冠脈支架的“前世今生”

魏盟

很多人都知道，植入冠脈支架是治療冠心病的重要手段。但估計很少有人知道，30多年來，冠脈支架經(jīng)歷了“從無到有、從裸支架到藥物涂層支架、再到可吸收支架”的發(fā)展歷程。

第一階段： “從無到有”

1977年，Gruentzig醫(yī)生成功地采用球囊導(dǎo)管為一位冠狀動脈前降支近端狹窄的患者實施了世界上第一例經(jīng)皮冠脈成形術(shù)（即PTCA手術(shù)），開創(chuàng)了冠心病治療的新紀元。從此以后，許多原本需要開胸進行冠脈搭橋手術(shù)的患者，可以通過這種微創(chuàng)的方法，獲得相似的療效。不過，單純球囊擴張后產(chǎn)生的血管擴張部位的再狹窄，以及擴張可能造成血管閉塞的撕裂（夾層）一直是困擾心臟介入醫(yī)生的難題。從20世紀80年代初起，通過植入冠脈支架來改善血管成形術(shù)的療效和安全性的努力一直沒有中斷過。事實上，植入冠脈支架的理念是從心外科對主動脈夾層進行機械支撐的概念里得到借鑒。最早出現(xiàn)的是冠脈支架自膨脹型的Wallstent。1986年3月28日，Jacques Puel醫(yī)生在法國進行了首例經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)。

雖然經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)的早期結(jié)果令人滿意，減少了球囊擴張術(shù)后不得不進行急診冠脈搭橋的可能性，但不久以后，人們便發(fā)現(xiàn)，在沒有充分抗血小板治療的基礎(chǔ)上植入支架，支架內(nèi)血栓形成并引起血管閉塞的可能性很大。隨后，Sigwart醫(yī)生采用了術(shù)中足量肝素、術(shù)后華法林口服的方法，顯著減少了支架內(nèi)血栓形成的風險，但仍有5%～10%的患者在術(shù)后會發(fā)生支架內(nèi)血栓。由于支架植入后發(fā)生支架內(nèi)血栓的風險高，在20世紀90年代早期，冠脈支架幾乎完全退出了冠心病治療領(lǐng)域。

直到第一例冠脈支架術(shù)后10年，人們才通過使用雙聯(lián)抗血小板藥物（當時是阿司匹林聯(lián)合噻氯吡啶）將支架內(nèi)血栓風險降低到可以接受的程度。同時，系列研究也明確提示冠脈支架植入較單純球囊擴張能更好地預(yù)防血管再狹窄。1993年，美國食品和藥品管理局（FDA）批準Gianturco-Roubin支架用于PTCA術(shù)中急性血管閉塞或嚴重夾層的緊急救治。1994年，Palmaz-Schatz支架被批準用于預(yù)防冠脈支架植入后的血管再狹窄。支架使用的金屬材料包括不銹鋼和合金。而從支架的構(gòu)造上，最早出現(xiàn)的是自膨式支架，后來則采用球囊擴張型支架。

第二次階段：從“裸支架”到“藥物涂層”支架

雖然支架植入后的支撐作用解決了血管擴張后的負性重構(gòu)（血管縮?。﹩栴}，但支架后引起的內(nèi)膜增生成為了冠心病介入治療中的突出問題，金屬裸支架植入部位的血管再狹窄率在20%左右。為了解決這個問題，藥物洗脫支架在21世紀初應(yīng)運而生。藥物洗脫支架在保留金屬裸支架對血管壁支撐作用的同時，可以向血管壁輸送抗內(nèi)膜增生藥物，以防止血管再狹窄。

藥物洗脫支架包括3個部分：金屬支架結(jié)構(gòu)、支架梁表面涂布的聚合物，以及所載藥物（如雷帕霉素及其衍生物、紫杉醇等）。最先報告的藥物洗脫支架的臨床研究中，雷帕霉素洗脫支架組的血管再狹窄率為0，引起學(xué)界的轟動。后續(xù)大量臨床研究顯示，相比傳統(tǒng)的金屬裸支架，藥物洗脫支架可以大幅降低支架內(nèi)再狹窄的概率。大量臨床研究和長期臨床實踐證明，綜合有效性和安全性方面的信息，藥物洗脫支架的療效總體優(yōu)于金屬裸支架。

第三次階段：“從有到無”

無論植入什么類型的支架，都會對血管原有的結(jié)構(gòu)和功能造成一定影響。因此，研發(fā)“生物可吸收支架”成為了冠脈支架發(fā)展史上的又一次革新。這種支架采用一些在體內(nèi)能被全部降解的材料（如聚合乳酸）制成，在被植入體內(nèi)數(shù)年后，可以被完全降解，使血管恢復(fù)的正常結(jié)構(gòu)和功能。

由于可吸收支架的支撐能力和金屬支架相比還有差別，目前還不能完全替代所有金屬支架，但一系列臨床試驗已經(jīng)顯示其具有較好的療效和安全性。相信在不久的將來，生物可吸收支架可以在國內(nèi)獲批上市，為更多冠心病患者帶來福音。