潛類別模型在醫(yī)生、護(hù)士職業(yè)緊張分類中的應(yīng)用

郝彥斌,李舒梅,李小波

(贛南醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系,江西 贛州 341000)

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潛類別模型在醫(yī)生、護(hù)士職業(yè)緊張分類中的應(yīng)用

郝彥斌,李舒梅,李小波

(贛南醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系,江西 贛州 341000)

目的：通過使用潛類別模型分析醫(yī)生和護(hù)士群體的不同職業(yè)緊張的主要類型，為更有效的干預(yù)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)緊張?zhí)峁┲笇?dǎo)。方法：使用簡易職業(yè)緊張調(diào)查問卷，在贛州市某三甲醫(yī)院隨機(jī)調(diào)查81名青年醫(yī)生和66名青年護(hù)士，然后使用Mplus統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行潛類別模型聚類分析。結(jié)果：醫(yī)生組可以探索性分為兩種職業(yè)緊張類型，分別命名為“工作總體不滿意所致職業(yè)緊張”型和“無有效緩解釋放工作壓力所致職業(yè)緊張”型。而護(hù)士組可以探索性分為三種職業(yè)緊張類型，可分別命名為“社會支持應(yīng)對職業(yè)緊張”型、“自我調(diào)節(jié)應(yīng)對職業(yè)緊張”型和“高危職業(yè)緊張”型。醫(yī)生職業(yè)緊張表現(xiàn)類型主要與性別有關(guān)，護(hù)士職業(yè)緊張表現(xiàn)類型受年齡因素的影響。結(jié)論：應(yīng)用潛類別模型可以有效地對醫(yī)護(hù)群體職業(yè)緊張者的不同表現(xiàn)進(jìn)行分類，進(jìn)而開展具有針對性的干預(yù)措施，可以降低醫(yī)護(hù)人員群體的職業(yè)緊張程度，最終更融洽地處理醫(yī)患關(guān)系和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

潛類別模型；職業(yè)緊張；醫(yī)護(hù)人員

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們在工作中所感受到的緊張程度在迅速增加，由于工作所帶來的職業(yè)緊張問題正逐步引起全社會的廣泛關(guān)注[1]。在社會變革和醫(yī)療體制改革的大環(huán)境下，醫(yī)患矛盾日益突出，給醫(yī)護(hù)人員生理、心理造成前所未有的壓力，甚至對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，因此，關(guān)注醫(yī)護(hù)人員職業(yè)緊張問題顯得日趨迫切和重要[2]。國外研究[3]指出對于職業(yè)緊張采取的三級預(yù)防策略，呼吁我們加強(qiáng)對于職業(yè)緊張過程的干預(yù)；另一從組織角度出發(fā)的研究[4]認(rèn)為，組織對于個體職業(yè)緊張的干預(yù)想達(dá)到預(yù)想的效果很困難，需要操作技巧和不斷摸索來實(shí)現(xiàn)。國內(nèi)研究[5-8]表明，職業(yè)緊張的干預(yù)對指導(dǎo)健康促進(jìn)工作十分重要，但由于它的影響因素較多，應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體的職業(yè)緊張表現(xiàn)采取相應(yīng)的綜合干預(yù)策略，行為和心理相結(jié)合的干預(yù)措施。

本次研究采用的潛類別模型(latent class model)分析方法，是基于兩分類觀察變量提出的潛變量分析方法，現(xiàn)在已經(jīng)可以拓展應(yīng)用于多項分類或有序分類或混合類型的觀察變量[9]。其中潛類別聚類分析(latent class cluster analysis)過程是在模型指定具體分類數(shù)目或者自動選擇最佳類別數(shù)基礎(chǔ)上，使用ML法估計每個個體具體分配到每個類別的后驗概率，比較各后驗概率的大小確定該個體應(yīng)該所屬的類別[10]。我們相信通過使用新的統(tǒng)計方法應(yīng)用于職業(yè)緊張研究，能夠發(fā)現(xiàn)并分析、研究醫(yī)護(hù)人員職業(yè)緊張的主要類型及其表現(xiàn)形式，對不同類型的職業(yè)緊張者提出更具有針對性的干預(yù)措施，降低醫(yī)護(hù)人員群體的職業(yè)緊張程度，更融洽地處理醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇江西省贛州市某三甲醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員青年健康職業(yè)人群作為研究目標(biāo)，采用隨機(jī)的方法從這些人群中選取81名醫(yī)生，其中男性59名，女性22名；平均年齡(27.6±5.2)歲。66名護(hù)士，全部為女性；平均年齡(28.2±8.3)歲。

1.2 調(diào)查工具 從網(wǎng)站www.stress.org選擇工作緊張問卷，并譯成中文，制定出職業(yè)緊張量表(表1)。問卷共10個問題組成。每個問題分別設(shè)置了五個反應(yīng)不同緊張程度的答案，分別為非常不同意、不同意、一般、同意、非常同意，緊張程度由低到高分別評分為1、2、3、4、5分。通過測定，可以快速、系統(tǒng)地了解研究對象的職業(yè)緊張和緊張反應(yīng)及其在工作中呈現(xiàn)出的一些職業(yè)緊張?zhí)卣?注：本次建立模型時，對問題答案進(jìn)行了重新編碼以表現(xiàn)出該職業(yè)人群職業(yè)緊張方面的突出反應(yīng)或表現(xiàn)。具體重新編碼為二級分類結(jié)果：答案≤2分，編碼為緊張反應(yīng)得分為0分，表明“無”明顯此項反應(yīng)；答案≥3分，編碼為緊張反應(yīng)得分為1分，表明“有”明顯此項反應(yīng))。

1.3 問卷信度評價 正式研究之前，我們選擇72名對象進(jìn)行預(yù)調(diào)查以檢驗問卷的有效性。使用統(tǒng)計軟件 SPSS 14.0進(jìn)行分析。絕大多數(shù)條目之間的相關(guān)性具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)或(P<0.01), Cronbach'a系數(shù)為0.808 3，相關(guān)性比較好，問卷整體一致性比較高。

表1 中文簡易職業(yè)緊張問卷

1.4 質(zhì)量控制 問卷內(nèi)容還包括被調(diào)查人群的一般情況：性別、年齡、職業(yè)。調(diào)查人員由參與問卷翻譯的人員組成，熟悉問卷組成及相關(guān)理論，用統(tǒng)一介紹問卷內(nèi)容和填寫要求、當(dāng)場交卷的方式，每人平均答題時間約3分鐘，對當(dāng)時有遺漏的及時進(jìn)行填補(bǔ)。問卷收回后，及時進(jìn)行統(tǒng)一編號和復(fù)查，所有的問卷經(jīng)復(fù)查均符合要求。問卷回收率100%，回收質(zhì)量較好。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)生組和護(hù)士組樣本人群分別對問卷的10個問題的作答情形整理結(jié)果見表2。從有無職業(yè)緊張反應(yīng)來看，醫(yī)生組呈現(xiàn)明顯差異，問題3和4反應(yīng)程度較高，問題1、6和8反應(yīng)則較低；護(hù)士組整體對10個問題表現(xiàn)出較高的職業(yè)緊張反應(yīng)。

表2 醫(yī)生組和護(hù)士組對各問題反應(yīng)為“有”的分布情況

2.2 醫(yī)生組和護(hù)士組調(diào)查數(shù)據(jù)使用Mplus軟件分別建立探索性潛類別模型，結(jié)果見表3和表4。探索性建立分析模型的目的是為了決策最佳模型，即判斷各組人群最適合使用幾個潛類別來解釋反應(yīng)的觀察數(shù)據(jù)。我們選擇最佳潛類別模型的標(biāo)準(zhǔn)是模型檢驗統(tǒng)計量χ2、G2應(yīng)較小，且擬合優(yōu)度指標(biāo)AIC、BIC較小[12]。不同模型設(shè)置參數(shù)個數(shù)不同會引起模型自由度(df)不同。根據(jù)結(jié)果，我們可以認(rèn)為：對于醫(yī)生組人群來說，兩類-潛類別模型(2-class model)的各項指標(biāo)較佳，即醫(yī)生組內(nèi)部對于職業(yè)緊張的反應(yīng)應(yīng)該可以考慮分為兩種類型；而對于護(hù)士組人群來說，三類-潛類別模型(3-class model)的各項指標(biāo)較佳，即護(hù)士組內(nèi)部對于職業(yè)緊張的反應(yīng)考慮分為三種類型。

表3 醫(yī)生組探索性潛類別模型評價指標(biāo)

表4 護(hù)士組探索性潛類別模型評價指標(biāo)

2.3 潛類別模型決定了最佳模型之后，需結(jié)合模型估計得到的參數(shù)：潛類別概率和條件概率，整理、描述各潛類別的對于回答問題反應(yīng)的特征。即根據(jù)反應(yīng)的情況，把各組人群適當(dāng)?shù)姆譃閹最悂斫忉?，那么每類別內(nèi)部對所有問題的反應(yīng)總體趨于一致或相似。潛類別概率的大小反映該類型人群在總?cè)巳褐兴嫉谋壤?，條件概率的大小反映某類型人群對某個問題的反應(yīng)概率，結(jié)果見表5和表6，以及繪制圖形見圖1和圖2。

表5 醫(yī)生組10個題目的條件概率與潛類別概率

注：各問題均為有或無二分類變量，因此僅列出每個潛類型時反應(yīng)是“有”的條件概率。

表6 護(hù)士組10個題目的條件概率與潛類別概率

注：各問題均為有或無二分類變量，因此僅列出每個潛類型時反應(yīng)是“有”的條件概率。

圖1 醫(yī)生組兩個潛類別的條件概率分布圖

圖2 護(hù)士組三個潛類別的條件概率分布圖

對于醫(yī)生組：從潛類別概率可以看出，第二個潛類別(t=2)的醫(yī)生較多，占到56.8%，然后是第一個潛類別(t=1)醫(yī)生占到43.2%。從條件概率看出，第一類醫(yī)生在每個題目的條件概率都很高，其中有幾項都是1.000，說明該類別醫(yī)生具有程度較高的職業(yè)緊張反應(yīng)，其中以工作滿意度較差表現(xiàn)最重。因此可以命名為“工作總體不滿意所致職業(yè)緊張”型醫(yī)生。第二類醫(yī)生在題目5，6，9的條件概率很低，幾乎0.000，說明該類別醫(yī)生對工作基本滿意，也較公平，和同事、領(lǐng)導(dǎo)能步調(diào)一致，可以命名為“無有效緩解釋放工作壓力所致職業(yè)緊張”型醫(yī)生。兩個潛類別在十個問題的回答情形也可以由圖1的條件概率折線圖看出。

對于護(hù)士組：從潛類別概率可以看出，第一個潛類別(t=1)的護(hù)士較多，占到54.5%，然后是第二個潛類別(t=2)和第三個潛類別(t=3)，分別占到21.2%和24.2%。從條件概率看出，三類護(hù)士人員都反應(yīng)到工作忙碌是他們面對的最主要工作緊張源，可以由問題3的條件概率看出。第一類護(hù)士在每個題目的條件概率都很高，其中有6項都是1.000，說明該類別護(hù)士具有程度較高的職業(yè)緊張反應(yīng)，并且職業(yè)緊張源較多，社會支持欠缺，整體滿意度差又形成惡性循環(huán)強(qiáng)化了職業(yè)緊張對該類別護(hù)士的影響。因此可以命名為“高危職業(yè)緊張”型護(hù)士。第二類護(hù)士在題目1，5，9的條件概率很低，幾乎0.000，說明該類別護(hù)士對工作基本滿意，能以“敢于表達(dá)自我的狀態(tài)”在崗位工作，可以命名為“自我調(diào)節(jié)應(yīng)對職業(yè)緊張”型護(hù)士。第三類護(hù)士在題目8，9，10的條件概率很低，幾乎0.000，說明該類別護(hù)士靠家庭和單位同事的社會支持網(wǎng)絡(luò)來化解一些職業(yè)緊張，可以命名為“社會支持應(yīng)對職業(yè)緊張”型護(hù)士。三個潛類別在十個問題的回答情形也可以由圖2的條件概率折線圖看出。

2.4 潛類別分類與年齡、性別相關(guān)性 得到擬合的潛類別模型之后，可以依據(jù)每個研究對象對所有問題具體的反應(yīng)值，帶入模型得到每個個體所“隸屬”于每個潛類別的概率大小來判斷該個體到底屬于哪個潛類別。一旦每個觀察對象被分到不同潛類別之后，可檢驗不同類別對象在其他影響因素上的分布特征。本例醫(yī)生組和護(hù)士組分別利用建立的潛類別模型對每個對象進(jìn)行了所屬類別判斷，然后研究一下各類別職業(yè)緊張反應(yīng)表現(xiàn)與年齡、性別人口學(xué)指標(biāo)的關(guān)系，結(jié)果見表7和表8。

表7 兩類型醫(yī)生與年齡/性別的列聯(lián)表

表8 三類型護(hù)士與年齡的列聯(lián)表

兩種類型職業(yè)緊張醫(yī)生使用t檢驗進(jìn)行年齡比較：t=-1.192，P=0.237>0.05。說明不同類型職業(yè)緊張醫(yī)生在年齡方面沒有差別；使用χ2檢驗進(jìn)行其性別分析：χ2=39.696，P<0.001<0.05。第二類中以男性為主。即可以認(rèn)為男性醫(yī)生較容易產(chǎn)生因無有效緩解釋放工作壓力所致職業(yè)緊張。三種類型職業(yè)緊張護(hù)士使用方差分析進(jìn)行年齡比較：F=35.117，P<0.001<0.05。第二類護(hù)士的年齡較高，可以認(rèn)為年齡較高的護(hù)士會靠自己來解決或化解因工作產(chǎn)生的職業(yè)緊張。因調(diào)查護(hù)士對象全部是女性，故沒有做三種類型職業(yè)緊張護(hù)士與性別的關(guān)聯(lián)性分析。

3 討 論

3.1 對于緊張反應(yīng)的識別、調(diào)查和討論是重要的干預(yù)和控制職業(yè)緊張的方法之一[11]。本文使用潛類別模型方法分析了醫(yī)生群體和護(hù)士群體不同的職業(yè)緊張類型表現(xiàn)。醫(yī)生組可以探索性分為兩種職業(yè)緊張類型，分別命名為“工作總體不滿意所致職業(yè)緊張”型和“無有效緩解釋放工作壓力所致職業(yè)緊張”型。而護(hù)士組可以探索性分為三種職業(yè)緊張類型，可分別命名為“社會支持應(yīng)對職業(yè)緊張”型、“自我調(diào)節(jié)應(yīng)對職業(yè)緊張”型和“高危職業(yè)緊張”型。并且同時認(rèn)為，醫(yī)生職業(yè)緊張表現(xiàn)類型主要受到性別因素的影響，護(hù)士職業(yè)緊張表現(xiàn)類型主要受到年齡因素的影響。

3.2 潛類別模型方法的目的是在于以最少的潛類別數(shù)目來揭示外顯變量之間的關(guān)聯(lián)，來達(dá)到局部獨(dú)立性[12]。本研究，外顯變量是每個個體對十個題目的回答或反應(yīng)，潛分類變量是職業(yè)緊張類型，建立最佳類別數(shù)的職業(yè)緊張類別模型就可以說明個體反應(yīng)職業(yè)緊張的差異，并借此推斷個體造成職業(yè)緊張的原因，就可以對每個個體或每類別職業(yè)緊張人群進(jìn)行針對性的干預(yù)，有效幫助他們識別和消除自身存在的職業(yè)緊張。

(致謝：感謝預(yù)防醫(yī)學(xué)系學(xué)生陳偉、蔣成姚和湯曉群同學(xué)協(xié)助問卷調(diào)查，并錄入和整理數(shù)據(jù)。)

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Latent class analysis on the classification of occupationnal stress for doctors and nurses

HAOYan-bin,LIShu-mei,LIXiao-bo

(Departmentofpreventivemedicine,GannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Objective: Using Latent Class Analysis method for the occupational stress responses from doctors and nurses,and expecting to find different latent classes,and to provide advices for more effective intervention in medical staff occupational stress.Methods: A random survey was made with a simple and easy WHO occupational stress questionaire on 81 young doctors and 66 young nurses from a 3A-grade hospital in Ganzhou city ,and then researcher build different latent class models for doctors and nurses respectively using Mplus software.Results: This research showed that there were two latent classes for occupational stress responses in doctor population, respectively named "overall unsatisfaction " occupational stress group and "without effective release " occupational stress group,and three latent classes in nurse population, respectively named "social support to relieve" occupational stress group , "self adjusting to relieve" occupational stress group and "high risk" occupational stress group. The occupational stress latent classes of doctors was associated with gender，but age was a important factor for nurses.Conclusion: Application of latent class model can effectively to classify occupationnal stress responses from medical staff,and then to carry out targeted intervention, to reduce occupationnal stress ,finally to get harmonious doctor-patient relationship and improve the quality of medical services.

latent class model;occupationnal stress;medical staff

贛南醫(yī)學(xué)院人才引進(jìn)項目(項目編號：2007086)

C913.2

A

1001-5779(2016)05-0687-05

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.05.008

2016-03-24)(責(zé)任編輯：敖慧斌)