal gossypiboma

ZHAO Xu，ZHANG Jin-hua，GAO Xiao-ling，et al.

Department of Radiology，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China

Objective:The purpose of this study was to investigate the typical and atypical multi-Slice CT (MSCT) features of intraabdominal gossypiboma.Methods:The clinical and MSCT data of 5 cases with pathologically confirmed gossypiboma were retrospectively analyzed.All patients underwent an abdominal enhanced CT scan.Results:All foreign bodies were left behind during the abdominal operation.The intervals between the causative operation and diagnosis of gossypiboma ranged from 2.5 months to 8 years.Three of 5 gossypibomas migrated into the abdominal organs with 1 in the ileum,1 in the duodenal bulb and the gastric antrum,and 1 in the sigmoid colon,respectively.Two of 5 were located in the abdominal cavity with 1 in the left lower quadrant,and 1 in the right upper quadreant.All gossypibomas appeared as either rounded or oval masses with a peripheral uneven-thickness rim.Two of them contained radiopaque metal markers.Three showed with a spongiform gas bubble sign,1 with a whirl-like sign,and 1 with a wavy striped sign.Two cases had blood vessel growth.Conclusion:MSCT is the most commonly used and most effective method for detection of gossypiboma.Spongiform gas bubble sign is the most typical CT characteristic of gossypiboma,and the other atypical characteristics included whirl-like sign,wavy striped sign,vessel growth and calcified reticulated rind sign.

Gossypiboma； Surgical sponges; Tomography，X-ray computed; Diagnosis,differential

430030武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科

趙旭(1986-)，女，湖北荊州人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像及功能磁共振研究工作。

胡道予，E-mail：hudaoyu@vip.163.com

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81571642，81371524)

R656； R814.42

A

1000-0313(2016)05-0411-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.05.006

2015-10-14

2015-11-20)