案例教學(xué)法在五年制定單定向醫(yī)學(xué)生內(nèi)科見習(xí)中的應(yīng)用

劉惟優(yōu)，幸麗花，李 杰，周愛琴，吳雄健

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科;2.2014級碩士研究生，江西 贛州 341000)

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案例教學(xué)法在五年制定單定向醫(yī)學(xué)生內(nèi)科見習(xí)中的應(yīng)用

劉惟優(yōu)1，幸麗花2，李 杰1，周愛琴1，吳雄健1

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科;2.2014級碩士研究生，江西 贛州 341000)

目的：探討案例教學(xué)法在五年制定單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生內(nèi)科見習(xí)中的應(yīng)用效果。方法：以我校2012級五年制定單定向醫(yī)學(xué)生114人作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，分別采用案例教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法進行內(nèi)科見習(xí)，學(xué)生見習(xí)結(jié)束后帶教老師對學(xué)生進行見習(xí)考核及問卷調(diào)查，對比兩組學(xué)生考核成績及教學(xué)滿意度。結(jié)果：實驗組考核成績及教學(xué)滿意度等方面均優(yōu)于對照組。結(jié)論：案例教學(xué)法值得在五年制定單定向醫(yī)學(xué)生的臨床見習(xí)中推廣。

案例教學(xué)法；定單定向培養(yǎng)；臨床見習(xí)

醫(yī)學(xué)是一個復(fù)雜且深奧的學(xué)科，而內(nèi)科學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中具有其重要的地位。內(nèi)科學(xué)知識的獲得主要來自于醫(yī)學(xué)實踐，長期以來，我國的臨床內(nèi)科見習(xí)模式基本上采用以教師、教材、課堂為中心的“填鴨式”教學(xué)[1]，以老師為主體，學(xué)生只能被動的接受，雖然這種教學(xué)方法系統(tǒng)性強，條理清晰，但不能充分調(diào)動學(xué)生的主動性及積極性，學(xué)生對內(nèi)科知識的領(lǐng)悟大多只能停留在重復(fù)課本理論知識的階段，無法靈活運用于臨床診療實踐中，易使學(xué)生循規(guī)蹈矩，明顯約束和限制了學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)及提高。醫(yī)學(xué)教育最終的目標是培養(yǎng)出能獨立思考及解決臨床實際問題的醫(yī)生，尤其到了見習(xí)階段，更應(yīng)以培養(yǎng)縝密的臨床思維能力作為核心目標。單一的傳統(tǒng)的教學(xué)法現(xiàn)已不能滿足醫(yī)學(xué)生對臨床知識的需求，亟需改革現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育中存在的理論與實踐脫軌的模式，所以在臨床見習(xí)課中試行新的教學(xué)模式——案例教學(xué)法，值得我們?nèi)ヌ接憽?/p>

案例教學(xué)法[2]是指教育者在理論與實踐相結(jié)合的指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體，具有過程性、開放性、體驗性，根據(jù)教學(xué)大綱的要求，以各科典型病例作為教學(xué)素材，將理論學(xué)習(xí)融于案例之中，將學(xué)生引入特定的真實情境中，讓學(xué)生親自感受臨床分析、思考、推理和判斷，通過師生之間、學(xué)生之間的探討、多向互動，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、推理判斷、溝通能力以及協(xié)作精神，使學(xué)生的理性知識與感性知識相互循環(huán)促進，進一步提高學(xué)生分析和解決臨床實際問題能力的教學(xué)方法。

為提高教學(xué)質(zhì)量及培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，我們在呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科及心血管內(nèi)科見習(xí)中，將案例教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法進行比較，以探討案例教學(xué)法在定單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生內(nèi)科見習(xí)中的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以我校2012級定單定向醫(yī)學(xué)生114人作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，每組57人，每組再分為3個小組，每小組19人，分別到呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科進行見習(xí)。試驗組采用案例教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。兩組理論課由同一教師講授，內(nèi)容和課時相等。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗組

①選取典型病例：呼吸內(nèi)科主要選取慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、社區(qū)獲得性肺炎、呼吸衰竭為典型病例；消化內(nèi)科主要選取消化性潰瘍、上消化道出血、肝硬化為典型病例；心血管內(nèi)科主要選取高血壓病、心力衰竭、急性心肌梗死、勞累型心絞痛為典型病例。

②教師預(yù)設(shè)問題：每個小組分別到呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科進行見習(xí)。學(xué)生在已學(xué)過相關(guān)理論知識后，在每次見習(xí)前一周將精心選擇的針對見習(xí)科室常見且在農(nóng)村亦是多發(fā)病及常見病的病例資料交給學(xué)生，并囑他們在見習(xí)前先自行查閱資料，思考、討論相關(guān)問題，對有疑問的問題做好筆記，為見習(xí)課討論做好準備。

③見習(xí)課討論：學(xué)生在教師帶領(lǐng)下進行病史采集及體格檢查。每組以一個學(xué)生為主進行問診，再由其他成員補充詢問，然后由另外一個學(xué)生為主進行體格檢查，并將檢查結(jié)果報告全組，最后由一個學(xué)生查閱輔助檢查結(jié)果及報告并報告全組。當負責(zé)問診、體格檢查和收集檢查結(jié)果的學(xué)生出現(xiàn)錯誤或遺漏時，其他學(xué)生可給與指正并補充，必要時帶教老師也可適當提示，具有針對性地啟發(fā)學(xué)生。帶教老師組織大家集中討論，由學(xué)生代表匯報該病例的初步診斷及診斷依據(jù)，該病的鑒別診斷、治療原則及具體治療方案等。其中以學(xué)生發(fā)言為主，老師可適當作引導(dǎo)、解釋、點評和總結(jié)工作。在此過程中帶教老師需觀察學(xué)生的邏輯思維、了解學(xué)生的薄弱點和難點，掌握討論進程。最后由教師對一些共性或有爭議的問題進行分析，總結(jié)課程的重點和難點，點評發(fā)言。

1.2.2 對照組 采取目前傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)模式，即在教師依教材備課和學(xué)生預(yù)習(xí)課本內(nèi)容后，老師帶領(lǐng)學(xué)生詢問病史、查體，然后老師再進一步講解有關(guān)內(nèi)容。選取典型病例、見習(xí)科室及帶教老師與實驗組相同。

1.3 教學(xué)評估 學(xué)生實習(xí)期間帶教老師對學(xué)生進行見習(xí)考核及不記名填寫問卷調(diào)查。其中見習(xí)考核主要以試卷的形式為主，其中包括客觀選擇題、名詞解釋題、主觀簡答題和分析論述題，評估其臨床思維能力，然后綜合對比兩組學(xué)生各項成績、臨床實踐能力和教學(xué)滿意度。

2 結(jié) 果

2.1 學(xué)生的見習(xí)考核成績評價 案例教學(xué)法在見習(xí)考核平均分數(shù)高于傳統(tǒng)教學(xué)法(t=9.47,P<0.05)，學(xué)生的名詞解釋題目兩組學(xué)生得分無差異(t=1.54,P>0.05)?？陀^選擇題目、主觀簡答類題目與綜合應(yīng)用類題目案例教學(xué)法得分均較高(P<0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

2.2 問卷調(diào)查表結(jié)果 問卷問題的回答分為三個級別：好或滿意計2分，一般計1分，沒作用或不滿意計0分。問卷實驗組和對照組各發(fā)出57份，回收2組共114份，問卷全部有效，實驗組在對見習(xí)課的興趣、對理論知識的理解、提高自學(xué)能力、提高分析及解決問題的能力、總體滿意度等方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見表 2。

表1 實驗組與對照組學(xué)生的見習(xí)考核成績

表2 兩組教學(xué)方法實施效果的調(diào)查問卷

3 討 論

目前我國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量仍然相對低下，對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生水平的發(fā)展現(xiàn)狀進行深入分析，造成這種局面的一部分原因在于農(nóng)村缺乏高素質(zhì)實用型的醫(yī)學(xué)人才。為了滿足鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)“醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育指導(dǎo)”六位一體的人才崗位需求[3]，我校對定單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的主要目標是：培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、創(chuàng)新精神、實踐能力和終身學(xué)習(xí)能力，以疾病防治和健康促進為重點，能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)提供預(yù)防、保健、康復(fù)、治療、健康教育的實用型全科型醫(yī)學(xué)人才[4]。為了實現(xiàn)這一目標，我們在對定單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的教學(xué)過程中進行多項教學(xué)改革和實踐，此次，我們主要在呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科及心血管內(nèi)科三大內(nèi)科的見習(xí)中，將案例教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法進行比較，以探討案例教學(xué)法在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生內(nèi)科見習(xí)中的效果。

內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)各科的基礎(chǔ)學(xué)科，所闡述的內(nèi)容在臨床醫(yī)學(xué)的理論和實踐中有著重要的意義，是學(xué)習(xí)和掌握其他臨床學(xué)科的重要基礎(chǔ)。而呼吸、消化、心血管三大內(nèi)科是具有應(yīng)用性和綜合性很強的科目，所以此次研究我們主要選擇了三大內(nèi)科作為見習(xí)科室。

所謂臨床見習(xí)是指在帶教老師的指導(dǎo)下，能靈活應(yīng)用醫(yī)學(xué)理論知識聯(lián)系實際，學(xué)生能掌握臨床各科常見病和多發(fā)病的基本知識和基本技能操作，能對農(nóng)村常見病和多發(fā)病作出初步診斷和治療[5]。定向培養(yǎng)生的內(nèi)科見習(xí)是教學(xué)過程的不可缺少的部分，是醫(yī)學(xué)理論過渡到醫(yī)學(xué)實踐的一座橋梁，是在校醫(yī)學(xué)生所學(xué)的臨床知識理論進行最初實踐的過程，是實現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向?qū)嵙?xí)生轉(zhuǎn)變的必不可少的過程。隨著高等醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)方式的改變，傳統(tǒng)的臨床見習(xí)教學(xué)模式對醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)和臨床思維的培養(yǎng)已不適應(yīng)，改變現(xiàn)有的臨床見習(xí)教學(xué)模式是臨床帶教老師必須面臨的任務(wù)及挑戰(zhàn)。

案例教學(xué)法起源于1920年代，由美國哈佛商學(xué)院所倡導(dǎo)，這種教學(xué)法有助于培養(yǎng)和調(diào)動學(xué)生主動參與課堂討論，但我國教育界內(nèi)開始探究案例教學(xué)法則是從1990年以后之事，且在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究不多。案例教學(xué)是發(fā)現(xiàn)性教學(xué)，其核心是自主、合作、研究性、創(chuàng)新性學(xué)習(xí)。案例教學(xué)重視傳授思路和方法，在強調(diào)基礎(chǔ)理論的同時，更加注重對學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題能力的培養(yǎng)；案例教學(xué)重視過程，注重在教學(xué)過程中培養(yǎng)學(xué)生多角度、多層次觀察、分析和解決問題的思維方法和思維能力；案例教學(xué)是主動參與式教學(xué)，互動是實現(xiàn)教學(xué)目的的基礎(chǔ)；案例教學(xué)是實踐性教學(xué)，每一個病例都是活生生的案例，需要學(xué)生尋找線索，發(fā)現(xiàn)問題，有利于調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，提高臨床基本技能。本研究結(jié)果也顯示: 案例教學(xué)法組學(xué)生見習(xí)考核分數(shù)高于傳統(tǒng)教學(xué)法組學(xué)生，雖然名詞解釋題目兩組學(xué)生得分無差異，但客觀選擇題目、主觀簡答類題目與綜合應(yīng)用類題目案例教學(xué)法得分明顯較傳統(tǒng)教學(xué)法高，案例教學(xué)法在激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、對理論知識的理解、提高自學(xué)能力、提高分析及解決問題的能力、總體滿意度等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，有統(tǒng)計學(xué)意義。

通過這次研究我們的體會是:首先，在選擇病例的時候要注意選取各科室具有代表性及農(nóng)村多發(fā)病、常見病的病例，難易程度要適中，學(xué)生能夠運用所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識靈活運用于實踐中，而不是只處于“死讀書”的狀態(tài)；其次，預(yù)設(shè)問題最好以教學(xué)大綱為主，臨床知識為輔，層層遞進，讓學(xué)生有思考和探索的空間；再次，在學(xué)生討論的過程中要引導(dǎo)學(xué)生用所學(xué)的理論知識貫穿到病例中，以此讓學(xué)生對所學(xué)知識加深印象；最后帶教老師要把握教學(xué)的進程，既要讓全體學(xué)生積極參與，又要對學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中進行適當?shù)囊龑?dǎo)。最重要的是要對此次教學(xué)進行總結(jié)、歸納，從而幫助學(xué)生將混亂的思維進行條理化，從而培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。當然案例教學(xué)法還存在著很多細小的問題，還需要我們進一步的完善。對教學(xué)模式的探討將永無止境，總體來說案例教學(xué)法在定單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在內(nèi)科見習(xí)中的運用值得我們?nèi)ネ茝V。

[1] 師慧.淺析案例教學(xué)法在臨床見習(xí)課中的運用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2010(5)：1006-2769.

[2] 孟瑚，謝瑜，周艷. 案例教學(xué)法結(jié)合PBL在腎內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015(3)：1002-1701.

[3] 馮眷燕，戴玉英，朱寧，等.農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向培養(yǎng)床邊教學(xué)考試的分析及啟示[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013(2)：1002-1701.

[4] 鐘志宏，黃光生，辛贛海. 五年制鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)定向與非定向本科臨床醫(yī)學(xué)班課程設(shè)置的比較研究[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012, 32(5):683-684.

[5] 張蕾，董耀榮.內(nèi)科學(xué)見習(xí)中多種教學(xué)方法的綜合運用研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015(11)：1002-1701.

江西省教育廳教學(xué)改革研究課題(JXJG-11-12-8)，贛南醫(yī)學(xué)院教改課題(jgkt-2011-28)△通信作者：E-mail:yjm7798@sina.com

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1001-5779(2016)05-0756-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.05.027

2016-07-12)(責(zé)任編輯：敖慧斌)