磁共振成像在宮頸癌和子宮內膜癌分期中的價值

程 允，朱 潁

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磁共振成像在宮頸癌和子宮內膜癌分期中的價值

程 允，朱 潁

目的 探討磁共振成像(MRI)在宮頸癌和子宮內膜癌分期中的應用價值并分析MRI誤判的可能原因。方法 收集經(jīng)術后病理證實為子宮內膜癌的患者77例和宮頸癌患者50例，并將患者的術前MRI分期和手術病理分期進行回顧性分析。結果 MRI評價子宮內膜癌Ⅰ期分期ⅠA、ⅠB的準確性分別為87.0%、92.2%,評價Ⅱ期的準確性為89.6%,評價Ⅲ期中ⅢA、ⅢB、ⅢC的診斷準確性分別為94.8%、97.4%、0，其中反映術前分期與手術病理分期一致性的總Kappa值為0.6(P<0.01)。MRI評價宮頸癌I期分期中ⅠA、ⅠB1、ⅠB2的準確性分別為98.0%、86.0%、92.0%，評價Ⅱ期中ⅡA1、ⅡA2評價診斷準確性分別為84.0%、100.0%，其中反映術前分期與手術病理分期一致性的總Kappa值為0.7(P<0.01)。MRI誤判常見的原因為子宮內膜癌同時合并子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內膜息肉、盆腔炎癥；宮頸癌同時合并子宮肌瘤、宮頸息肉、盆腔炎癥。結論 MRI能較好的對子宮內膜癌和宮頸癌進行評估，當有淋巴結轉移時預測準確性明顯下降。子宮內膜癌同時合并子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內膜息肉、盆腔炎癥，宮頸癌同時合并子宮肌瘤、宮頸息肉、盆腔炎癥時誤判可能性大。

婦科惡性腫瘤；術前分期；MRI成像；誤判原因

宮頸癌、子宮內膜癌是女性生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，宮頸癌的發(fā)生居于首位，發(fā)展中國家每年約有85%的新發(fā)病例[1]。世界范圍內，每年有29萬子宮內膜癌的新發(fā)病例，其中有72 000例死于本病[2]。宮頸癌和子宮內膜癌的治療方式首選手術治療，但是不同分期采用的治療方式不同。術前若能給予患者準確的分期，這對治療和預后將提供更多裨益。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)以其較高的軟組織分辨率、多方位、多序列、多角度成像、無放射性損傷等獨特優(yōu)勢成為臨床醫(yī)師術前評估分期的一項重要檢查方法[3]。2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)會(FIGO)對婦科腫瘤重新分期后利用MRI進行綜合研究的報道不多。為了給臨床醫(yī)師提供更為精確的參考，該研究通過對77例子宮內膜癌和50例宮頸癌患者的術前MRI檢查結果進行回顧性分析，并與術后的手術病理分期進行對照研究，用于評估MRI在宮頸癌和子宮內膜癌分期上的應用價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料 收集安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2013年1月～2015年12月經(jīng)術后的病理證實為子宮內膜癌的患者77例，宮頸癌患者50例，其中子宮內膜癌患者年齡為34～67(50.85±1.7)歲，宮頸癌患者年齡為29～58(48.25±1.9)歲。其中合并子宮肌瘤28例，子宮腺肌病15例，子宮內膜息肉5例。其中21例為絕經(jīng)前婦女，106例為絕經(jīng)后婦女。

1.2 入組標準 子宮內膜癌患者入組標準：① 入組患者均為術前經(jīng)診斷性刮宮或宮腔鏡診斷為子宮內膜癌；② 患者均需行手術治療，術后有明確的手術病理分期，且術前均未行化療或者放療；③ 無MRI檢查的禁忌證且能成功完成MRI檢查。臨床手術分期標準采用2009年FIGO分期標準：IA期腫瘤局限于宮體且浸潤深度<1/2肌層，ⅠB期則≥1/2肌層；II期腫瘤宮體外無蔓延，侵犯宮頸間質；ⅢA期累及附件和漿膜，ⅢB期則宮旁或陰道受累，ⅢC期則淋巴結轉移，限于腹主動脈和盆腔；IV期則為遠處轉移。宮頸癌患者入組標準：① 入組患者均為術前經(jīng)宮頸活檢或宮頸錐切術診斷為宮頸癌；② 患者均需行手術治療，術后有明確的手術病理分期，且術前均未進行化療或者放療；③ 無MRI檢查的禁忌證且能成功完成MRI檢查。臨床手術分期標準采用2009年FIGO分期標準：I期，局限子宮頸，其中ⅠB1期臨床癌灶≤4 cm,ⅠB2期則>4 cm；ⅡA期腫瘤無明顯宮旁浸潤，浸潤陰道上1/3，ⅡA1臨床癌灶≤4 cm,ⅡA2期則>4 cm,ⅡB期有宮旁浸潤；ⅢA期累及陰道下1/3，IIIB期則擴展到骨盆壁；Ⅳ期則遠處轉移至膀胱或直腸黏膜。

1.3 檢查方法及內容MRI檢查方法 采用美國GE公司生產(chǎn)的3.0T型檢查儀，距陣320×224，層厚為3～5 mm，T1加權成像進行子宮橫斷掃描，T2加權像子宮矢狀位掃描切層及平掃后增強，必要時采用MRI擴散加權成像。檢查內容：采用雙盲法，由有經(jīng)驗的影像學醫(yī)師進行描述評價，主要描述腫瘤信號異常、腫瘤邊界、部位等MRI征象，進一步判定結合帶、低信號基質環(huán)是否完整，宮頸、宮旁、陰道、肌層有無受侵和受侵的程度以及癌灶是否向淋巴結轉移，淋巴結轉移以T1或T2像直徑超過1 cm信號為診斷標準并結合FIGO 2009的分期標準，對所有患者進行MRI分期。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行分析，以手術病理分期為“金標準”。計數(shù)資料采用配對設計四格表資料的檢驗方法，計算MRI診斷各分期的陽性預測值、陰性預測值、準確性、敏感性、特異性，并計算Kappa值評價MRI分期結果和臨床術后病理結果的一致性以及Kappa值校驗后的P值。

2 結果

2.1 MRI對子宮內膜癌分期與手術病理分期比較 表1顯示77例子宮內膜癌中，MRI能準確評估ⅠA期42例，3例誤判II期，1例誤判ⅢA期，1例誤判ⅢC期；ⅠB期準確評估10例，2例誤判為ⅠA期，1例誤判為ⅢC期；Ⅱ期準確評估3例，1例誤判為ⅠA期，4例誤判為ⅢC期；ⅢA期準確評估3例，3例誤判為ⅠB期；ⅢB期準確評估1例，2例誤判為IA期。MRI對子宮內膜癌各分期的陽性預測值、陰性預測值、準確性、敏感性、特異性及Kappa值見表2。其中MRI分期與手術病理分期總的一致性Kappa值為0.6(P<0.01)，一致性較好。

表1 MRI對子宮內膜癌的分期與手術病理分期結果(n)

表2 MRI對子宮內膜癌分期的陽性預測值、陰性預測值、準確性、敏感性、特異性及Kappa值(%)

注：由于子宮內膜癌分期統(tǒng)計的過程中ⅢC期準確性為0，四方格列表無法計算Kappa值，因此ⅢC和ⅢB期例數(shù)合并用于計算總的Kappa值

圖1 典型的子宮內膜癌和宮頸癌的MRI圖像

2.2 MRI對宮頸癌分期與手術病理分期比較 表3顯示50例宮頸癌中，ⅠA期準確評估1例，1例誤判為ⅠB1期；ⅠB1期準確評估25例，1例誤判為ⅠB2期，5例誤判為ⅡA1期；ⅠB2期準確3例，無誤判；ⅡA1期準確評估9例，3例誤判為ⅠB2期；ⅡA2期2例均正確評估。MRI對于宮頸癌各分期的陽性預測值、陰性預測值、準確性、敏感性、特異性及Kappa值見表4，其中MRI分期與手術病理分期總的一致性Kappa值為0.7(P<0.01)，一致性較好。

表3 MRI對宮頸癌分期與手術病理分期結果(n)

表4 MRI對宮頸癌各分期的陽性預測值、陰性預測值、準確性、敏感性、特異性及Kappa值(%)

2.3 宮頸癌和子宮內膜癌的典型MRI征象 子宮內膜癌ⅠA期MRI征象：子宮內膜增厚，<1/2肌層浸潤，結合帶完整(但增厚)；子宮內膜癌ⅠB期MRI征象：子宮內膜增厚，大于1/2肌層浸潤，結合帶受侵顯示不清，但未達子宮漿膜層；子宮內膜癌Ⅱ期MRI征象：腫瘤累及宮頸間質，未超出子宮；子宮內膜癌III期MRI征象：病灶累及子宮全層達漿膜層(矢狀位)，無陰道和宮旁受累，左側髂血管旁見腫大淋巴結。宮頸癌ⅠB期MRI征象：肉眼可見病灶局限于宮頸,病灶最大徑線≤4 cm；宮頸癌ⅡA期MRI征象：腫瘤超過子宮頸, 未達骨盆壁，未達陰道下1/3，最大徑線≤4 cm。見圖1。

3 討論

超聲檢查是臨床醫(yī)師術前診斷子宮內膜癌和宮頸癌最常用輔助檢查，但是操作者的經(jīng)驗水平和超聲本身的對比分辨率的影響使得其在子宮內膜癌和宮頸癌的診斷中具有較大的局限性。宮腔鏡檢查、診斷性刮宮對子宮惡性腫瘤的診斷和生長部位判斷具有一定的優(yōu)越性，但是對肌層的浸潤深度、盆腔淋巴結轉移等情況不能明確診斷[4]。MRI以其多序列、多角度成像以及無放射性損傷等優(yōu)勢成為臨床醫(yī)師首選的診斷方法。

3.1 MRI對子宮內膜癌術前分期評估的價值 表2數(shù)據(jù)顯示MRI對ⅠA期子宮內膜癌患者的診斷準確性、敏感性分別為87.0%、89.3%，ⅠB期診斷準確性、敏感性分別為92.2%、76.9%。Ⅰ期子宮內膜癌分期主要體現(xiàn)肌層浸潤深度不同，關于肌層浸潤深度評估，有研究者發(fā)現(xiàn)MRI對于浸潤深度的評估準確性為75%～93%，敏感性為75%～80%[5-6]，本研究診斷結果與之基本一致。MRI分期與Ⅰ期手術病理分期的一致性，即Kappa值為0.7，表明MRI能較好地評估子宮內膜癌肌層的浸潤深度。同時MRI在評估子宮內膜癌肌層浸潤方面也存在著誤診，有研究者發(fā)現(xiàn)若子宮腫瘤過大或者子宮內膜曾行診斷性刮宮均能影響肌層浸潤的評估[7]。

在對MRI誤判病歷的研究中發(fā)現(xiàn)ⅠA期誤判共5例，其中2例為ⅠA期子宮內膜癌合并子宮多發(fā)肌瘤，因肌瘤面積大，子宮內膜變薄，肌層顯示不清，且患者為絕經(jīng)后老年婦女，以上因素導致誤判為ⅠB期；1例為MRI檢查前多次于外院行診斷性刮宮術，懷疑宮腔內癌細胞脫落至正常宮頸管而誤判為Ⅱ期，另2例同時合并子宮腺肌病、盆腔炎癥且有婦科手術瘢痕，因宮腔大，肌層薄，癌灶直徑約5 cm而誤判為宮旁浸潤。子宮內膜癌Ⅱ期分期主要是癌灶侵犯宮頸間質，但是無宮體外蔓延，MRI評估子宮內膜癌宮頸受累的準確度達90%[8]，與上述數(shù)據(jù)顯示的Ⅱ期子宮內膜癌患者評估準確性為89.6%基本相符，但是數(shù)據(jù)顯示Ⅱ期評估的敏感性僅37.5%，陽性預測值為37.5%，Kappa值僅為0.4。分析其中原因：Ⅱ期中3例誤判為ⅠA期，該3例病灶為宮頸處小病灶，約1 cm，癌灶小，掃描成像局限，分辨率低易誤判為Ⅰ期。Ⅲ期子宮內膜癌患者中ⅢA和ⅢB患者的陰性預測值、準確性和敏感性均較高，由表2可以看出，ⅢB期患者陽性預測值33.3%與其他分期的比值相比明顯降低，其中2例ⅠA期患者誤判為ⅢB已說明誤判原因，1例因輸卵管轉移未診斷誤判為ⅠA期。ⅢC期患者共6例，因淋巴結轉移未明確診斷，導致6例患者均誤判，其中有1例誤判為ⅠA期，1例誤判為ⅠB期,4例誤判為Ⅱ期，其中1例盆腔淋巴結和腹主動脈旁淋巴結均轉移。有研究者發(fā)現(xiàn)MRI對子宮內膜癌的淋巴結轉移診斷的靈敏性范圍跨度較大(17%～60%)，可能與研究采用的標準不同有關，MRI對子宮內膜癌的淋巴結轉移評估準確性不高[9]。鑒于淋巴結轉移受到子宮內膜癌的病理、組織學等多種混合因素影響，MRI聯(lián)合血CA125檢測有助于證實淋巴結轉移，血清CA125可能是預測淋巴結轉移和預后的一個有效指標[10]。可見淋巴結轉移的評估仍為今后進一步的研究方向。

3.2 MRI對宮頸癌術前分期評估的價值 2009年FIGO對于宮頸癌的新分期中強調臨床操作評估的重要性，但是其分期會因操作者的經(jīng)驗造成宮旁浸潤、腫塊大小的評估出現(xiàn)一定的誤差，誤判率在16%～65%[11]。宮頸癌在MRI上表現(xiàn)為類橢圓形或不規(guī)則形軟組織腫塊，TIWI呈等或稍低信號，而T2WI呈稍高信號，這與低信號的基質或高信號的脂肪對比顯著[12]。表4中數(shù)據(jù)顯示對于局限于宮頸部的ⅠB1和ⅠB2患者，MRI診斷準確性分別為86%、92%，與文獻[12]報道的MRI對于腫瘤局限于宮頸內部的準確性為90%等基本相符。其中ⅠB2期3例誤判為ⅡA1期患者，1例誤判為ⅠB1期，3例高估與宮頸癌侵犯陰道后穹窿、病灶小、宮頸水腫，宮頸炎癥導致成像干擾關系密切。Ⅱ期患者分期主要是腫瘤超越宮頸到達陰道，國外文獻[11-12]報道MRI對陰道轉移的診斷特異性為70%～90%，準確度為81%～91%，這與該研究中證實的基本一致，而在對ⅡA1期研究中發(fā)現(xiàn)其特異性略低于文獻報道，其中5例誤判為ⅠB1期，這與臨床上宮頸水腫、宮頸炎癥以及醫(yī)師技術水平有關。MRI對于宮旁浸潤的準確率為74%～94%[13]，對淋巴結轉移的診斷率報道各有不同。其中有研究者指出MRI結合彌散加權成像以及高分辨磁共振對直腸癌患者各分期的準確性及靈敏度均較高，但淋巴結轉移率特異性并不高[14]，這與目前的診斷技術水平以及MRI功能成像水平有關。雖然淋巴結轉移水平不參與新的宮頸癌分期，但是淋巴結的轉移將直接關系患者的治療和預后，因此術前準確的評估可以為患者提供有利的首次治療方案。

綜上所述，MRI在宮頸癌和子宮內膜癌的術前評估方面起到了舉足輕重的作用，但是對淋巴結轉移的預測尚需要繼續(xù)探索。本研究的不足之處：其一，由于本研究為回顧性研究，所納入的均為手術后的病例，而手術治療均在Ⅲ期以下，因此評估的病例中Ⅲ、Ⅳ期的較少，這對晚期的腫瘤患者評估有不足之處，而且回顧性研究中較多病例集中于腫瘤某一期，而其他分期的病例樣本容量少；其二，雖然本研究的影像科醫(yī)師均為有經(jīng)驗的醫(yī)師，但是均不是婦科腫瘤方面的專職醫(yī)師；其三，本醫(yī)院在診斷子宮內膜癌和宮頸癌時未完全采用擴散加權成像等功能磁共振成像，會導致一定誤差。

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Value of MRI in the assessment of staging of cervical cancer and endometrial cancer

Cheng Yun, Zhu Ying

(DeptofObstetricsandGynecology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022)

ObjectiveTo evaluate the application of MRI in the assessment of staging of cervical cancer and endometrial cancer and analyze the misdiagnostic factors.Methods77 endometrial cancer cases and 50 cervical cancer cases were studied retrospectively. All cases underwent MRI scan before operation, MRI staging was compared with surgicopathologic staging.ResultsThe accuracy rates of ⅠA and ⅠB stage were 87.0% and 92.2%,which were achieved by MRI in endometrial cancer.The accuracy rate of Ⅱ stage was 89.6%.The accuracy rates of ⅢA,ⅢB and ⅢC stage were 94.8%,97.4%,0,and Kappa value of MRI in identifying the consistency was 0.6(P<0.01). The accuracy rates of ⅠA,ⅠB1 and ⅠB2 stage were 98.0%,86.0%,92.0%, which were achieved by MRI in cervical cancer. The accuracy rates of ⅡA1,ⅡA2 stage were 84.0%,100.0%, and Kappa value of MRI in identifying the consistency was 0.7(P<0.01). MRI was often misinterpreted, main reasons were that endometrial cancer remained with uterine fibroids, adenomyosis, endometrial polyps, pelvic inflammation disease and cervical cancer was mixed with uterine fibroids, cervical polyp, pelvic inflammation disease.ConclusionMRI has a good evaluation in endometrial cancer and cervical cancer. When the lymph node metastasize, the prediction feature significantly decrease. Endometrial cancer which was mixed with uterine fibroids, adenomyosis, endometrial polyps, pelvic inflammation disease and cervical cancer which is mixed with uterine fibroids, cervical polyp, pelvic inflammation disease, are both often misinterpreted.

gynecologic malignancies tumor; pre-operation stage; MRI imaging; misjudgement factors

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院國家自然科學基金青年基金培育計劃(編號：2011KJ03)

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230022

程 允，女，住院醫(yī)師，碩士研究生； 朱 潁，女，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導師，責任作者，E-mail：1296937670@qq.com

時間：2016-10-12 13:23:00

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20161012.1323.020.html

R 363.23；R 814.46

A

1000-1492(2016)11-1642-05

10.19405/j.cnki.issn1000-1492.2016.11.020

2016-07-04接收