子午流注中藥熱熨對婦科腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛的效果研究

朱云飛 ，袁冬兒 ，陳潤清 ，胡光云 ，全小明

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.東莞市中醫(yī)院，廣東 東莞 523000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

【研究生園地】

子午流注中藥熱熨對婦科腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛的效果研究

朱云飛1，袁冬兒2，陳潤清3，胡光云1，全小明3

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.東莞市中醫(yī)院，廣東 東莞 523000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

目的評價子午流注中藥熱熨對婦科腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛的作用效果。方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例婦科腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組予腹部中藥熱熨，觀察組予子午流注中藥熱熨，比較2組患者首次熱熨前、首次熱熨后即刻，術(shù)后24 h、48 h、72 h的疼痛情況。結(jié)果首次熱熨前2組患者非切口疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；首次熱熨后即刻、術(shù)后24 h、48 h及72 h觀察組患者非切口疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論子午流注中藥熱熨能有效緩解腹腔鏡術(shù)后患者非切口疼痛，減輕非切口疼痛程度，縮短非切口疼痛持續(xù)時間，其療效確切、顯效快、作用持續(xù)時間長，值得臨床推廣和應(yīng)用。

子午流注；中藥熱熨；腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛

腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛指的是腹腔鏡術(shù)后患者出現(xiàn)頸肩部酸痛、肋間刺痛、上腹部脹痛等手術(shù)切口疼痛以外的疼痛[1]，是腹腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)70%～80%[2]。其對患者引起的不適可超過腹部切口本身，主要表現(xiàn)為頸肩背部酸痛、肋間刺痛和上腹部脹痛等多部位疼痛，于患者改變體位、下床活動時發(fā)生，大笑、深呼吸、打哈欠時加劇，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致呼吸困難。目前還沒有公認(rèn)、確切的止痛方法[3]，主要是通過吸氧、使用非甾體止痛藥來緩解疼痛。本次研究采用具有中醫(yī)特色的子午流注中藥熱熨來緩解患者術(shù)后的非切口疼痛，以期減輕患者的痛苦，提高術(shù)后舒適度。子午流注中藥熱熨是根據(jù)子午流注納支法而行，其根據(jù)氣血按時流注、經(jīng)穴功能按時旺衰和選擇治療時間3個方面的理論確立起來的[4]。氣血按時流注是子午流注的理論基礎(chǔ)，人體適應(yīng)自然環(huán)境的周期性變化，氣血流注狀態(tài)乃至于各種功能都無不與之相應(yīng)，發(fā)生周期性變化，表現(xiàn)在十二經(jīng)脈，經(jīng)穴功能按時旺衰是子午流注按時選穴、擇時而治的理論依據(jù)。經(jīng)穴在某一時刻的旺衰是由該時刻流經(jīng)該處的氣血狀況決定的，由于氣血循環(huán)流注，經(jīng)穴中氣血亦呈周期性旺衰改變，其功能也就必然有周期性的按時旺衰的變化。選擇有利的治療時機(jī)，是子午流注的基本選穴原則。治療能否達(dá)到調(diào)整陰陽平衡的目的，機(jī)體所處的功能狀態(tài)非常重要，而機(jī)體的功能狀態(tài)反映于與之相應(yīng)的經(jīng)穴上，結(jié)合經(jīng)穴按時旺衰這一特征，治療效果必然存在時間的差異。本研究將中藥熱熨法結(jié)合子午流注納支法理論“擇時循本經(jīng)”，擇氣血流注胃經(jīng)的辰時（7：00—9：00）熱熨相關(guān)經(jīng)脈和穴位，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 樣本量估算 運用成組設(shè)計兩樣本均數(shù)比較的樣本含量估算公式 n=2[（uα+uβ）2σ2]δ2估計樣本含量。在本研究中，α取0.05，β取0.1，此時對于雙側(cè)檢驗μ0.05=1.96，μ0.1=1.28。通過預(yù)試驗結(jié)果求得，實施傳統(tǒng)中藥熱熨3 d后對照組疼痛得分下降2.50分，標(biāo)準(zhǔn)差為0.97分；實施子午流注中藥熱熨3 d后試驗組疼痛得分下降3.60分，標(biāo)準(zhǔn)差為1.35分。δ=3.6-2.5=1.1，取較大標(biāo)準(zhǔn)差σ=1.35，代入公式：

按15%的脫落率計算，估計每組所需樣本量為37例,本研究實際納入樣本量為每組40例,共80例。1.2 隨機(jī)分組 第1步：按照合格受試者進(jìn)入試驗的先后依次編好1～80號的順序，通過Casio fx-180計算器上的RAN鍵來完成隨機(jī)取數(shù)，將所得隨機(jī)數(shù)字按照 1，2，3，4，5，6，7，8……80 的順序排列， 每個受試對象即獲得一個隨機(jī)數(shù)。第2步:隨機(jī)數(shù)尾數(shù)為奇數(shù)的病例分配至觀察組，隨機(jī)數(shù)尾數(shù)為偶數(shù)的病例分配至對照組。第3步:隨機(jī)分配卡的編制。將上述分配結(jié)果，分別填好1～80的隨機(jī)分配卡。第4步:信封編號。取80個不透光的牛皮紙信封，將上面編制好的隨機(jī)分配卡分別裝入信封中，并在信封上編上號碼，信封編號與其內(nèi)含之卡片序號相同，并按照1～80的順序排好，當(dāng)合格受試者進(jìn)入研究時，按照進(jìn)入之順序拆開序號相同的信封，根據(jù)信封內(nèi)卡片規(guī)定的分組和治療情況進(jìn)行治療，不得作任何更改。1.3 研究對象 本研究選取2014年9—12月入住我院婦科接受腹腔鏡手術(shù)的患者共80例，將其隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡大于18歲；（2）術(shù)后出現(xiàn)腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛；（3）自愿配合本次研究，并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及精神障礙者；（2）出現(xiàn)非切口疼痛前接受其他鎮(zhèn)痛治療者；（3）合并頸椎病、肩周炎、晚期惡性腫瘤等慢性疼痛疾病者；（4）存在熱熨相關(guān)操作禁忌證者，如對中藥過敏、有出血傾向、熱熨局部皮膚有潰瘍、炎癥或不明腫塊者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或不良事件如局部皮膚燙傷或病情加重出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，必須終止研究；（2）出現(xiàn)非切口疼痛后至術(shù)后72 h內(nèi)接受其他鎮(zhèn)痛治療；（3）不配合研究，自動退出者。

本次研究中對照組有2例患者于術(shù)后24 h內(nèi)使用了止痛藥物而被剔除，有1例患者因熱熨后發(fā)生皮膚過敏而中止試驗；觀察組有1例患者于術(shù)后24 h內(nèi)使用了止痛藥物，1例患者因術(shù)后第2天出現(xiàn)下肢疼痛接受針刺治療而被剔除。因此，最終作為有效病例進(jìn)入本研究的病例數(shù)為75例，其中對照組37例，觀察組38例。對照組37例患者中子宮肌瘤8例，子宮內(nèi)膜異位（包括卵巢巧克力囊腫、子宮腺肌癥）13例，盆腔炎性疾病后遺癥11例，成熟性畸胎瘤2例，卵巢輸卵管系膜囊腫1例，多囊卵巢綜合征1例，復(fù)雜性子宮內(nèi)膜樣變1例，手術(shù)中麻醉方式均為全麻。觀察組38例患者中子宮肌瘤6例，子宮內(nèi)膜異位（包括卵巢巧克力囊腫、子宮腺肌癥）15例，盆腔炎性疾病后遺癥13例，成熟性畸胎瘤1例，卵巢輸卵管系膜囊腫1例，多囊卵巢綜合征1例，異位妊娠1例，手術(shù)中麻醉方式均為全麻。本次研究中對照組脫落3例，觀察組脫落2例，將有效病例與脫落病例的年齡、排便習(xí)慣、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)持續(xù)時間、麻醉持續(xù)時間、文化程度、婚姻狀況、生育狀況、既往有否手術(shù)經(jīng)歷等資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

對2組患者的基本情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，得出其年齡、手術(shù)持續(xù)時間、麻醉持續(xù)時間、文化程度、手術(shù)經(jīng)歷等均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1—表2，說明2組患者具有良好的可比性。

表1 2組患者體質(zhì)量、手術(shù)持續(xù)時間、麻醉持續(xù)時間、年齡的比較

表2 2組患者文化程度、婚姻狀況、生育狀況及手術(shù)經(jīng)歷的比較

1.4 干預(yù)方法 對照組：取小茴香、萊菔子、姜厚樸、枳殼、吳茱萸各30 g，放入微波內(nèi)，用中火加熱3～5 min，使藥物溫度達(dá)60～70℃后置于雙層布袋中，抖動布袋使熱量分布均勻。于患者下腹部皮膚涂少量凡士林，將熱熨袋外敷于患者肚臍周圍。于術(shù)后第1天開始，非擇時，每天1次，每次30 min，共3 d。

觀察組：封包加熱方法同對照組，于患者下腹部皮膚涂少量凡士林，將熱熨袋循雙側(cè)胃經(jīng)方向，自氣戶穴至膺窗穴、自不容穴至天樞穴，從上往下推熨。于術(shù)后第1天開始，擇辰時（7:00—9:00），每天1次，每次 30 min，共 3 d。

1.5 觀察指標(biāo) （1）患者術(shù)后各時間點非切口疼痛評分：運用長海痛尺進(jìn)行疼痛評估。長海痛尺是將數(shù)字疼痛量表和描述疼痛量表進(jìn)行組合形成的，讓患者圈出一個最能代表當(dāng)時疼痛程度的數(shù)字，0分屬無痛；1～2分屬輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；3～4分屬中度疼痛，輕度影響睡眠；5～6分屬重度疼痛，影響睡眠；7～8分屬劇烈疼痛，影響睡眠較重，并有其他癥狀；9～10分屬無法忍受的疼痛,嚴(yán)重影響睡眠，并有其他癥狀。觀察時間點：首次熱熨前、首次熱熨后即刻,術(shù)后24 h、48 h、72 h。本次研究采用隨機(jī)雙盲試驗,評價者由2名科室護(hù)士擔(dān)任，研究者不參與評價，有異議的交由第三方繼續(xù)評價。（2）患者的非切口疼痛持續(xù)時間：根據(jù)患者主觀體驗疼痛開始時間及結(jié)束時間，以天為單位進(jìn)行記錄。（3）安全性指標(biāo)：記錄熱熨過程中有無出現(xiàn)燙傷等不良事件的發(fā)生，及時上報。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入分析，計量資料若數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，2組間資料比較采用獨立樣本t檢驗；若數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布以中位數(shù)、四分位數(shù)間距M（P25，P75）表示，用秩和檢驗進(jìn)行比較。計數(shù)資料用χ2檢驗或Fisher確切檢驗進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組與觀察組患者術(shù)后各時間點非切口疼痛評分比較 2組患者首次熱熨前非切口疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），首次熱熨后即刻、術(shù)后24 h、48 h、72 h觀察組患者的非切口疼痛評分均低于對照組的患者（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3，提示子午流注中藥熱熨可顯著緩解患者術(shù)后的非切口疼痛，減輕非切口疼痛程度。

表3 對照組與觀察組患者術(shù)后各時間點非切口疼痛評分比較（±S，分）

表3 對照組與觀察組患者術(shù)后各時間點非切口疼痛評分比較（±S，分）

分組 n 熱熨前 熱熨后 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h F P對照組 37 3.61±1.29 3.51±1.26 3.77±1.43 2.22±0.95 1.27±0.65 32.351 ＜0.001觀察組 38 3.42±2.02 2.79±1.65 2.61±1.60 1.39±0.97 0.47±0.65 23.172 ＜0.001 t 0.479 2.134 3.321 3.703 5.312 P 0.633 0.036 0.001 ＜0.001 ＜0.001

采用重復(fù)測量方差分析比較不同時間點對照組和觀察組的疼痛評分變化情況。結(jié)果顯示如下：Mauchly 球形檢驗結(jié)果顯示，Mauchly’W=0.40，P＜0.001，數(shù)據(jù)不服從球形假設(shè)。多變量方差分析結(jié)果顯示：不同時間疼痛評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=53.477，P＜0.001），對照組不同時間疼痛評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=32.351，P＜0.001），觀察組不同時間疼痛評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=23.172，P＜0.001）。 對照組疼痛評分高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.238，P=0.005），熱熨前對照組和觀察組疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，熱熨后各時間點對照組均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 對照組與觀察組患者術(shù)后非切口疼痛持續(xù)時間比較 對照組與觀察組患者的術(shù)后非切口疼痛持續(xù)時間進(jìn)行比較，觀察組患者術(shù)后非切口疼痛持續(xù)時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表4，提示子午流注中藥熱熨可明顯縮短患者術(shù)后的非切口疼痛時間。

表4 對照組與觀察組患者術(shù)后非切口疼痛持續(xù)時間比較（d）

2.3 安全性觀察 本次研究中對照組有1例患者因熱熨后出現(xiàn)皮膚過敏而被剔除，其余患者均未出現(xiàn)不良事件。

3 討論

3.1 子午流注中藥熱熨能減輕腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛程度 對照組與觀察組患者的術(shù)后各時間點非切口疼痛評分進(jìn)行比較，由表1可知，2組患者首次熱熨前的非切口疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），提示子午流注中藥熱熨組患者在手術(shù)當(dāng)天及首次熱熨前的疼痛程度與傳統(tǒng)中藥熱熨組患者相當(dāng)。首次熱熨后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h及術(shù)后72 h觀察組患者非切口疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示子午流注中藥熱熨能減輕腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛程度。子午流注中藥熱熨法的鎮(zhèn)痛機(jī)理如下。

3.1.1 熱效應(yīng)的鎮(zhèn)痛作用 （1）熱熨擴(kuò)張局部血管，加快血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，促進(jìn)腹腔鏡術(shù)后殘余CO2、碳酸等代謝廢物、毒素的排出；（2）使痛覺神經(jīng)興奮性降低，并通過改善血液循環(huán)，增強白細(xì)胞吞噬能力，促進(jìn)術(shù)后炎性滲出物的吸收，加速致痛物質(zhì)的排出，解除對感覺神經(jīng)的壓迫和刺激；（3）松弛平滑肌，增強結(jié)締組織伸展性，緩解膈肌由于殘余氣體的物理刺激和碳酸的化學(xué)刺激而導(dǎo)致的痙攣，從而減輕疼痛。（4）擴(kuò)張局部血管，開放動靜脈吻合支，改善由于術(shù)后血容量下降而導(dǎo)致微循環(huán)不良的狀態(tài)，促進(jìn)患者舒適。

3.1.2 中藥成分的鎮(zhèn)痛作用 本研究所用中藥熱熨袋由吳茱萸、萊菔子、小茴香、厚樸及枳殼共5種中藥組成。此5種中藥均具有行氣降逆，和胃止痛的作用[5]。

3.1.3 熱熨手法的鎮(zhèn)痛作用 熱熨同時結(jié)合穴位按摩，通過刺激所在穴位達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、減輕疼痛的作用，觀察組的子午流注中藥熱熨過程采用推熨的手法，通過刺激相關(guān)經(jīng)脈和腧穴，疏通臟腑經(jīng)絡(luò)，調(diào)理人體氣血，從而更好地起到緩解疼痛的作用。李婷珊等[6]通過給予患者中藥包熱熨輔助治療腸易激綜合征，以調(diào)動胃腸經(jīng)絡(luò)，行氣消滯，臨床效果顯著。溫美珍等[7]教患者進(jìn)行康復(fù)操也融入了指導(dǎo)患者背部按摩以達(dá)到行氣活血的作用。

3.1.4 經(jīng)脈、時辰的增強效應(yīng) 腹腔鏡術(shù)后患者由于腹腔內(nèi)殘余CO2氣體壅滯于中焦，不能下降而逆于上，使脾失健運、胃失通降。中醫(yī)理論認(rèn)為脾主升清，胃主通降，通過中藥熱熨梳理胃經(jīng)，調(diào)理胃氣以緩解疼痛。同時，胃為“水谷氣血之?！?，通過中藥熱熨胃經(jīng)促進(jìn)水谷受納，化生機(jī)體精氣血津液，彌補手術(shù)過程的氣血消耗，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。因此本研究將中藥熱熨法結(jié)合子午流注納支法理論“擇時循本經(jīng)”，擇氣血流注胃經(jīng)的辰時（7：00—9：00）熱熨相關(guān)經(jīng)脈和穴位，利于通降上逆之濁氣，促進(jìn)全身氣血之生化，從而更好地起到緩解腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合征的作用。黃錦華等[8]對腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)腹脹的患者選在辰時（7:00—9:00）運用本院制劑消脹貼進(jìn)行穴位貼敷，臨床效果顯著，觀察組患者腹脹程度明顯減輕。

3.2 子午流注中藥熱熨能有效縮短腹腔鏡術(shù)后患者的非切口疼痛持續(xù)時間 對照組與觀察組患者的術(shù)后非切口疼痛持續(xù)時間進(jìn)行比較，由表4可知，對照組患者非切口疼痛持續(xù)時間為 3.50（3.5，4.0）d，觀察組為2.50（1.5，3.5）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 提示子午流注中藥熱熨能有效縮短腹腔鏡術(shù)后患者的非切口疼痛持續(xù)時間。根據(jù)腹腔鏡術(shù)后疼痛機(jī)制來分析，表明子午流注中藥熱熨法中所用5種中藥的消炎鎮(zhèn)痛有效成分及循胃經(jīng)以推熨手法進(jìn)行的熱熨，都加速了藥效的發(fā)揮，加速局部的血液循環(huán)及殘余氣體的排除，縮短了患者的疼痛時間。有助于修復(fù)因CO2氣體膨腹?fàn)坷鸬碾跎窠?jīng)損傷,循胃經(jīng)走向進(jìn)行熱熨，利于藥效發(fā)揮，使其直接作用于膈肌患部；其次，該法中所用推熨手法及產(chǎn)生的熱效應(yīng)，能促進(jìn)局部血液、淋巴循環(huán)，加快局部代謝廢物、毒素的排出，利于組織對殘余氣體、積血的吸收和代謝,從而起到縮短疼痛持續(xù)時間的作用。

[致謝]感謝廣州中醫(yī)藥大學(xué)統(tǒng)計教研室王奇老師對本文數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的指導(dǎo)和幫助。

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Effect of Chinese Medicine Hot Iron Coordinated with Midnight-midday Ebb-flow Theory on Nonincision Pain after Gynecological Laparoscopy

ZHU Yun-fei1,YUAN Dong-er2,CHEN Run-qing3,HU Guang-yun1,QUAN Xiao-ming3
(1.The First Clinical Medical College,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China;2.Dongguan Chinese Medicine Hospital,Dongguan 523000,China;3.The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China)

ObjectiveTo observe the effect of Chinese medicine hot iron coordinated with midnight-midday ebb-flow theory on non-incision pain after gynecologic laparoscopy.MethodsEighty patients were randomly divided into observation group(Chinese medicine hot iron coordinated with Midnight-midday Ebb-flow theory group)and control group(traditional Chinese medicine hot iron group)with 40 cases in each group.We observed the non-incision pain score before and after the initial treatment of hot iron,24 h,48 h and 72 h after surgery.ResultsThere was no statistical significance of non-incision pain score before the first treatment(P＞0.05).but the pain score was lower in observation group after the first treatment,24 h,48 h and 72 h after the surgery and the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe Chinese medicine hot iron coordinated with midnight-midday ebb-flow theory can release the non-incision pain of patients after laparoscopic surgery and shorten the duration of the pain thus it is worthy of clinical promotion.

midnight-midday ebb-flow theory;hot iron therapy;non-incision pain after gynecological laparoscopy

2016-06-04

廣東省中醫(yī)藥局科研項目[粵中醫(yī)（2016）11號：20161 134]

朱云飛（1992-），女，安徽蚌埠人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

全小明（1964-），女，廣東廉江人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，碩士研究生導(dǎo)師,護(hù)理部主任。

R473.71

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10.16460/j.issn1008-9969.2016.24.001

方玉桂]