鼻內(nèi)鏡下兩種不同方式腺樣體切除術(shù)的臨床比較

陳伯亞，鄭和嘉，譚轉(zhuǎn)歡，黃燕君，羅曉云

1.東莞市東莞三局醫(yī)院，廣東東莞 523710；2.東莞市鳳崗醫(yī)院，廣東東莞 523690

鼻內(nèi)鏡下兩種不同方式腺樣體切除術(shù)的臨床比較

陳伯亞1，鄭和嘉2，譚轉(zhuǎn)歡1，黃燕君1，羅曉云1

1.東莞市東莞三局醫(yī)院，廣東東莞 523710；2.東莞市鳳崗醫(yī)院，廣東東莞 523690

目的 對(duì)鼻內(nèi)鏡下不同方式腺樣體切除術(shù)治療腺樣體肥大的臨床療效進(jìn)行分析研究。 方法 隨機(jī)選擇2013年5月—2013年9月時(shí)間段該院接收救治的70例腺樣體肥大的患兒，隨機(jī)劃分成研究組和對(duì)照組，各35例。研究組接受鼻內(nèi)鏡輔助低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)腺樣體切除術(shù)，對(duì)照組接受鼻內(nèi)鏡輔助電動(dòng)切割器切除腺樣體術(shù)，就兩個(gè)組別的臨床療效展開(kāi)觀察對(duì)比。結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間（5.7±1.9）min、術(shù)中出血量（21.6±6.9）ml、鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間（3.6±0.8）d，相比對(duì)照組（12.3±3.7）min、（59.3±10.3）mL、（5.7±1.3）d明顯更低（P＜0.05）；兩組治愈率數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率0相比對(duì)照組17.1%明顯更低（P＜0.05）。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡輔助低溫等離子腺樣體切除術(shù)使用于腺樣體肥大患兒臨床療效理想，可有效改善患兒體征癥狀，更加安全可靠，具備推廣借鑒價(jià)值。

鼻內(nèi)鏡；腺樣體切除術(shù)；臨床療效

兒童睡眠呼吸暫停綜合征、滲出性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎等疾病以及頜面部發(fā)育畸形（腺樣體面容）是兒科臨床十分多見(jiàn)的病癥，而腺樣體肥大則是引發(fā)該類(lèi)病癥的一個(gè)重要原因[1]。嚴(yán)重威脅患兒的發(fā)育成長(zhǎng)與健康。臨床治療腺樣體肥大，過(guò)去多采用腺樣體切除刀或者腺樣體刮匙，通過(guò)口腔在非直視狀態(tài)下開(kāi)展，存在相應(yīng)的盲目性不在，刮除術(shù)切除是否全面有效往往受術(shù)者操作水平很大程度影響，這使得一些殘留的腺樣體組織常常引起疾病復(fù)發(fā)。近年來(lái)，醫(yī)療技術(shù)、顯微技術(shù)的不斷進(jìn)步，使得鼻內(nèi)鏡、低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)等手術(shù)器械在臨床得到廣泛的推廣，為臨床治療腺樣體肥大提供了更受醫(yī)務(wù)人員、患者青睞的手術(shù)方式。該次研究隨機(jī)選擇2013年5月—2013年9月時(shí)間段該院接收

治療的70例腺樣體肥大的患兒，旨在為臨床基于鼻內(nèi)鏡輔助下選取低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)與電動(dòng)切割器臨床療效研究適用提供一些思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2013年5月—2013年9月時(shí)間段該院接收治療的70例腺樣體肥大的患兒作為該次研究對(duì)象，將其劃分成為研究組與對(duì)照組，各35例。研究組中，男性15例，女性10例；年齡范圍3～11歲，平均年齡（6.6±2.7）歲。對(duì)照組中，男性14例，女性11例；年齡范圍4～10歲，平均年齡（6.7±3.0）歲。兩組患者性別、年齡以及其相關(guān)常規(guī)資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均衡性具備研究比較價(jià)值。

同時(shí)以上病例入選標(biāo)準(zhǔn)參考2002年4月杭州OSAHS專題會(huì)上北京同仁醫(yī)院草案中的兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，明確診斷有腺樣體肥大，且患兒經(jīng)全身應(yīng)用抗生素以及局部用藥（滴鼻或霧化吸入），中藥治療后無(wú)效，出現(xiàn)臨床癥狀:鼻阻 塞、流涕、睡眠打鼾伴憋氣、可伴隨耳鳴、耳悶脹 感、聽(tīng)力下降等，而扁桃體腫大不超過(guò)Ⅱ度，或超過(guò)Ⅱ度不需行扁桃體手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 研究組 采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子腺樣體切除術(shù)患兒采取仰臥墊肩頭低位，經(jīng)口氣管插管全麻成功后，為暴露腺樣體及鼻咽部，將DaVis開(kāi)口器置入并將細(xì)導(dǎo)尿管經(jīng)雙側(cè)前鼻孔插入，拉起軟腭及懸雍垂。連接刀頭，采用美國(guó)進(jìn)口低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)，以切割7檔與止血5檔為初始能量，為使腺樣體及周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)充分暴露，需將70度鼻內(nèi)鏡置入口腔左側(cè)，將后鼻孔及腺樣體表面分泌物吸凈，再經(jīng)口腔將低溫等離子刀頭置入，從腺體下緣開(kāi)始向鼻咽頂切割消融，邊切割邊凝固止血，如此反復(fù)，將整個(gè)腺樣體組織逐漸切除，并對(duì)創(chuàng)面止血，仔細(xì)檢查。手術(shù)過(guò)程基本無(wú)出血，順利進(jìn)行。

1.2.2 對(duì)照組 采用鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)切割器腺樣體切除術(shù)應(yīng)用德國(guó)WOLF鼻內(nèi)鏡及攝錄系統(tǒng)或美敦力施美德動(dòng)力切割系統(tǒng)。經(jīng)口氣管插管全麻成功后患兒取平臥位。①通過(guò)鼻徑路：選擇鼻腔用含0.1%腎上腺素的棉片行雙側(cè)鼻腔黏膜收縮2次，5 min/次，盡量擴(kuò)大鼻腔通路。選擇0°或30°鼻內(nèi)鏡直視下辨認(rèn)腺樣體、咽鼓管咽口、圓枕、咽隱窩等解剖結(jié)構(gòu)，電動(dòng)切割器經(jīng)同側(cè)或?qū)?cè)鼻腔進(jìn)入鼻咽部，自周?chē)蛑醒氚鼑谐贅芋w，期間注意保護(hù)圓枕等重要解剖結(jié)構(gòu)，1：10 000腎上腺素紗條壓迫止血或單極高頻電凝止血，檢查無(wú)活動(dòng)性出血、后鼻孔通暢結(jié)束手術(shù)。

②通過(guò)口徑路：使患兒的頭部朝后微仰，選取Davis開(kāi)口器使患兒口咽部充分暴露，將兩根導(dǎo)尿管雙側(cè)前鼻孔插入拉起懸雍垂及軟腭，在上唇外位置以及前鼻孔間位置一一固定，使鼻咽部充分暴露。選取鼻內(nèi)鏡通過(guò)口徑路探入患兒鼻咽部，通過(guò)彎頭、刀口向外的電動(dòng)切割器自口腔進(jìn)入自下而上切除腺樣體組織。過(guò)程出血止血方法同上。對(duì)某些腺樣體突入鼻腔的過(guò)度肥大者需從口咽和鼻腔雙徑路進(jìn)行該手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組受檢患者經(jīng)不同方式腺樣體切除術(shù)治療后，經(jīng)回顧性分析處理，就兩個(gè)組別的手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間）、臨床療效、不良反應(yīng)情況進(jìn)行觀察對(duì)比，其中臨床療效與不良反應(yīng)采用問(wèn)卷和體檢相結(jié)合的方式，問(wèn)卷由患兒及其父母一同回答，問(wèn)卷內(nèi)容包括聽(tīng)力、夜間打鼾、鼻塞及鼻漏等術(shù)前、術(shù)后的情況，有無(wú)飲水反流等并發(fā)癥。術(shù)后恢復(fù)情況按以下標(biāo)準(zhǔn)判定：①治愈：臨床癥狀消失，患兒恢復(fù)正常；②有效：癥狀改善；③無(wú)效：癥狀無(wú)變化；④加重：癥狀比術(shù)前嚴(yán)重。體檢主要是 采用鼻內(nèi)鏡/纖維鼻咽鏡、聲導(dǎo)抗、純音測(cè)聽(tīng)檢查，了解腺樣體組織是否有殘留、復(fù)發(fā)或鼻咽閉鎖及狹窄、鼻腔粘連等情況。將一系列所獲取的臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)，結(jié)合電子計(jì)算機(jī)開(kāi)展統(tǒng)計(jì)學(xué)處理工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.00軟件包開(kāi)展數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，并采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)情況對(duì)比

研究組手術(shù)時(shí)間（5.7±1.9）min、術(shù)中出血量（21.6± 6.9）mL、鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間（3.6±0.8）d相比對(duì)照組（12.3± 3.7）min、（59.3±10.3）mL、（5.7±1.3）d明顯更低，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒手術(shù)情況對(duì)比（）

表1 兩組患兒手術(shù)情況對(duì)比（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間（d）研究組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值5.7±1.9 12.3±3.7 11.71＜0.05 21.6±6.9 59.3±10.3 16.37＜0.05 3.6±0.8 5.7±1.3 7.21＜0.05

2.2 兩組患兒手術(shù)療效對(duì)比

研究組35例中治愈33例，有效2例，對(duì)照組中35例中治愈30例，有效5例，兩組無(wú)無(wú)效與加重病例，治愈率94.3%與85.7%相比，數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 1.26，P＞0.05）。

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)情況對(duì)比

研究組35例患兒中0例出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)率為0%；對(duì)照組35例患兒中3例圓枕?yè)p傷，3例鼻腔粘連，不良反應(yīng)率為17.1%。研究組患兒的不良反應(yīng)率明顯低于對(duì)照組。兩組患兒的不良反應(yīng)率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.13，P＜0.05）。

3 討論

在正常生理情況下，兒童腺樣體以6～7歲發(fā)育最大，在10歲以后通常逐漸萎縮。成人則基本消失，若腺樣體自身炎癥反復(fù)刺激或鼻咽部及其毗鄰部位炎癥使腺樣體發(fā)生病理性增生并造成相應(yīng)合并癥者稱為腺樣體肥大[3]。而腺樣體肥大則是引發(fā)兒科臨床常見(jiàn)病癥如滲出性中耳炎、鼻炎、兒童睡眠呼吸暫停綜合征、鼻竇炎以及頜面部發(fā)育畸形（腺樣體面容）等病癥的一個(gè)重要原因。相關(guān)研究[4]指出，腺樣體病變后能夠生成炎性介質(zhì)，如白三烯、血小板激活因子以及組織胺等，此類(lèi)炎性介質(zhì)可使血管通透性提升，從而加重咽鼓管粘膜、中耳粘膜的炎癥。因此，腺樣體切除術(shù)一經(jīng)確診應(yīng)盡早施行。腺樣體位置深且隱蔽，位于鼻咽部，傳統(tǒng)方法是在非直視下經(jīng)口腔用腺樣體刮匙或腺樣體切除刀進(jìn)行，刮除手術(shù)切除完全與否常與術(shù)者操作技能相關(guān)，帶有一定的盲目性，且咽鼓管咽口腺樣體組織在后鼻孔后上方，不易切除干凈，殘留的腺樣體組織易增生復(fù)發(fā)。近年來(lái)，隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的開(kāi)展及手術(shù)器械的應(yīng)用如低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)、電動(dòng)微型切割器等，使手術(shù)由盲視操作變?yōu)橹币曄逻M(jìn)行，為腺樣體切除提供了更為理想的手術(shù)方式，大大降低了復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率[5]，但國(guó)外Havas等[6]國(guó)內(nèi)覃麗琴等[7]圴有報(bào)道有后兩者手術(shù)后復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)的病例。

該研究也發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)的病例。其中鼻腔粘連原因是兒童鼻腔通常較為狹窄，在開(kāi)展腺樣體切除術(shù)期間，器械進(jìn)出鼻腔，特別是電動(dòng)切割頭帶齒容易使粘膜受摩擦引發(fā)鼻腔粘連，鑒于此，手術(shù)期間應(yīng)當(dāng)操作輕巧并就摩擦引發(fā)的損傷予以一定的針對(duì)治療，避免引發(fā)鼻腔粘連[8]。而另一例咽圓枕?yè)p傷，筆者認(rèn)為電動(dòng)切割術(shù)中出血較多且不能同時(shí)止血影響術(shù)野清晰度而易造成周?chē)M織損傷。結(jié)合該次研究結(jié)果研究組手術(shù)時(shí)間（5.7±1.9）min、術(shù)中出血量（21.6±6.9）mL、鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間（3.6±0.8）d相比對(duì)照組（12.3±3.7）min、（59.3± 10.3）mL、（5.7±1.3）d明顯更低，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡輔助低溫等離子腺樣體切除術(shù)相較于鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體電動(dòng)切割術(shù)，對(duì)患兒所構(gòu)成的損傷更小，術(shù)中出血更小，預(yù)后更佳。該次研究結(jié)果與謝珂[9]、張雅巍[10]研究的觀點(diǎn)基本一致。

總而言之，鼻內(nèi)鏡輔助低溫等離子腺樣體切除術(shù)使用于兒童腺樣體肥大患兒臨床療效理想，可有效改善患兒體征癥狀，更加安全可靠，具備推廣借鑒價(jià)值。

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Clinical Comparison of the Effects of Two Kinds of Endoscopic Adenoidectomy

CHEN Bo-ya1,ZHENG He-jia2,TAN Zhuan-huan1,HUANG Yan-jun1,LUO Xiao-yun1
1.Dongguan Sanju Hospital,Dongguan,Guangdong Province,523710 China;
2.Dongguan Fenggang Hospital,Dongguan,Guangdong Province,523690 China

Objective To analyze and study the clinical efficacy of two kinds of endoscopic adenoidectomy in the treatment of adenoid hypertrophy.Methods 70 children with adenoid hypertrophy admitted in our hospital from May 2013 to September 2013 were randomly selected and divided into the study group and the control group with 35 cases each.The study group received low-temperature plasma-assisted endoscopic adenoidectomy,the control group received endoscopic adenoidectomy with electric cutter.And the clinical efficacy of the two groups was observed and compared.Results Compared with the control group,the study group had much shorter operation time[(5.7±1.9)min vs(12.3±3.7)min],obviously less intraoperative blood loss[(21.6±6.9)mL vs(59.3±10.3)mL],significantly shorter time for nasal cavity recovering ventilation [(3.6±0.8)d vs(5.7±1.3)d]with statistically significant differences(P<0.05).The two groups showed no significant difference in the cure rate(P>0.05).Compared with the control group,the study group had much lower incidence of adverse reactions(0 vs 17.1%)(P<0.05).Conclusion For children with adenoidal hypertrophy,low-temperature plasma-assisted endoscopic adenoidectomy is safe and reliable with ideal effect,which can effectively improve the signs and symptoms with the value of promotion and reference.

Nasal endoscope;Adenoidectomy;Clinical efficacy

R766

A

1674-0742（2016）01（a）－0004-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.01.004

2015-10-15）

東莞市科技計(jì)劃醫(yī)療衛(wèi)生類(lèi)科研一般項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：201310515000198。

陳伯亞（1979.7-），男，廣東海豐人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：慢性鼻-鼻竇炎，變應(yīng)性鼻炎，腺樣體肥大等。鄭和嘉（1976.4-），男，關(guān)東汕尾人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：慢性鼻-鼻竇炎，腺樣體肥大，咽喉腫物等。